心電圖診斷AMI的新關(guān)注

1、l既往WHO定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：l包括缺血癥狀、l心電圖(ECG)異常改變l血清心肌酶學(xué)變化。l具備上述3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷心肌梗死。l所謂3:2診斷法l三足鼎立三足鼎立l心肌壞死生化標(biāo)志（心肌壞死生化標(biāo)志（cTnT或或cTnI）或或（CK-MB）的典型升高的典型升高l伴下列情況之一者：伴下列情況之一者：l心肌缺血心肌缺血癥狀癥狀l心電圖心電圖新新出現(xiàn)出現(xiàn)病理性病理性Q波波l心電圖示心電圖示新的新的心肌缺血（心肌缺血（ST段抬高或壓低段抬高或壓低）l新標(biāo)準(zhǔn)ECG只是作為心肌缺血證據(jù)之一，心電圖只能擬診急性心肌梗死，心電圖只能擬診急性心肌梗死，而與原WHO的標(biāo)準(zhǔn)明顯不同。l僅憑僅憑ECG改變

2、不能確診急性心肌梗死的改變不能確診急性心肌梗死的發(fā)生。發(fā)生。 l一枝獨(dú)秀一枝獨(dú)秀l1、時(shí)間窗問題l肌鈣蛋白在心肌損傷后3-12小時(shí)升高，大大晚于心電圖ST改變時(shí)間。l2、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)問題l低濃度范圍時(shí)檢測結(jié)果不可靠l3、慢性腎功能不全干擾l慢性腎功能不全時(shí)對肌鈣蛋白降解產(chǎn)物清除減少。l指南中明確提出心電圖是決定治療策略的關(guān)指南中明確提出心電圖是決定治療策略的關(guān)鍵，是唯一可以立刻決定治療形式的診斷技鍵，是唯一可以立刻決定治療形式的診斷技術(shù)；術(shù)；l是在數(shù)秒內(nèi)追蹤缺血進(jìn)程是在數(shù)秒內(nèi)追蹤缺血進(jìn)程“實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)”變化唯一變化唯一可用的工具；可用的工具；lECG包含有關(guān)罪犯動(dòng)脈和阻塞位置信息；包含有關(guān)罪犯動(dòng)脈和

3、阻塞位置信息；lECG同樣提供有關(guān)缺血程度和再灌注的信息。同樣提供有關(guān)缺血程度和再灌注的信息。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了同時(shí)強(qiáng)調(diào)了AMI新的治療方法更突出新的治療方法更突出ECG解解釋技能的重要性。釋技能的重要性。l由于冠狀動(dòng)脈造影和肌鈣蛋白的普及，l使得急性心肌梗死診斷更精確，可以檢測到更小的心肌壞死病灶。也極大地提高了臨床心電圖診斷急性心肌梗死的水平。推動(dòng)了心電圖診斷技術(shù)的發(fā)展。l在心梗極早期（癥狀發(fā)作后在心梗極早期（癥狀發(fā)作后6小內(nèi)）診斷小內(nèi)）診斷l(xiāng)對梗死相關(guān)冠脈的確定對梗死相關(guān)冠脈的確定l再梗死的診斷和鑒別再梗死的診斷和鑒別l再灌注的診斷標(biāo)準(zhǔn)再灌注的診斷標(biāo)準(zhǔn)l左束枝阻滯時(shí)心梗的診斷等左束枝阻滯時(shí)心梗的

4、診斷等l這些都是在傳統(tǒng)的心電圖學(xué)外，需解決的新課這些都是在傳統(tǒng)的心電圖學(xué)外，需解決的新課題新內(nèi)容題新內(nèi)容1, 心肌缺血：心肌缺血：l相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高，段抬高，在在V1 V2或或V30.2mv，在其它導(dǎo)聯(lián)在其它導(dǎo)聯(lián)0.1mvl無無ST段抬高但有新的段抬高但有新的ST段壓低和段壓低和/或或T波波對稱性倒置對稱性倒置0.1mv2, 心肌壞死：心肌壞死：lV1-V3導(dǎo)聯(lián)任何導(dǎo)聯(lián)任何Q波時(shí)限波時(shí)限30ms;lI、II、III、avL、avF 或或V4至至V6相鄰兩個(gè)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)異常導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)異常Q波深度至少波深度至少1mml左（或右）束枝傳導(dǎo)阻滯中出現(xiàn)新的

