動態(tài)心電圖報告的編輯與規(guī)范化

1、動態(tài)心電圖應用常規(guī)與注意事項中國醫(yī)大一院心血管內科心電檢查室房昕暉 動態(tài)心電圖（AECG）是用以發(fā)現(xiàn)并記錄在通常短暫心電圖檢查時不易發(fā)現(xiàn)的及日?；顒訒r發(fā)生的心電圖改變，為臨床診斷和治療提供重要依據。隨著醫(yī)學和科技的不斷發(fā)展， AECG的軟件和記錄盒以及從原有的心電信息采集記錄、分析處理等技術都不斷在改進、更新，新技術層出不窮，AECG已成為心律失常和無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，對藥物療效的評價和起搏器功能的評定也是重要的檢測手段。 如何對AECG規(guī)范化的應用，真正達到對臨床能彌補常規(guī)心電圖不足的需求，讓臨床獲取一份完整準確的AECG報告，這就需要我們的專業(yè)技術人員具有較高的業(yè)務水平和認

2、真、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度去操作這項檢查技術。 AECG報告的質量主要受以下幾點因素的影響： 1.AECG的采集質量 -記錄裝置的產品性能及采集技術（頻率響應、采樣頻率等） -工作人員的操作技術 -記錄過程中患者的配合 2.AECG分析軟件的自動分析能力 3.AECG工作者的業(yè)務水平和責任心 1. 記錄裝置佩戴前的準備工作 操作人員應將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關資料填寫在資料袋封面上，根據臨床需要選用記錄裝置，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便拆除記錄裝置時進行核對。拆除記錄裝置時將拆下的記錄器和閃存卡以及患者記錄的日志裝入袋內。 操作流程及技術要求2.所需物品 記錄盒及閃存卡

3、導聯(lián)線（導電及屏蔽性能良好、耐腐蝕、纖細柔韌、牢固耐用、結構布局合理） 優(yōu)質堿性電池（持續(xù)記錄24小時以上） 專用細砂紙（800#以上） 酒精棉球（95） 膠布及繃帶 選擇質量合格的一次性心電電極（貼附力強、透氣性好、吸汗、導電性能良好） 生活日志皮膚處理不當造成的肌電干擾3.患者的皮膚處理（1）先用細砂紙或細砂棒輕擦所粘貼電極皮膚角化層，后用酒精棉球擦去皮膚表面的油脂，體毛多的要在局部剃毛，以最大限度地降低皮膚-電極阻抗（5k ） ，干燥后貼上電極，個別患者會有一定程度的刺痛感，適用于皮膚比較粗糙的患者；（2）直接用酒精棉球擦至皮膚發(fā)紅，干燥后貼上電極，適用于皮膚比較細嫩的患者；（3）若遇及

4、對酒精過敏的患者，就直接將電極貼在所選定的部位。4.粘貼電極要規(guī)范，要放置在骨骼表面上，盡量避開肌肉（尤其是胸肌、背闊肌、腹直肌等大的肌肉）及遠離經?；顒拥牟课唬ㄈ缂珀P節(jié)部）。正確連接電極與相應的導聯(lián)線，牢牢固定電極及導線（用膠布交叉固定電極及其遠端的導線），隨后安裝電池、佩戴好記錄儀。 不應做的檢查X線肌電圖CT磁共振5. 患者須知不應使用的電子設備微波爐電磁爐手機收音機5. 患者須知 乘坐交通工具遠離發(fā)動機不應駕駛車輛坐車遠離發(fā)動機5. 患者須知5. 患者須知在檢查期間不要做X線、CT、磁共振、超聲、腦電圖、肌電圖等影響動態(tài)心電圖監(jiān)測結果的各項檢查；應遠離強力電源和磁場，不宜接聽手機、不聽

5、收音機、不騎摩托車、坐汽車時遠離發(fā)動機、不用微波爐、電磁爐等，以免干擾心電信號，影響分析結果；檢查期間避免雨、水等液體進入記錄儀內，影響檢查；避免不安全因素，嚴防磕、碰，損害記錄儀；嚴禁自行打開記錄儀、隨意移動電極及導聯(lián)線。佩戴記錄儀期間若發(fā)現(xiàn)異常，須來院由醫(yī)護人員處理。 5. 患者須知佩帶動態(tài)心電圖記錄儀后，最好穿寬松棉織品內衣，生活起居應與平時一樣，可進行日常各項活動，如上班、散步、簡單家務等，不必刻意休息、不動。禁止洗浴、游泳，限制抓拍粘貼電極的胸部，受檢者可根據病情和檢查目的做相應活動，如：住院病人可慢走、快慢交替走、上下樓梯，但要避免做擴胸運動、舉重等劇烈的體育運動，以防止心電圖波形

