單純收縮期高血壓優(yōu)化治療方案

1、單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓優(yōu)選治療方案優(yōu)選治療方案內(nèi) 容 收縮期高血壓的定義及流行病學(xué)收縮期高血壓的定義及流行病學(xué) 收縮期高血壓的形成機(jī)制收縮期高血壓的形成機(jī)制 收縮期高血壓的危害收縮期高血壓的危害 單純收縮期高血壓優(yōu)選治療方案單純收縮期高血壓優(yōu)選治療方案 典型病例討論典型病例討論 小結(jié)小結(jié)n2004年中國(guó)高血壓指南: nSBP140 mmHg ,nDBP 90 mmHgn特點(diǎn): n收縮壓增高、舒張壓下降、脈壓增大 45 mmHgn50% 的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ ISH ）老齡化社會(huì)2003年6月中華心血管病雜志Adapted from Galarza CR et al.

2、 Hypertension. 1997;30:809-816.年齡組 (歲) 血壓 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599SBPDBP1601401201008060與年齡有關(guān)血壓變化與年齡有關(guān)血壓變化 決定收縮壓的主要因素 心臟每搏輸出量 循環(huán)血容量 主動(dòng)脈順應(yīng)性 外周阻力血管順應(yīng)性下降-壓力反射波增強(qiáng)年齡相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)改變隨年齡增加,彈力纖維成分減少,膠原增加16202428323620304050607080Age (years old)Composition of human thoracic aorta (% wet weigh

3、t)彈力纖維膠原Faver and Moller-Hou 隨年齡增大,主動(dòng)脈順應(yīng)性和彈性降低,收縮壓力在主動(dòng)脈內(nèi)不能得到緩沖,使收縮壓升高。 舒張期大血管彈性回縮減低,使舒張壓降低,最終使脈壓增大。單純收縮期高血壓形成機(jī)制（一） 反射波機(jī)制 阻力血管硬化,壓力波傳導(dǎo)加速,反射波提早至收縮晚期到達(dá)。單純收縮期高血壓形成機(jī)制（二）收縮壓增強(qiáng)指數(shù) 舒張壓Arrival of reflection wave 反射波機(jī)制。血管變硬,壓力波傳導(dǎo)加速,反射波提早到達(dá)。老年收縮期高血壓形成機(jī)制二年齡與反射波的關(guān)系2481632120 125135148168124816120 125135148168卒中卒中

4、死亡率死亡率,n=1233 冠心病死亡率冠心病死亡率,n=11,149 卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N347,978男性男性122021/3/27SBP相關(guān)的危險(xiǎn)性: MRFITAdapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.SBP 和和 DBP 與冠心病死亡率的關(guān)系與冠心病死亡率的關(guān)系舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)CHD 死亡率100+9099808

5、97579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患者不同血壓水平男性和女性患者不同血壓水平(ISH 組和血壓組和血壓 140/95 mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血壓血壓140/95 mmHg824

6、333*2.4倍倍18*2.5倍倍疾病疾病 相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性腎功能衰竭腎功能衰竭 (ESRD) 2.8腦卒中腦卒中 2.7心力衰竭心力衰竭 1.5外周血管疾病外周血管疾病 1.8心肌梗塞心肌梗塞* =1.6冠心病冠心病 1.5ESRD = 終末期腎臟疾病; SBP 165 mm Hg.*男性.單純收縮壓升高使心血管和腎臟單純收縮壓升高使心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加疾病的危險(xiǎn)性增加脈壓與心血管危險(xiǎn)脈壓與心血管危險(xiǎn)1 . 左室后負(fù)荷增加左室后負(fù)荷增加,導(dǎo)致左室肥厚。心肌耗氧量增導(dǎo)致左室肥厚。心肌耗氧量增加。加。2. 改變冠狀動(dòng)脈的灌注及血流分布。改變冠狀動(dòng)脈的灌注及血流分布。3. 降低了應(yīng)激狀

7、態(tài)冠狀動(dòng)脈灌注儲(chǔ)備。降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動(dòng)脈灌注儲(chǔ)備。4. 加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害,易造成易造成腦中風(fēng)的發(fā)生。腦中風(fēng)的發(fā)生。 內(nèi) 容 收縮期高血壓的定義及流行病學(xué) 收縮期高血壓的形成機(jī)制 收縮期高血壓的危害 指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí) 單純收縮期高血壓的優(yōu)化治療策略Reduction in incidence vs placebo (%)*Systolic Hypertension in the Elderly Program.Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group,

8、JAMA, 1991.SHEP*: 收縮血壓的控制可降低心血管事件收縮血壓的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%Subjects are elderly persons with ISH.StrokeNonfatal MI andcoronary deathAll-cause mortalityAll CV eventsP=0.0003P0.05P0.05-36%-27%-13%-32%232021/3/27-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAll CV end points*Systolic Hypertension in Europe.Not stat

9、istically significant.Staessen et al, Lancet, 1997.Syst-Eur*:收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%Subjects are elderly persons with ISH.Reduction with active treatment (%)Syst-China*:收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件*Systolic Hypertension in China. Not statistically signifi

10、cant.Liu et al, J Hypertens, 1998.Reduction with active treatment (%)Subjects are elderly persons with ISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSudden deathHFAll CV end points-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年單純收縮期高血壓的治療益處老年單純收縮期高血壓的治療益處Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton, J Hypertens, 1999.收縮血壓降低收縮血

