國家衛(wèi)健委十八項醫(yī)療核心制度要點

1、v1.0 可編輯可修改1醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā) 揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。 根據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共 18 項。本要點是各級各類醫(yī) 療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他 醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照 醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3. 首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記

2、錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4. 非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人, 并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制 定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個v1.0 可編輯可修改2不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房 2

3、次，非工 作日每天至少查房 1 次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級 別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24 小時內(nèi)查房。5. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范， 尊重患者、 注意儀表、 保護 隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1. 按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會 診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會診分為急會診和

4、普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當 在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后 24 小時內(nèi)完成。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流 程。4. 原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單 中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。5. 前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義v1.0 可編輯可修改3指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護 理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工 作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2. 原則上，護理級別

5、分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理 4 個級別。3. 醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級 別。4. 患者護理級別應(yīng)當明確標識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程 連續(xù)性的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部 門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2. 醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班 外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓并經(jīng)考核 合格。3. 醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資

6、質(zhì)和人數(shù)。 值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4. 當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員， 非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。5. 各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。6. 四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。v1.0 可編輯可修改47.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確 認。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病 例進行討論的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例

7、的范圍， 包括但不限于出現(xiàn) 以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有明確療效的周 期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命 或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2. 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊 記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。4. 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急

8、危重患者進行搶救并對搶救流程進行 規(guī)范的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功 能嚴v1.0 可編輯可修改5重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制， 確保各單元搶 救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng) 當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3. 臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4. 搶救完

9、成后 6 小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到 分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師 必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進 行討論的制度。（二）基本要求1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外， 所有住院患者手術(shù)必須實 施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2. 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理 部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加

10、。患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。3. 術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4. 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義v1.0 可編輯可修改6指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水 平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求1. 死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡 1 周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢 報告出具后 1 周內(nèi)必須再次討論。2. 死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請 醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3.

11、 死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進 意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、 設(shè)施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備 設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2. 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方 式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對 用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.

12、醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準 執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度v1.0 可編輯可修改7（一）定義指在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、 手術(shù) 部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。2. 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源 消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求1. 按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照

13、國 家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或 診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。v1.0 可編輯可修改8（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定 期更新。3. 醫(yī)

14、療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程， 所有新技術(shù)和新項目 必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后， 方可開展臨 床應(yīng)用。4. 新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技 術(shù)風險，并制定相應(yīng)預案。5. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍， 并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7. 醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、 記錄等管理

15、機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可 追溯。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值 清單并定期調(diào)整。3. 出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人 核v1.0 可編輯可修改9對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、 檢驗的項目，應(yīng)當及時復檢并核對。4. 外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的， 醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機 構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患 方

16、能夠及時接收危急值。5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復讀、確認 危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患 雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使 用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2. 醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客

17、觀、 真實、準確、及時、完整、規(guī)范, 并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3. 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追 溯。5. 鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義v1.0 可編輯可修改10指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥 物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立

18、本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目 錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審 核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分 析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證 判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和