6、失真，干擾過多或大量出汗引起電極片脫落等影響診斷分析。懷疑心絞痛者可有意選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為劇烈的運動，以便觀察運動量與心肌缺血、心律失常的關系，為分析診斷參考。但病情嚴重者應遵照醫(yī)囑，不要貿然加大運動量。鼓勵的運動禁止的運動5. 患者須知病人劇烈活動造成的干擾5. 患者須知由患者填寫生活日志：要求患者在佩帶記錄儀檢測過程中作好日志，按時間順序記錄檢查期間的生活情況、身體不適癥狀及用藥情況；患者不能填寫者，應由家屬或他人代寫。一份完整的生活日志可為醫(yī)生分析診斷提供可靠依據。時間活動內容臨床癥狀7:00 跑步10分鐘 出現(xiàn)胸悶8:00 情緒激動 出現(xiàn)胸痛 9:15 爬樓梯 心悸、氣急 23

7、:00 夢中驚醒 心悸、氣急 AECG的主要價值都體現(xiàn)在動態(tài)心電圖報告的編輯上。AECG報告的編輯能夠給予臨床提供一個連續(xù)24小時患者自然生活狀態(tài)下記錄3導或多導心電信號，借助計算機進行分析處理，發(fā)現(xiàn)各類心律失常事件及ST段異常改變，獲取重要的診斷評價依據。 AECG的編輯與報告應由具備心血管內科及豐富的臨床心電圖專業(yè)知識和工作經驗；熟悉所采用的動態(tài)心電圖儀，并能熟練掌握AECG的分析與操作；具備快速、準確判斷復雜性心律失常的能力；受過計算機課程專門培訓及AECG系統(tǒng)操作訓練的技術人員分析和書寫。一、閱讀生活日志 報告前需仔細閱讀患者的生活日志，了解患者生活狀況及自覺癥狀。二、AECG報告編輯

8、的內容 AECG儀器都可自動生成的報告，但這個報告常常是不準確的，必須經過人工編輯和修改以后生成的報告才能成為正式的AECG報告，在編輯過程中及時存入具有代表性的AECG條圖。（一）模板編輯 自動生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干擾偽差（X）模板。 1.正常模板（一）模板編輯 自動生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干擾偽差（X）模板。 2.室上性模板（一）模板編輯 自動生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干擾偽差（X）模板。 3.室性模板（一）模板編輯 自動生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏

9、（V）和干擾偽差（X）模板。 4.干擾偽差 （二）最高心率、最低心率與最長間歇的編輯 （三）心律失常事件的編輯 在自動生成編輯報告的基礎上，再通過人機對話對常見的心律失常行再次編輯、修改和確認。 （四）起搏心律的編輯起搏心腔；起搏功能；感知功能；起搏順序；起搏頻率；起搏總次數(shù)、起搏次數(shù)占心搏總數(shù)百分比。（五）心房撲動與心房顫動的分析 找出心房撲動與心房顫動開始和結束的時間、發(fā)生陣數(shù)進行編輯。（六）ST-T編輯 （七）特殊事件編輯 特殊事件指受檢者生活日記中記錄的特殊情況，如心絞痛發(fā)作、頭暈、心悸、暈厥，要結合生活日志中特殊事件的記錄，進行心電圖的分析。 在AECG的回放、編輯過程中發(fā)現(xiàn)的嚴重急

10、性事件（如嚴重室性心動過速、極度緩慢心律、嚴重ST段改變等）應立即報告臨床醫(yī)師。 三、常規(guī)AECG報告的內容 切記：切記：AECG報告一定要結合患者的日記及臨床資料綜合報告一定要結合患者的日記及臨床資料綜合評價，了解患者的病史、癥狀及此次檢查的目的評價，了解患者的病史、癥狀及此次檢查的目的（估計病情、判斷藥物療效、評定起搏器的起搏功（估計病情、判斷藥物療效、評定起搏器的起搏功能等）；了解以往重要的心臟檢查結果，如心電圖能等）；了解以往重要的心臟檢查結果，如心電圖,動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖,超聲心動圖等；了解患者的藥物及非藥超聲心動圖等；了解患者的藥物及非藥物物(包括心臟及非心臟包括心臟及非心臟)治