11、壓降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortalityReduction in risk (%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVD mortality All-cause mortalityP0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.001272021/3/2720102010年中國(guó)高血壓指南年中國(guó)高血壓指南-老年高血壓的用藥選擇老年高血壓的用藥選擇n各年齡段的老年高血壓患者均受益于各年齡段的老年高血壓患者均受益于:n利尿劑利尿劑n鈣拮抗劑鈣拮抗劑n -阻滯劑阻滯劑nACEI-I/

12、ARB等等n治療中優(yōu)先選擇治療中優(yōu)先選擇:n利尿劑利尿劑n鈣拮抗劑鈣拮抗劑老年人高血壓老年人高血壓*（超過(guò)（超過(guò)60歲患者）歲患者）051015ACEI 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP0.00520102010年中國(guó)高血壓指南年中國(guó)高血壓指南老年人高血壓降壓目標(biāo)值老年人高血壓降壓目標(biāo)值 收縮壓收縮壓150mmHg將收縮壓降至將收縮壓降至140mmHg以下較以下較困難困難, ,舒張壓降至舒張壓降至7 70mmHg以下可能不利。以下可能不利。 n應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量,數(shù)周內(nèi)平穩(wěn)降低血壓,提倡聯(lián)合用藥。n應(yīng)用新藥或增加劑量前后,均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓,警惕直立性低血壓發(fā)

13、生。n降低總外周阻力,增加心腦腎等重要臟器的血流量 n個(gè)體化原則n建議應(yīng)用一天一次的長(zhǎng)效降壓藥病例分析病例分析病史:男性、70 歲,因“發(fā)現(xiàn)血壓升高 3 年、間斷頭暈 2 周”來(lái)診治?，F(xiàn)病史:3 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,為 160/80mmHg,無(wú)特殊不適,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡托普利 12.5mg 一日兩次,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓,近 2 周來(lái)天氣轉(zhuǎn)涼, 間斷出現(xiàn)頭暈不適,無(wú)明顯惡心、嘔吐,無(wú)視物榷糊,在家自測(cè)血壓約為 160/70mmHg。既往史:否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)腎病史。個(gè)人史:內(nèi)蒙古人,高鹽高脂飲食,飲白酒約 2 兩 / 天,偶吸煙。 家族史:父母均有高血壓。362021/3/27病例分析病例分析體格

14、檢査:呼吸 16 次 / 分。血壓 170/70mmHg,心率 62 次 / 分,體重 72kg,BMI25,心界不大,心律齊, 各瓣膜聽(tīng)珍區(qū)無(wú)雜音,雙肺五啰音,肝脾肋下未觸及,腹部聽(tīng)珍無(wú)血管雜音。下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)査體無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)正常,ALT 43IU/L,AST36IU/L,血肌酐 78mol/L,尿素氮 9.8mol/L,尿酸449mol/L,血糖 5.6mmol/L,血鉀 3.8mmol/L, 血鈉 143.5mmol/L, 總組固醇 4.5mmol/L, LDL 3.25mmol/L,甘油三釀 2.2mmol/L,24 小時(shí)尿白蛋白 180mg。ECG:左心室高電

15、壓,胸片:心影不大,超聲心動(dòng)圖:左心房?jī)?nèi)徑 45mm,余各腔室內(nèi)徑正常。左心室間隔與后壁對(duì)稱性肥厚 (13mm),主動(dòng)脈瓣化伴輕度關(guān)閉不全,EF62%,二尖瓣流速 E 峰 A 峰。372021/3/27治療方案治療方案治療:健康教育, 低益低脂飲食。藥物治療:停用卡托普利,改為硝苯地平控釋片 30mg qd,培哚普利 4mg qd阿司匹林 100mg 毎日一次。隨訪:頭暈癥狀消失,一個(gè)月后血壓 130/70mmHg,心率 60 次 / 分。382021/3/27用藥分析（用藥分析（1 1）: :該患者為老年男性,血壓最高達(dá) 170/80mmHg。已出現(xiàn)心肌肥厚和微量白蛋白尿,為高血壓 2 級(jí)高

16、危組,為單鈍收縮期高血壓;患者為中國(guó)北方人,結(jié)合既往高鹽高脂飲食生活史,現(xiàn)心率不快,單用 ACEI 效果不佳,提示為低腎素型 / 鹽敏感性高血壓。治療首選利尿劑或是長(zhǎng)效 CCB;考慮到其飲食習(xí)慣、基線血鉀水平較低、尿酸水平升高,給予長(zhǎng)效 CCB 治療。392021/3/27用藥分析用藥分析(2):(2):該患者尿白蛋白定量 180mg/24h,且既往單藥治療不達(dá)標(biāo),故聯(lián)合 ACEI治療。充分的容最依賴性降壓治療常會(huì)出現(xiàn)代償性的交感腎上腺系統(tǒng)和 RAAS 激活,此時(shí)原本對(duì)鹽敏感性高血壓效果不好的受體阻滯劑,RAAS 阻斷劑可發(fā)揮較好作用。402021/3/27首選用藥首選用藥目前將利尿劑作為老年單純性收縮期高血壓的首選藥,尤適用于合并心力衰褐、水腫,需要適當(dāng)排水利尿者