5、左（或右）束枝傳導(dǎo)阻滯中出現(xiàn)新的Q波波3, 心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷l(xiāng)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)右室心梗缺乏適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)，單純右室心梗少見，右冠近段閉塞至下壁心肌梗死者易合并右室心梗。以下線索提示可能存在右室心梗。1）aVR、V1ST抬高T波直立；2）下壁心梗時(shí)，下壁心梗時(shí)，ST抬高抬高；3）下壁心梗時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高、不下移或下移很少；4）STV2下移/STaVF上抬 qV4或 qV4 qV5或 qV5 qV6; lSchamroth : Q為病理性 Q波 ,QavF寬度 20ms, 導(dǎo)聯(lián)能看到 q波高度疑有下壁心梗l心梗時(shí)病理性心梗時(shí)病理性Q波的形成，需要具備波的形成

6、，需要具備以下三個(gè)條件以下三個(gè)條件l梗死的直徑：梗死的直徑： 梗死直徑在梗死直徑在3cm以上。若以上。若2-3cm之之間間，累及左室的，累及左室的10左右。這類小梗死一般不形成病左右。這類小梗死一般不形成病理性理性Q波波l梗死的厚度：梗死的厚度：梗死厚度需梗死厚度需50，。若，。若50，一般不產(chǎn)生一般不產(chǎn)生Q波僅引起波僅引起QRS波型的改變，如頓挫、切波型的改變，如頓挫、切跡、跡、R波丟失等波丟失等l梗死的部位：梗死的部位：梗死區(qū)還必須是在梗死區(qū)還必須是在QRS起始起始40ms部部位才會引起典型的位才會引起典型的Q波，波， 約約10的梗死發(fā)生在基底的梗死發(fā)生在基底部該部位的去極化是在部該部位的

7、去極化是在QRS波最后波最后40ms處故僅引處故僅引起起QRS終末終末40ms部分的改變部分的改變當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理處。但不能形成典型的病理Q波，波，僅引起小僅引起小Q波波l小小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理波不夠病理性性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波波l即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6l或或V1V3均出現(xiàn)均出現(xiàn)q波波l2、R波丟失及或波丟失及或S波加大波加大 R波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波波振幅降

8、低。振幅降低。R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠：可靠：l1、V1V4。導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變波遞增順序改變l2、兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)、兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差波振幅相差50l3 、動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)、動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失波進(jìn)行性丟失l3、QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小或小Q波波 位于位于QRS波前波前40ms的梗死，如面積不夠的梗死，如面積不夠大，則可形成大，則可形成QRS波向上部分的切跡、波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小頓挫、模糊或小Q波亦不形成典

9、型的波亦不形成典型的病理性病理性Q波波l進(jìn)展性進(jìn)展性Q波波l是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有Q波導(dǎo)聯(lián)上波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深或無波進(jìn)行性增寬和加深或無Q波波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激阻滯或預(yù)激lQRS波群起始部的切跡、頓挫波群起始部的切跡、頓挫lSelvester等提出在等提出在QRS波群起始波群起始40ms內(nèi)內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)波，和小面積心梗有關(guān)l左前降支閉塞導(dǎo)致左室前間壁與前壁壞死。l心電圖表現(xiàn)V1V3（前間壁）或/和 V4V5

10、（前壁）出現(xiàn)特征改變。l若累及前降支近段，、aVL、V 6同時(shí)出現(xiàn)特征改變，伴ST l V1 V2V3 ST 及及 aVL ST 伴伴aVF 1 mm 左前降支左前降支近端閉塞近端閉塞心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖改變l當(dāng)病人表現(xiàn)為急性前壁心肌梗死時(shí)，多數(shù)是由左前降支病變引起，少數(shù)由左主干病變引起。在前壁或廣泛前壁心肌梗死的基礎(chǔ)上，下列幾項(xiàng)提示病變部位在左主干：l 直接證據(jù)la) 合并正后壁心肌梗死（ST段V7-9抬高）；lb) 合并心房梗死（PTa段的改變）；lc) 合并下壁導(dǎo)線ST段抬高時(shí)，STIISTIII，或STIII-STII0.05mV，且STaVRSTV1；lb) 右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯

