護(hù)理體格檢查資料

1、護(hù)理體格檢查首先，病人入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者作出最簡(jiǎn)單的評(píng)估：如神志（清或障礙）、步態(tài)（偏癱步態(tài)或慌張步態(tài)或間歇性跛行）、面容（急性或慢性）、表情（正?；蛲纯啵┑?。 然后安置病人入室后，應(yīng)立即給其作護(hù)理體格檢查。那么，所有的檢查都一樣，我們都應(yīng)該做好自身準(zhǔn)備:剪指甲、洗手、衣帽整潔、尤其是護(hù)士的手應(yīng)保持干燥、溫暖。好，首 _ 先我們來看一下 用物準(zhǔn)備：體溫表、聽診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、棉簽、托盤、記 錄用紙和筆、手表、尺、大頭針，以及推車一輛。好，現(xiàn)在我們開始吧。1 1、進(jìn)入病房，靠近床尾，核對(duì)床號(hào)、姓名，溝通解釋、（我是你的責(zé)任護(hù)士 *，現(xiàn)在我來給你做一次體檢，請(qǐng)放松身體，不用緊張

2、.）。保持態(tài)度和藹、語言通俗易懂。2 2、環(huán)境準(zhǔn)備，應(yīng)該在自然光線下，特別是女病人，應(yīng)請(qǐng)其他男性家屬回避。安置病人合適 體位（平臥位，雙手放身體兩側(cè)）。冬天注意保暖、門窗關(guān)閉、屏風(fēng)遮擋。詢問是否需要大 小便。3 3、我們?cè)诓∪藙側(cè)朐簳r(shí)已經(jīng)初步評(píng)估過病人的神志、表情等，接下來我們要評(píng)估病人的營(yíng) 養(yǎng)情況。我們知道營(yíng)養(yǎng)在臨床上分為良好、不良和中等。那么判斷營(yíng)養(yǎng)最簡(jiǎn)便也是最主要 的方法是查看 4 4 個(gè)方面：1 1 是毛發(fā)（潤(rùn)澤或枯燥），當(dāng)然，應(yīng)該排除病人的假發(fā)和染發(fā)；2 2 肌肉的發(fā)育情況；3 3 是皮膚彈性，我們可以捏起病人的手背皮膚放松后觀察皮膚的復(fù)原情 況；4 4 是判斷皮下脂肪豐滿程度：前臂

3、的曲側(cè)或上臂伸側(cè)下三分之一。當(dāng)然，測(cè)定一定時(shí) 期內(nèi)的體重變化也是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之一。4 4、接下來，我們給病人測(cè)定生命體征。一般給與測(cè)口溫三分鐘，如有口腔疾患或不能測(cè)口 溫患者，我們可以給以測(cè)腋溫，首先將體溫計(jì)甩至 3535 度以下，給病人擦干腋窩汗?jié)n，囑病 人夾緊腋窩測(cè)量 1010 分鐘。其次測(cè)定脈搏,正?？蓽y(cè)定 1515 至 3030 秒，異常一定要測(cè)足 1 1 分鐘。 等脈搏測(cè)定后不要離手， 繼續(xù)數(shù)呼吸次數(shù)和觀察呼吸節(jié)律和深度。 因?yàn)楹芏嗳藭?huì)因?yàn)槟憔o 盯著她看而顯得緊張，從而影響呼吸的測(cè)定。同樣，呼吸和脈搏一樣，正?？?515 秒，異常必須 1 1 分鐘。接下來我們測(cè)定血壓，袖帶大小應(yīng)選擇

4、正確（因?yàn)橛谐扇撕蛢和郑鋷秸p于上臂，應(yīng)在肘窩上 2 2-3 3 厘米，松緊以一指為宜。聽診器應(yīng)放置肱動(dòng)脈最明顯處。（可能很多在臨床中有一些誤解，很多人都喜歡把聽診器塞進(jìn)袖帶里面 ）。然后充氣至肱動(dòng) 脈搏動(dòng)消失再升高 2020- 30mmH,g30mmH,g 然后以每秒 2-4mmHg2-4mmHg 勺速度緩慢放氣。注意袖帶過寬、過 緊使血壓偏低。偏癱、外傷等肢體不宜測(cè)血壓。上述操作完畢，取出體溫計(jì)，將生命體征及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。5 5、一般我們檢查都會(huì)遵循從上至下的原則。護(hù)理體格檢查也不例外。接下來，我們要檢查眼睛, ,包括眼瞼、結(jié)膜、鞏膜和眼球有無異常。?？茟?yīng)檢查瞳孔。尤其是瞳孔，我