11、療情況；如植入心臟起搏治療情況；如植入心臟起搏器，應了解植入時間、類型及設定的有關參數(shù)。這器，應了解植入時間、類型及設定的有關參數(shù)。這些內容對分析動態(tài)心電圖有著重要參考價值。些內容對分析動態(tài)心電圖有著重要參考價值。 三、常規(guī)AECG報告的內容 （一）基本資料 應準確填寫病人姓名、性別、年齡。根據需要可填寫各種檢查號如動態(tài)心電圖號、門診號、住院號等。 （二）心電信息 1.記錄時間 包括記錄起始、終止及持續(xù)的時間。 2.心率 填寫全部心搏數(shù)，平均心率(bpm),最高心率和最低心率，說明其性質和發(fā)生的時間。 3.早搏 描述早搏的性質及分類，發(fā)生次數(shù)，在全部心搏數(shù)中所占的百分率（）。 4.心動過速 心

12、動過速性質，發(fā)生了多少陣以及發(fā)生與持續(xù)的時間。 5.長間歇 大于2s（或2.5s）的心室長間歇有多少次，最長一次是多少秒，發(fā)生于什么時間，有無癥狀，描述性質（停搏，房室阻滯、竇房阻滯）。 6. QRS波 針對QRS波給予結論（束支阻滯或預激）。3.心臟起搏器分析： 包括：起搏分析、感知分析、頻率應答起搏與患者的休息活動狀態(tài)的相關分析、PMT、室性心動過速室顫發(fā)作與ICD干預作用以及起搏器和ICD故障診斷等。 AECG檢測能在患者自然生活狀況下檢測能在患者自然生活狀況下,連續(xù)記錄連續(xù)記錄患者自身及起搏的心電信號，獲得起搏器工作狀況、患者自身及起搏的心電信號，獲得起搏器工作狀況、故障情況及引起心律

13、失常的詳實信息，對起搏器功能故障情況及引起心律失常的詳實信息，對起搏器功能評定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據。但是，在報告評定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據。但是，在報告中只能提示所見現(xiàn)象，不要提示起搏器故障的字樣。中只能提示所見現(xiàn)象，不要提示起搏器故障的字樣。以免引起不必要的糾紛?，F(xiàn)象的解釋應該由臨床醫(yī)師以免引起不必要的糾紛?，F(xiàn)象的解釋應該由臨床醫(yī)師作出診斷和處理。作出診斷和處理。 3.心臟起搏器分析： 盡管有起搏器的程控設備，AECG仍然是評價起搏器工作狀態(tài)的重要工具。原因是起搏器的工作狀態(tài)不僅取決于起搏器本身，患者本身心臟的狀態(tài)是影響起搏器工作的重要因素。 分析起搏心電圖的基本條件 利用AE

14、CG分析起搏器的工作狀態(tài)，必須具備二項基本要求：分析者對起搏心電圖的認識能力和AECG系統(tǒng)對起搏信號的識別和分析能力。3.心臟起搏器分析：分析者對起搏心電圖的認識能力 在心電圖上可以判斷起搏器的類型、起搏各項參數(shù)和起搏器特定的功能。關于起搏器的類型，目前常用的是三類：DDD，VVI和AAI起搏器，但是近年來心臟再同步治療(CRT)用于臨床，接受CRT起搏治療的患者逐漸增加，成為起搏心電圖認識中新的難題。分析者必須掌握各類起搏器的心電圖特點，才能勝任閱讀起搏心電圖的工作。 3.心臟起搏器分析：系統(tǒng)對起搏信號的識別和分析能力 AECG系統(tǒng)的硬件和軟件對起搏心電圖的分析起著決定性作用，許多技術指標影

15、響起搏心電圖的分析。 (1)采樣率 (2)高通濾波處理技術 (3) A/D轉換精度 (4) 分析功能 起搏器技術是一項快速發(fā)展的技術，盡管AECG的分析功能也是一項快速發(fā)展的技術，但是這一發(fā)展遠遠跟不上起搏器技術的發(fā)展?，F(xiàn)有的較好的分析軟件能識別心室起搏信號，心房起搏信號和房室程序起搏信號，并能識別心室起搏能否奪獲心室或心室融合現(xiàn)象，能測量起搏間期，起搏逸搏間期，甚至能測定DDD起搏中的AV間期。 3.心臟起搏器分析：分析起搏心電圖的基本步驟 (1)判斷起搏類型 在起搏心電圖的閱讀中，首先應將不同的起搏類型進行分類，因此分析前了解受檢者起搏器的基本信息非常重要。然后目前的醫(yī)療模式，心電分析者不

