初級護(hù)師-外科護(hù)理學(xué) 第四十三章　常見骨關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

1、初級護(hù)師考試輔導(dǎo) 外科護(hù)理學(xué) 第四十三章常見骨關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎病因 備注 血源性 身體其他部位化膿感染病灶的細(xì)菌經(jīng)血行擴(kuò)散 創(chuàng)傷后 開放傷或骨骼手術(shù)后引起 外來性 周圍軟組織化膿性感染直接蔓延 一、急性血源性骨髓炎（一）概述、臨表、輔檢概述 致病菌 溶血性金黃色葡萄球菌（最多）乙型溶血性鏈球菌（次之） 部位 脛骨、股骨、肱骨等長骨的干骺端 好發(fā) 兒童（骨骼生長快） 病理 早期骨質(zhì)破壞、死骨形成，形成竇道 晚期新骨形成“骨性包殼”（骨性死腔）臨表 局部 患處持續(xù)性劇痛及深壓痛+膿腫穿破皮膚形成竇道+紅腫熱痛 全身 寒戰(zhàn)、高熱達(dá)39以上 輔檢 培養(yǎng) 寒戰(zhàn)、高熱時取血培養(yǎng)，局部膿

2、腫穿刺培養(yǎng) X線 早期無變化，晚期可選擇MRI檢查 （二）治療原則及護(hù)理治療 原則 早診斷、早治療是關(guān)鍵抗生素 早期、廣譜、聯(lián)合、大劑量，熱退后3周內(nèi)不要停藥 支持治療 可少量多次輸血 局部制動 減輕疼痛、防畸形、骨折等 手術(shù) 抗生素4872h無效予以鉆孔或開窗術(shù) 護(hù)理 引流護(hù)理 入瓶高于床面6070cm，引流瓶低于床面50cm 患肢制動 制動肢體可肌肉等長收縮，未制動部位進(jìn)行功能鍛煉 二、慢性骨髓炎概述 病因 多數(shù)因急性骨髓炎遷延 病理 死骨、骨性包殼、死腔、竇道等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理性骨折 臨表 靜止期 患肢增粗、畸形、竇道周圍皮膚色素沉著、瘢痕及竇道 急性期 紅腫疼痛+竇道破潰，流出臭味膿

3、液或小死骨片 輔檢 X線 密度增高的死骨，顯示膿腔和死骨情況 CT 更清楚的顯示X線情況 治療 手術(shù) 病灶清除術(shù)，滅死腔、去死骨、炎性肉芽 護(hù)理 術(shù)前 患肢抬高制動（消腫止痛+防畸形、骨折） 第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎概述 致病菌 金黃色葡萄球菌（85%） 途徑 血行播散、直接蔓延或關(guān)節(jié)開放性損傷 好發(fā) 小兒多見，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié) 臨表局部 紅腫熱痛+關(guān)節(jié)呈半屈位+浮髕試驗（+） 全身 乏力、食欲不振、寒戰(zhàn)高熱 輔檢 穿刺 關(guān)節(jié)腔穿刺抽膿細(xì)菌培養(yǎng)（+） X線X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，蟲蝕樣改變治療 非手術(shù) 早期抗生素+腔內(nèi)注射抗生素+關(guān)節(jié)腔灌洗（淺表病變）+牽引固定 手術(shù) 關(guān)節(jié)切開引流術(shù)（深部病變），關(guān)

4、節(jié)矯形術(shù)（關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者） 護(hù)理 穿刺 關(guān)節(jié)穿刺qd，抽出積液后注入抗生素 灌洗 注入含抗生素溶液23L，直到引流液清澈，細(xì)菌培養(yǎng)陰性（停滴后繼續(xù)引流幾日） 第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述 病因 絕大部分繼發(fā)于肺結(jié)核 發(fā)病 青少年多見，脊柱最多見（50%），膝、髖、肘關(guān)節(jié)次之 臨表 全身 低熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等 局部 疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙、寒性膿腫及竇道 輔檢 血沉 活動期加快 抽膿 寒性膿腫抗酸染色可查到結(jié)核菌 X線 早期不明顯，發(fā)病后2個月可顯示 CT、MRI 可早期發(fā)現(xiàn)微小病變及寒性膿腫 附表：治療原則全身治療 支持治療 - 抗結(jié)核 23種藥聯(lián)用2年 局部治療 非手術(shù) 制動+局