5、們應(yīng)在自 然光線下進(jìn)行，必要時(shí)借助手電。檢查瞳孔應(yīng)注意其大小、形狀、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)_光反射是否靈敏。我們知道正常的瞳孔大小應(yīng)為3 3-4mm4mm 圓形，光反射靈敏。如有縮小和擴(kuò)大都意味著病變的發(fā)生。如昏迷的病人我們還應(yīng)作壓眶反射，神志清的病人免作。6 6、 口腔檢查：首先應(yīng)查看患者口唇顏色（有無蒼白或紫紺），口腔粘膜色澤，口腔有無潰 瘍、出血點(diǎn)及真菌感染。查看咽喉及扁桃體，我們囑病人張口發(fā)“啊”聲，用壓舌板在舌 面中后部快速下壓。（檢查有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小情況），如有假牙，應(yīng)先 取下。7 7、檢查頸部:先檢查氣管是否居中，頸靜脈是否怒張，正常立位和坐位時(shí)頸靜脈（指頸外靜脈

6、）常不顯露，平臥時(shí)可見頸靜脈充盈，3030 度角半臥位時(shí)充盈水平限于鎖骨下緣至下頜角距離的下 2/32/3 內(nèi)。接下來我們要檢查的是甲狀腺，甲狀腺位于甲狀軟骨下方，呈蝶狀緊 貼在氣管的兩側(cè)，柔軟不易觸及。檢查時(shí)可囑病人作吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺隨吞咽動(dòng)作向 上移動(dòng)。也可在檢查時(shí)左手固定頸部，右手進(jìn)行觸診。主要是檢查甲狀腺的大小、質(zhì)地、 兩側(cè)是否對(duì)稱、有無節(jié)結(jié)、壓痛及震顫。觸診時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免引起病人的疼痛、咳嗽、 憋氣。8 8、接下來是肺部臉查：肺部檢查主要是視診和聽診。視診首先觀察病人的胸部外形（有無桶狀胸、扁平胸），呼吸的頻率、節(jié)律以及深淺度。聽診是肺部檢查中最主要也是最基本的 方法。臨床上

7、出現(xiàn)異常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音，常提示該聽診的部位存在病變。聽診 應(yīng)該由肺尖開始從上而下，左右對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，再到后背。（比如說肺尖應(yīng)該在鎖骨中線的第二肋間，側(cè)胸應(yīng)該聽診腋前線第 5-65-6 肋間，肺底聽診應(yīng)該在肩胛下角第 7-87-8 肋間。） 一般聽診最好取坐位，這種體位可使被檢查肺部活動(dòng)自如，防止床面對(duì)呼吸音的影響。9 9、心臟檢查：心臟檢查中視觸叩聽，我們主要講一下視診和聽診。視診主要查看患者的心尖搏動(dòng)，正常的心尖搏動(dòng)的中心點(diǎn)應(yīng)該在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.50.5 1cm1cm 處，搏動(dòng)范圍的直徑約為 2 2 2.5cm2.5cm。但是也有部分正常人是看不到心尖搏動(dòng)的。聽診

8、時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜， 聽診器直接與皮膚緊貼。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)有4 4 個(gè)，1 1 個(gè)是二尖瓣區(qū)，位于心尖部（即左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)），第 2 2 個(gè)是主動(dòng)脈瓣區(qū)，位于胸骨右緣第二肋間，還有一個(gè)是在胸骨左緣第 3434 肋間，我們稱為主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，第 3 3 個(gè)是肺動(dòng)脈瓣區(qū)，在胸骨左緣 第 2 2肋間，最后一個(gè)是三尖瓣區(qū)，在胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。聽診部位應(yīng)當(dāng)正確， 一般的順序從心尖部按逆時(shí)針方向開始，即二尖瓣區(qū)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈 瓣第二聽診區(qū)、以及三尖瓣區(qū)。聽診的內(nèi)容主要包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦 音等。時(shí)間正常為 1515- 3 30 0秒，如發(fā)現(xiàn)異常至

