臨床路徑-小兒外科2

1、臨床路徑-小兒外科2梅克爾憩室臨床路徑（2010年版）一、梅克爾憩室臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為梅克爾憩室(ICD-10：Q43.001)。行憩室切除+小腸吻合術(shù)(ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302+45.9101)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。1.臨床表現(xiàn)：患兒以無(wú)痛性便血、腸梗阻或炎癥三者之一為主要表現(xiàn)。便血者大便呈鮮紅、暗紅或褐色，大量出血時(shí)可發(fā)生休克；腸梗阻與炎癥者

2、與其他原因引起的機(jī)械性腸梗阻及闌尾炎的臨床表現(xiàn)相似。2.體格檢查：便血者腹部無(wú)特殊體征，大量出血者呈貧血貌；腸梗阻與炎癥者與其他機(jī)械性腸梗阻及闌尾炎相似。3.梅克爾憩室24小時(shí)核素顯像檢查：99Tcm同位素掃描可見(jiàn)中腹部或偏下存在異常濃聚灶。4.術(shù)中探查：探查回腸末端而證實(shí)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。行憩室切除+小腸吻合術(shù)(ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302+45.9101)。（四）

3、標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q43.001梅克爾憩室疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、感染性疾病篩查；（2）胸片、心電圖；（3）梅克爾憩室24小時(shí)核素顯像。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲、鋇劑灌腸造影、消化內(nèi)鏡、CT、MRI等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并結(jié)合患兒病

4、情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國(guó)家基本藥物的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.預(yù)防性抗菌藥物素的給藥方法：可選擇二代頭孢類(lèi)（如頭孢呋辛）+甲硝唑靜脈輸入，切開(kāi)皮膚前30min開(kāi)始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數(shù)次，一般不超過(guò)2天。3.手術(shù)方式：（開(kāi)腹或腹腔鏡）憩室切除+小腸吻合術(shù)。4.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。5.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌治療藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，進(jìn)食可，無(wú)腹痛、腹脹，

5、排便正常。2.傷口愈合良好，無(wú)出血、感染等。3.無(wú)其他需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形，不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、梅克爾憩室臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為梅克爾憩室(ICD-10：Q43.001) 行開(kāi)腹/腹腔鏡憩室切除+小腸吻合術(shù)(ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302+45.9101)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天時(shí)間住院第12天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，完

6、成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房并確定手術(shù)指征，確定手術(shù)方案 改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑 向患者家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 無(wú)渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能，凝血功能，電解質(zhì) 感染性疾病篩查 心電圖、胸片 梅克爾憩室24小時(shí)核素顯像 開(kāi)塞露或灌腸通便長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 尿管接袋記量 抗菌藥物

7、心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后急查血常規(guī)、電解質(zhì) 按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹責(zé)任護(hù)士、床位醫(yī)生、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 保留胃管、尿管 術(shù)后密切觀察患者情況 術(shù)后心理、生活護(hù)理 疼痛護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量觀察患兒生命體征和腹部體征病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、尿管及性狀 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 完

8、成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 注意胃管、尿管及性狀 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一/二級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量 尿管接袋記量 抗菌藥物 心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 禁食、水 記24小時(shí)出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量 尿管接袋記量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)主要護(hù)理工作 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理 密切觀察患者病情變化

9、 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 疼痛護(hù)理 按醫(yī)囑拔除尿管病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第3天）住院第79天（術(shù)后第46天）住院第10天（術(shù)后第7天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化、引流量 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 術(shù)后7天拆線 通知患兒家屬出院 交待出院后注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪事宜，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量 停尿管接袋記量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì) 拔除胃管（酌情） 拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 少量飲水過(guò)渡至半流質(zhì) 停胃腸減壓、胃管記量 視情況停抗菌藥物出院醫(yī)囑： 出院帶