動脈血氣誤差分析

1、1 動脈血氣誤差動脈血氣誤差分析分析2NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April

2、 1993.美國國家臨床檢驗委員會美國國家臨床檢驗委員會“血氣分析中，一個不準確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！血氣分析中，一個不準確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！” 影響血氣結(jié)果的因素影響血氣結(jié)果的因素3 實驗室實驗室世界上少數(shù)幾個獲得公認的提供初級緩沖液標準的實驗室之一世界上少數(shù)幾個獲得公認的提供初級緩沖液標準的實驗室之一PHPH值波動：值波動：0.0016定標過程是決定和檢查儀器測量的精度定標過程是決定和檢查儀器測量的精度自動定標自動定標在同類產(chǎn)品中每日定標時間最短在同類產(chǎn)品中每日定標時間最短定標時可以被打斷，且可重新開始定標時可以被打斷，且可重新開始質(zhì)控過程是確保儀器的作用是好的質(zhì)控

3、過程是確保儀器的作用是好的根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行RadiometerRadiometer建議進行建議進行4 4水平質(zhì)控水平質(zhì)控精準的分析儀精準的分析儀4影響血氣分析結(jié)果的其他因素影響血氣分析結(jié)果的其他因素u 體溫體溫u 藥物藥物u 吸氧吸氧u 分析前誤差分析前誤差5v患者體溫會影響患者體溫會影響pHpH、PaCO2PaCO2 、PaO2PaO2 的測定值。的測定值。v患者體溫高于患者體溫高于3737，每增加，每增加11，PaO2PaO2 將增加將增加7.2%7.2%，PaCO2PaCO2 增加增加4.4%4.4%，pHpH降低降低0.015;0.015;v體溫低于

4、體溫低于3737時，對時，對pHpH和和PaCO2PaCO2 影響不明顯，而對影響不明顯，而對PaO2PaO2影響較顯影響較顯著，體溫每降低著，體溫每降低11，PaO2PaO2 將降低將降低7.2%7.2% 必須在化驗單上注明患者的實際體溫必須在化驗單上注明患者的實際體溫，實驗室測定時即可應(yīng)用，實驗室測定時即可應(yīng)用儀器中的儀器中的“溫度校正溫度校正”按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定結(jié)果的準確性結(jié)果的準確性患者體溫的影響患者體溫的影響6含脂肪乳劑的血標本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器測含脂肪乳劑的血標本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器測定的準

5、確性和損壞儀器定的準確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h12h后，血漿中后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢已不存在乳糜后才能送檢而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間* *臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實的酸堿紊亂，期內(nèi)會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前以致造成誤診，因此采

6、血應(yīng)在病人用藥前30min30min進行進行* 楊小麗楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59. 藥物的影響藥物的影響7 吸氧及吸氧濃度對吸氧及吸氧濃度對PaOPaO2 2 有直接的影響有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min30min* * 或者采血時要記錄給氧濃度。當改變吸氧濃度時，要經(jīng)過或者采血時要記錄給氧濃度。當改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15min15min以上的穩(wěn)定時間再采血以上的穩(wěn)定時間再采血* * * 同樣，機械通氣病人取血前同樣，機械通氣病人取血前30

7、min30min呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變* * * * 楊小麗楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59. * 李翠萍李翠萍.血氣分析標本采集及誤差控制血氣分析標本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，29（增刊）（增刊）:110-111.吸氧的影響吸氧的影響8分析前階段是分析前階段是 PFC的薄弱環(huán)節(jié)的薄弱環(huán)節(jié)在整個分析過程中，分在整個分析過程中，分析前階段是一個主要的析前階段是一個主要的產(chǎn)生誤差的階段，同時產(chǎn)生誤差的階段，同時也是最容易被忽視的階也是最容易被忽視的階段段由于

8、氣體的不穩(wěn)定性和由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝的影響，血氣新陳代謝的影響，血氣參數(shù)特別容易受分析前參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響階段誤差的影響9正確處理樣本的重要性正確處理樣本的重要性NCCLS: 美國臨床實驗室標準委員會美國臨床實驗室標準委員會 NCCLS“Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quali

9、ty patient care.” 血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析準確血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析準確性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard10分析前階段的四步驟分析前階段的四步驟采樣前準備采樣前準備采樣采樣儲存儲存樣本上機前準備樣本上機前準備11潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差采樣前準備采樣前準備采樣采樣儲存儲存樣本上機前準備樣

10、本上機前準備 抗凝劑種類或劑量錯誤抗凝劑種類或劑量錯誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合 患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定 采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡 穿刺時動靜脈血混合穿刺時動靜脈血混合 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 儲存不當儲存不當 血細胞溶血血細胞溶血 分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出12稀釋稀釋如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響13稀釋稀釋液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細胞液體肝素加入血樣，只和血漿混合，