9、少在聽診 1 1 分鐘以上。1010、 腹部檢查：腹部檢查應(yīng)該取合適的體位（雙手平放身體兩側(cè)，雙腿屈曲），特別在普外科，腹部檢查的視觸叩聽非常重要。視診的內(nèi)容主要是觀察腹部外形、腹壁皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈有無曲張、臍部有無異常、有無蠕動(dòng)波等。聽診，主要是腸鳴音，在臍周聽 1 1 分鐘，我們知道，正常腸鳴音每分鐘應(yīng)為 4 4-5 5 次，亢進(jìn)的話每分鐘要達(dá)到 1010 次以上， 主要見于急性腸炎、胃腸道大出血。如果連續(xù) 3 3- 5 5 分鐘才聽到一次腸鳴音的話，就是減弱 了。始終聽不到，貝U U 為腸鳴音消失，常見于急性腹膜炎、腸麻痹。在腹部檢查中，腹部叩 診正常呈鼓音，但明顯的鼓音多見于胃

10、腸高度脹氣、胃腸穿孔等。我們還要學(xué)習(xí)特殊的腹 水叩診，檢查者自腹正中臍水平向患者左側(cè)叩診至濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，讓患者右側(cè)臥 位，再次叩診如呈鼓音，提示移動(dòng)性濁音存在，反之亦是如此。在腹部檢查中，觸診尤其 重要，檢查時(shí)，囑患者作緩慢較深的腹式呼吸，檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，隨 著患者的呼吸緊密配合，（也就是在吸氣時(shí)下壓觸診，呼氣時(shí)觸診的手隨之抬起），動(dòng)作輕 柔、由淺入深、先從正常區(qū)域開始，再逐漸向病變區(qū)域移動(dòng)。檢查時(shí)可與病人談話，減少 病人的緊張程度。觸診內(nèi)容包括：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、波動(dòng)感、腫塊及肝腎脾膽 囊等重要臟器。比如患者急腹癥入院，懷疑是闌尾炎時(shí)，我們可在麥?zhǔn)近c(diǎn)進(jìn)行觸診

11、，也就 是右髂前上棘至臍部連線的外 1/31/3 與內(nèi) 2/32/3 交界處。1111、最后是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查：我們測(cè)定的是患者的皮膚感覺、肌力、肌張力、巴彬斯基征 以及腦膜刺激征。皮膚感覺主要是觸覺和痛覺。痛覺我們常采用一枚大頭針，在患者的手 背、前臂、上臂，均勻輕刺兩三下，雙手對(duì)比，讓病人描述其感受。觸覺我們可用棉簽的 棉絮頭，用同樣的方法讓患者描述有無感覺，雙側(cè)是否對(duì)稱。肌力是指隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力減退稱為癱瘓，表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)障礙。我們知道肌力共分6 6 級(jí)，檢查時(shí)可讓患者作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肢體的伸曲及抬高，檢查者可給與適當(dāng)?shù)淖枇Γ詸z測(cè)患者的肌力 定級(jí)，一般我們從三級(jí)開始檢查。 肌張力是肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的緊張度。肌張力的增高和 減弱都是病態(tài)，檢查時(shí)可握住患者的手作搖晃動(dòng)作，注意其肢體的硬度，以檢查肌張力的 情況。巴彬斯基征是病理反射，主要是在錐體束損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)陽性。我們?cè)跈z查時(shí)手持患 者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處在轉(zhuǎn)向拇指處，正常為足趾屈曲，即陰性。陽性的話，拇指緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。腦膜刺激征包括頸 項(xiàng)強(qiáng)直、克式征和布式征。頸項(xiàng)強(qiáng)直評(píng)定時(shí)，以手托扶患者枕部作被動(dòng)曲頸動(dòng)作以測(cè)定頸 肌抵抗力。正常應(yīng)為柔軟。布式征檢查時(shí)下肢伸直，檢查者一手托住患者頭部，