16、可能得到完整的起搏器資料，因此必須通過心電圖特點來判斷。在起搏心電圖上起搏奪獲心腔形成的波可以判斷起搏器的類型，起搏器對自身心動的感知也可判斷起搏器的類型。 3.心臟起搏器分析：分析起搏心電圖的基本步驟 (2)判斷起搏基本功能 判斷起搏器的二項基本功能：起搏功能和感知功能。觀察起搏信號后是否有被起搏心腔的波，是判斷起搏功能的主要方法，如心房起搏后應有P波，心室起搏后應有QRS波。觀察起搏器對心電信號作出的反應是判斷感知的主要方法，如在自主心律后起搏器間期的重排，自主心律停止后起搏器出現(xiàn)起搏信號等。 3.心臟起搏器分析：分析起搏心電圖的基本步驟 (3)判斷起搏器的特殊功能 現(xiàn)代起搏器有著非常復雜

17、的特殊功能，而且這些特殊功能的發(fā)展非常迅速，動態(tài)心電圖分析軟件的發(fā)展遠遠跟不上起搏器功能的發(fā)展。因此在分析起搏心電圖前，盡可能了解起搏器的某些特殊功能的設定，對于起搏器功能的判斷非常重要。不能輕易判斷起搏器功能障礙，但是也不能忽略異常發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)嚴重的起搏器功能障礙，應及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系。 起搏動態(tài)心電圖的分析是一項費時費力的工作，每一個分析者必須具備責任心，才能完成一份報告。 （三）動態(tài)心電圖報告中診斷的內容： 1.基本心臟節(jié)律：寫在前面。多是竇性心律，少數(shù)是房性心動過速、心房撲動、心房顫動、逸搏心律或起搏心律等。 2.心律失常報告順序是自上而下（竇性、房性、交界性、室性），由慢到快（如房性

18、逸搏、房性早搏、房性心動過速）。 3.傳導阻滯先報告阻滯部位，再進行分度。 4.QRS波異常的結論。 12導導AECG對心肌梗死的診斷要注意，因其導聯(lián)對心肌梗死的診斷要注意，因其導聯(lián)連接的方式與常規(guī)連接的方式與常規(guī)12導心電圖不同，故導心電圖不同，故AECG報告中報告中不建議對心梗進行定位診斷，可以提示哪些導聯(lián)出現(xiàn)不建議對心梗進行定位診斷，可以提示哪些導聯(lián)出現(xiàn)異常異常Q波，具體定位請結合波，具體定位請結合12導聯(lián)常規(guī)心電圖。導聯(lián)常規(guī)心電圖。 5.ST-T改變情況有冠心病史者，動態(tài)發(fā)生的顯著ST段下降，不論是否有無心絞痛發(fā)作，可作為心肌缺血預告。高血壓、心肌病、心臟瓣膜病或原因不明的ST段下降與

19、T波倒置，應寫ST-T改變。動態(tài)發(fā)生的ST段抬高伴有胸痛者，是急性冠狀動脈完全性或不完全性閉塞的表現(xiàn)。 在證明與體位有關的情況下，應在報告上加以在證明與體位有關的情況下，應在報告上加以說明，標記出說明，標記出ST-T變化與體位的相關。體位改變可變化與體位的相關。體位改變可造成假陽性改變，使動態(tài)心電圖不做心肌缺血診斷。造成假陽性改變，使動態(tài)心電圖不做心肌缺血診斷。 AECG心肌缺血的診斷標準 目前動態(tài)心電圖仍采用“三個一”（111規(guī)則）的標準，即J點后0.08s處ST段呈水平型或下垂型壓低1.0mm；持續(xù)時間1.0min；兩次發(fā)作間隔時間1.0min。 1999年ACC/AHA動態(tài)心電圖指南推薦每次短暫心肌缺血發(fā)作的間隔時間至少為5分鐘。這一標準的修改更符合心肌缺血發(fā)作時的臨床和病理生理過程。 由于引起ST段偏移的因素很多，發(fā)生的比例也比較高，因此在做出心肌缺血診斷和評價時，應注意排除其他因素的影響。 AECG識別心肌缺血時產生假陽性和假陰性的原因：體位改變對ST段