11、稀釋血漿，而不是血細胞例如：例如：0.05ml 的液體肝素加到的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個血樣從的血樣中，整個血樣從1.0ml 稀稀釋到釋到1.05ml, 即即5%0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀釋稀釋 5 %14稀釋稀釋- pCO2例如，例如， pCO2，同時出現(xiàn)在血漿和血細胞中，將和整個樣本稀釋至，同時出現(xiàn)在血漿和血細胞中，將和整個樣本稀釋至同樣程度同樣程度0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀釋稀釋 5 %15稀釋稀釋 - 血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì) 血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從

12、0.55ml稀釋至稀釋至0.60ml 稀釋度達稀釋度達到到10 %. 離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)0.05 mL0.55 mL0.45 mL 0.55 mL0.60 mL稀釋稀釋 10 % 16電解質(zhì)電解質(zhì) 10 %稀釋稀釋如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細胞壓積值pCO2 5 %17稀釋作用因參數(shù)而異稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2, 葡萄糖 和 ctHb隨整個樣本稀釋程度線性降低pH 和pO2 基本不受稀釋的影響pH: CO2和 碳酸氫根的比值相對不受稀釋影響（同時隨整個樣本線性

13、降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血漿分數(shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of

14、error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.18稀釋誤差稀釋誤差 難以校正難以校正 理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實際上實際上樣本的稀釋百分比無法固定樣本的稀釋百分比無法固定 l 操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同l 操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測結(jié)果的比可在這種情況下，同一患者的前后檢測

15、結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床能誤導(dǎo)臨床19結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類的陽離子，例如Ca2+, K+ 和 Na+離子選擇性電極無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì)這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯誤結(jié)果以cCa2+ 較大3，（鈣離子是2價陽離子，更易與肝素結(jié)合）3)Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes i

16、n whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.20舉例舉例- 結(jié)合鈣結(jié)合鈣樣本正確的cCa2+ 應(yīng)為1.15mmol/L如使用50 I.U. 的未經(jīng)離子平衡的干肝素時，測得的濃度是1.08 mmol/L 4 4)Siggard-Andersen O, Thode J, Wandrup J. The concentration of free calcium ions in the blood plasma “ionized calcium” (AS79). Copenhagen: Radiometer A/S, Denmark, 1980.1.15

17、1.0821舉例舉例- 結(jié)合鈣結(jié)合鈣初看起來，降低0.07 mmol/L并不是很明顯但是事實上， 0.07 mmol/L相當于 cCa2+ 參考范圍(1.15 - 1.29 mmol/L)的50%1.151.080.0722要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)- 至少休息5分鐘- 通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定23采樣前未完全排除管中的液體采樣前未完全排除管中的液體動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當于導(dǎo)管死腔體積3-6倍24采樣前未完全排除管

18、中的液體實例采樣前未完全排除管中的液體實例樣本A和B連續(xù)采自同一病人在采樣本B前僅放掉1mL 鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的采樣本A前放掉的為推薦量Sample ActHb6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/LcK+3.8 mmol/LcNa+130 mmol/LcCa2+1.00 mmol/LcCl-101 mmol/LpH7.271pCO250.5 mmHgpO2116.7 mmHgSample BctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/LcK+2.5 mmol/LcNa+137 mmol/LcCa2+0.61 mmol/LcCl-113 mmol/LpH7.275

19、pCO235.9 mmHgpO2129.3 mmHg25潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差采樣前準備采樣前準備采樣采樣儲存儲存樣本上機前準備樣本上機前準備抗凝劑種類或劑量錯誤抗凝劑種類或劑量錯誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡樣本中有氣泡儲存不當儲存不當血細胞溶血血細胞溶血分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出26動靜脈血混合動靜脈血混合當進行動脈穿刺時，避免與靜脈

20、血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2靜脈靜脈動脈動脈 pO2 = 40 mmHgsO2 = 76 % pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 %27樣本中有氣泡樣本中有氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素在和肝素混勻之前混勻之前 在樣本在樣本冷藏之前冷藏之前28樣本中有氣泡樣本中有氣泡一個相對注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差氣泡影響的實例樣本樣本A 和和 B連續(xù)采自同一個病人連續(xù)采自同一個病人沒氣泡的樣本沒氣泡的樣本A采集后立即分析采集后立即分

21、析樣本樣本B（1ml) 加了加了100 L氣體，冷藏（氣體，冷藏（ 0-4 C）了）了30分鐘，混分鐘，混合合3分鐘，然后分析分鐘，然后分析樣本樣本 A pO2 71.0 mmHg樣本樣本 BpO288.3 mmHg(氣泡氣泡 pO2150 mmHg)29潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差采樣前準備采樣前準備采樣采樣儲存儲存樣本上機前準備樣本上機前準備 抗凝劑種類或劑量錯誤抗凝劑種類或劑量錯誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合 患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定 采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡 穿刺時動靜脈血混合穿刺時動靜脈血