5、部注藥 手術(shù) 切開排膿+病灶清除+關(guān)節(jié)融合術(shù)等 二、常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核（一）脊柱結(jié)核（腰椎最多見）病理 中心型 10歲以下兒童多見，好發(fā)胸椎 邊緣型 多見于成人，好發(fā)于腰椎。椎間盤破壞是本型的特征 寒性膿腫 伴有干酪樣物的膿腫，缺乏紅熱 臨表 全身 低熱，盜汗、消瘦、食欲不振等 局部 腰椎結(jié)核 疼痛放射到下肢+拾物試驗陽性 頸椎結(jié)核 疼痛放射到枕后或上肢+常以雙手托腮 胸椎結(jié)核 背部疼痛，可放射到腹部 畸形 脊椎畸形 癱瘓 脊椎結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥 輔助檢查 MRI 可發(fā)現(xiàn)早期病變，脊髓受壓情況 治療 非手術(shù) 全身：抗結(jié)核藥 局部：臥硬板床制動、固定，如頸椎結(jié)核，枕頜帶或顱骨牽引 手術(shù) 膿腫切開+病灶

6、清除術(shù)+矯形手術(shù) （二）膝關(guān)節(jié)結(jié)核（發(fā)病第二，少年兒童多見）臨床表現(xiàn) 全身 結(jié)核中毒癥狀 局部 1.膝部腫脹，但下肢消瘦和肌肉萎縮，有“鶴膝”（關(guān)節(jié)大但下肢細(xì)） 2.寒性膿腫和竇道 3.病變靜止后現(xiàn)關(guān)節(jié)強直 輔檢 CT、MRI MRI檢查具有早期診斷價值 關(guān)節(jié)鏡 對早期滑膜結(jié)核有重要的診斷價值，且可取病理及下滑膜切除術(shù) 治療 全身 抗結(jié)核 局部 單純滑膜結(jié)核-抽液+注入結(jié)核藥 單純骨結(jié)核-病灶清除術(shù)后植骨 全關(guān)節(jié)結(jié)核-早期行病灶清除術(shù) （三）髖關(guān)節(jié)結(jié)核（兒童多見，單側(cè)居多，第三位）病理 早期 滑膜結(jié)核多見 后期 形成寒性膿腫，破入關(guān)節(jié)成為全關(guān)節(jié)結(jié)核 臨表 全身 結(jié)核中毒 局部 髖部疼痛+膝部放

7、射痛（患兒訴膝痛，易誤診）+晚期腹股溝或臀可見寒性膿腫 試驗 “4”字試驗陽性+Thomas征陽性 輔檢 X線 早期可見骨質(zhì)疏松，晚期見骨質(zhì)破壞 CT核磁 可早期發(fā)生微小病變 治療 全身 抗結(jié)核 單純滑膜 關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥 單純骨 病灶清除術(shù) 全關(guān)節(jié) 病灶清除術(shù) “4”字試驗，檢查方法是病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在對側(cè)髕骨上，檢查者用手下壓患側(cè)膝部，因疼痛膝部不能接觸床面為陽性，主要是檢查髖部的屈曲、外展、外旋運動。托馬斯征（Thomas征），又稱為髖屈曲畸形試驗，檢查方法是病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側(cè)髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽性，此試驗是檢查髖關(guān)節(jié)有無

8、屈曲畸形。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人以上兩試驗陽性。三、護(hù)理術(shù)前護(hù)理 飲食 高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食 藥物 抗結(jié)核藥物至少2周 術(shù)后 藥物 抗結(jié)核藥最少36個月 截癱 脊柱結(jié)核預(yù)防截癱最重要，搬動病人或翻身時，保持身體動作一致，頸椎專人保護(hù) 肺感 術(shù)前禁煙，鼓勵深呼吸、咳嗽等 其它 壓瘡?fù)埃P(guān)節(jié)僵硬（功能鍛煉） 【例題】下列關(guān)于急性血源性骨髓炎的描述，哪項是正確的A.最常見的致病菌是溶血性鏈球菌B.患者早期無寒戰(zhàn)高熱，后期才出現(xiàn)C.常見于成人D.發(fā)病后不易發(fā)生病理性骨折E.X線檢查2周后才有所發(fā)現(xiàn)正確答案E答案解析急性血源性骨髓炎多見于兒童，致病菌最多見的是溶血性金黃色葡萄球菌。起病急，出現(xiàn)寒

9、戰(zhàn)、高熱達(dá)39以上全身中毒癥狀，患兒可煩躁、驚厥，嚴(yán)重時發(fā)生休克或昏迷?；继幊掷m(xù)性劇痛及深壓痛，患肢活動受限，早期X線檢查無改變，最少2周后才有所表現(xiàn)?？赡馨l(fā)生病理性骨折。急性血源性骨髓炎的好發(fā)部位是A.骨端B.骨骺C.骨髓腔D.骨干E.干骺端正確答案E答案解析急性血源性骨髓炎的好發(fā)部位是長骨干骺端。A.拾物試驗陽性B.Thomas征陽性C.壓頭試驗陽性D.直腿抬高試驗陽性E.杜加試驗陽性1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人正確答案B答案解析托馬斯征（Thomas征），又稱為髖屈曲畸形試驗，檢查方法是病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側(cè)髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽性，此試驗是檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人以上試驗和“4”字試驗陽性。2.肩關(guān)節(jié)脫位