11、 0.05mV。lSTaVR 抬高/STV1 抬高1用于判斷有助于判斷左主干閉塞。由于左主干閉塞在臨床上引起的急性廣泛前壁心肌梗死病例并不多，在有限的病例報(bào)道中，左主干閉塞引起的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的發(fā)生率明顯高于左前降支閉塞，分別為62.5%90.0 %和8.33%42.9%，特異性為80%，兩組之間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ST II 及及ST I, avl 1 mm V1 - ST右冠近端阻塞右冠近端阻塞+右室梗塞右室梗塞l左廻旋支閉塞時(shí), ST向量指向左 (II)，lST II ST III ，ST I, aVL 1 mm左回旋支閉塞,引起側(cè)壁心肌損傷, aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，lV1

12、,V2 ST提示左廻旋支閉塞伴左后壁梗塞。l左束支阻滯時(shí)心梗的表現(xiàn)是lST段隨QRS矢量的同向變化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mml極不一致的ST偏移：l亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞lST段異向性：段異向性：l 指 與 Q R S 主 波 方 向 相 反 的 上 抬 5mm。此心電圖導(dǎo)聯(lián)同向性上抬 1 mm,V2、 V3導(dǎo)聯(lián) ST段下移1 mm, 導(dǎo)聯(lián)和 avF導(dǎo)聯(lián) ST段異向性上抬5 mm。發(fā)生可扭曲的心電圖表現(xiàn)，增加診斷難l J J 波是指位于波是指位于QRSQRS波與波與STST段最早部位之間的一段最早部位之間的一個(gè)十分緩慢的波，個(gè)十分緩慢的波，Os

13、bornOsborn波是其另一名稱，近波是其另一名稱，近年來越來越多的學(xué)者將此波稱為年來越來越多的學(xué)者將此波稱為OsbornOsborn波，其波，其基礎(chǔ)是細(xì)胞內(nèi)基礎(chǔ)是細(xì)胞內(nèi)CaCa+積聚過多。積聚過多。J波綜合征是指具有 J 波心電圖特征的臨床綜合征， 近年的研究表明 J波綜合征應(yīng)包括 B r u g a d a綜合征、 特發(fā)性心室顫動(dòng)和早期復(fù)極綜合征以及新近報(bào)道的急性冠狀動(dòng)脈( 簡稱冠脈) 綜合征急性缺血期. A胸痛胸痛 2h,J點(diǎn)抬高，點(diǎn)抬高， J波波 形成，形成， 與抬高的與抬高的 s T段融段融為為 一體，一體， 抬商達(dá)抬商達(dá) 1 5 m V， 呈弓背向下型，呈弓背向下型， T波高尖波

14、高尖 。B.半小時(shí)心半小時(shí)心 電電圖，圖， 并伴發(fā)短陣并伴發(fā)短陣 室性心室性心動(dòng)過速和動(dòng)過速和T波交替。波交替。C人人院后院后 1 h靜脈注射尿激靜脈注射尿激 酶酶和可達(dá)龍后心電圖，和可達(dá)龍后心電圖， 抬抬高的高的 J 波與波與s T段稍有下段稍有下降，降， D人院后人院后3h急診冠脈急診冠脈介入術(shù)后心電圖，介入術(shù)后心電圖， 抬高抬高的的J 點(diǎn)和點(diǎn)和s T段進(jìn)一段進(jìn)一 一步一步 下降，下降， 呈弓背向下型，呈弓背向下型， T波高尖消失波高尖消失 lJ J波產(chǎn)生被認(rèn)為是心室提前發(fā)生的復(fù)極波。波產(chǎn)生被認(rèn)為是心室提前發(fā)生的復(fù)極波。l因?yàn)樵谀承┮蛩氐淖饔孟?，心室肌除極、因?yàn)樵谀承┮蛩氐淖饔孟拢氖壹〕龢O、復(fù)極過程速度減慢，但兩者減慢的程度復(fù)極過程速度減慢，但兩者減慢的程度不一致，除極減慢程度重，復(fù)極減慢程不一致，除極減慢程度重，復(fù)極減慢程度輕，結(jié)果使更多的心肌在全部心肌除度輕，結(jié)果使更多的心肌在全部心肌除極尚未完成時(shí)就已復(fù)極，較多部位的心極尚未完成時(shí)就已復(fù)極，較多部位的心肌提前復(fù)極，使除、復(fù)極的重疊區(qū)