壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理制度與流程

1、標(biāo)題壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理制度與流程編號(hào)：THZD-HLB-111版本：3修訂日期：修訂部門：護(hù)理部生效日期：修訂人：審核人：批準(zhǔn)人：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理制度與流程一、壓瘡管理制度1、對(duì)新入院的患者要進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估，有可能發(fā)生壓瘡的患者，護(hù)士要及時(shí)運(yùn)用壓瘡評(píng)分量表，動(dòng)態(tài)地給予客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。2、難免壓瘡申報(bào)條件，以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、中樞神系統(tǒng)損傷、心力衰竭 III等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦等高危因素中的 1 項(xiàng)或幾項(xiàng)，Braden 評(píng)分12 分，BradenQ評(píng)分16分，可申報(bào)難免壓瘡。3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡

2、由值班護(hù)士及時(shí)在網(wǎng)上填寫壓瘡及難免壓瘡報(bào)告表，護(hù)理部收到壓瘡報(bào)表后，及時(shí)審核，并提出指導(dǎo)性意見。4、無論院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)落實(shí)壓瘡的防治措施；對(duì)于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高?；颊哂勺o(hù)理部組織會(huì)診，并按會(huì)診意見落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施。5、追蹤管理：對(duì)批準(zhǔn)的難免壓瘡病例，護(hù)理部對(duì)科室采取的護(hù)理措施進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。病情繼續(xù)惡化，即使落實(shí)了所有的預(yù)防及治療措施，發(fā)生難免壓瘡者，要及時(shí)向護(hù)理部反饋和報(bào)告，護(hù)理部到病區(qū)核實(shí)難免壓瘡的程度，并指導(dǎo)治療和處理。6、壓瘡轉(zhuǎn)歸或患者死亡，應(yīng)在壓瘡及難免壓瘡報(bào)告表中填寫轉(zhuǎn)歸情況。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）對(duì)壓瘡發(fā)生的高危人群必須進(jìn)行評(píng)估，發(fā)生壓瘡

3、的高危人群包括：1、急危重癥患者、生命體征不穩(wěn)定者、心肺腦復(fù)蘇后的患者2、強(qiáng)迫體位、活動(dòng)不便、感覺減低的患者（如截肢、偏癱等），或需嚴(yán)格限制翻身的患者3、昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者4、骨盆骨折或脊髓損傷的患者5、嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的患者6、嚴(yán)重脫水及嚴(yán)重水腫的患者7、大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等患者8、疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等9、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病患者：心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要臟器衰竭等10、大小便失禁患者11、呼吸機(jī)輔助通氣的患者12、手術(shù)時(shí)間超過 4h 的患者13、使用特殊藥物如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等患者14、高齡或7

4、5 歲的患者15、心臟外科手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高?；颊撸Ｒ?guī)給予預(yù)防護(hù)理措施16、其他特殊情況：如床旁血濾等（二）應(yīng)用壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分。1、成人用Braden 評(píng)分量表。2、14歲以下的兒童用BradenQ兒童壓瘡評(píng)估量表。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估頻次：1.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）Braden 評(píng)分量表：評(píng)分在 1518 分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在 1314 分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在 1012 分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在 9 分以下提示極度危險(xiǎn)。18 分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分18 分應(yīng)系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。（2）Bra

5、den Q評(píng)分量表，評(píng)分在22-25分為輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在17-21分為中度危險(xiǎn)；16-14分為高度危險(xiǎn);13分為極重度風(fēng)險(xiǎn)。2.評(píng)估頻次（1）Braden 評(píng)分量表評(píng)分 1318 分的患者，病情穩(wěn)定者每周一、四評(píng)估記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄；評(píng)分12 分的患者，每天至少評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。（2）BradenQ評(píng)分量表評(píng)分：1725分的患兒，病情穩(wěn)定者每周一、四評(píng)估記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄；評(píng)分16 分的患者，每天至少評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。（四）壓瘡的預(yù)防及治療措施：1、保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)清洗；2、保持床鋪和衣褲清潔，及時(shí)更換；3、做好翻身護(hù)理，Q24h 一次；4、給予減壓用具：翻身枕、氣墊床等；5、加強(qiáng)營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施；6、使用減壓貼進(jìn)行骨隆突部位的保護(hù)；7、使用潰瘍貼或透明貼等新型敷料處理創(chuàng)面，或按外科換藥處理；8、局部涂抹藥物，增強(qiáng)血液循環(huán)或促進(jìn)傷口愈合；9、嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評(píng)估，必要時(shí)做好記錄。附：壓瘡管理流程評(píng)估患者皮膚狀況院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生不可避免的壓瘡高?；颊哂脡函徳u(píng)分量表評(píng)估，評(píng)分按要求記到護(hù)理記錄單符合難免壓瘡申報(bào)條件者，申報(bào)難免壓瘡，并按要求評(píng)估和記錄科室采取