22、混合 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 儲存不當儲存不當 血細胞溶血血細胞溶血 分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出30樣本儲存樣本儲存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘如樣本需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來降低新陳代謝（在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中）采樣及儲存過程中多個步驟可能發(fā)生溶血混勻時動作過于猛烈在零度以下儲存樣本吸樣過猛31樣本儲存樣本儲存雷度推薦儲存條件 - 儲存時間盡可能短儲存時間盡可能短 - 室溫下最長室溫下最長10分鐘分鐘 - 0-4 下最長下最長30分鐘（冰水或其他合適的冷

23、卻劑）分鐘（冰水或其他合適的冷卻劑） - 估計高估計高pO2值的樣本應(yīng)立即分析值的樣本應(yīng)立即分析32樣本儲存樣本儲存樣本儲存不當?shù)膶嵗龢颖緲颖続 和和 B連續(xù)采自同一個病人連續(xù)采自同一個病人樣本樣本A采集后立即分析采集后立即分析樣本樣本B儲存在冰里儲存在冰里25分鐘，再混合分鐘，再混合5分鐘，然后分析分鐘，然后分析樣本樣本 A cK+ 3.3 mmol/L cCa2+ 1.08 mmol/L樣本樣本 B cK 43.6 mmol/L cCa2 0.33 mmol/L 象這樣明顯、廣泛的溶血很容易分辨，但是，小范圍溶血及其對結(jié)果象這樣明顯、廣泛的溶血很容易分辨，但是，小范圍溶血及其對結(jié)果的影響經(jīng)

24、常無法察覺的影響經(jīng)常無法察覺33潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差采樣前準備采樣前準備采樣采樣儲存儲存樣本上機前準備樣本上機前準備抗凝劑種類或劑量錯誤抗凝劑種類或劑量錯誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡樣本中有氣泡儲存不當儲存不當血細胞溶血血細胞溶血分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出34上機前準備上機前準備再次充分混勻樣本血液樣本一旦放置，會自動分層，如不進行充

25、分混勻，將對血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響上機前排出注射器頂端的幾滴血因其經(jīng)常凝集，不能代表患者的真實情況35動脈采血針的特性：動脈采血針的特性：動脈采血針內(nèi)是含有一定量肝素的；肝素是含負電荷的，能吸附血液中的陽離子；肝素必須有平衡離子的功能，當然如果能把陽離子全平衡最好否則未平衡的陽離子則因電荷吸附導(dǎo)致誤差；一般而言能起到抗凝作用血氣針內(nèi)含的肝素約為50-60個以上單位，但是在肝素含量超過60個單位以上后，隨著肝素含量的增多吸引陽離子的能力也越強，從而導(dǎo)致陽離子的測試結(jié)果偏差較大；然而肝素含量太低（低于50）卻不能起到抗凝的作用，產(chǎn)生小血栓從而導(dǎo)致整個的結(jié)果不可靠性增加；在血氣測量陽離子中因為K

26、和Ca的含量較低從而產(chǎn)生影響越大（即偏差越大）；36丹麥雷度動脈采樣器丹麥雷度動脈采樣器RadiometerRadiometer-創(chuàng)立于創(chuàng)立于19351935年。年?？偛课挥诘湼绫竟偛课挥诘湼绫竟?。專注于血氣領(lǐng)域?qū)Ｗ⒂谘獨忸I(lǐng)域, ,研發(fā)、生產(chǎn)血氣分研發(fā)、生產(chǎn)血氣分析儀析儀-血氣專家。血氣專家。1951959 9年生產(chǎn)出全球第一臺血氣酸堿年生產(chǎn)出全球第一臺血氣酸堿分析儀：分析儀：AstrupAstrup Trolley Trolley37 從采樣前準備，直到獲得報告，雷度關(guān)心血氣分析的每一方面從采樣前準備，直到獲得報告，雷度關(guān)心血氣分析的每一方面 我們提供的不僅是一臺儀器，而是一個以患

27、者為中心的解決方案我們提供的不僅是一臺儀器，而是一個以患者為中心的解決方案38雷度采血器的專利肝素雷度采血器的專利肝素固體肝素 避免因液體肝素對樣本的稀釋，而引起結(jié)果偏差電解質(zhì)平衡化肝素 未經(jīng)處理的肝素是含有陰離子，和血液接觸會結(jié)合其中的陽離子，因此造成測量不準避免電解質(zhì)誤差的產(chǎn)生，全面的Ca2+, Na+, K+平衡,已經(jīng)使固體肝素為中性，不再和血液中的陽離子結(jié)合。 高濃度肝素避免形成微小血凝塊PICO 70: 40-200 IU/mL (dep. On volume)60IU/1ml纖維肝素片肉眼可以觀察到肝素和血液標本混和；使得肝素可以更容易與血液標本融合在一起39PICO 針頭針頭 特殊材料特殊材料的硬化不銹鋼針頭的硬化不銹鋼針頭 加強采血時對病人的安全性加強采血時對病人的安全性 專為減少病人不舒服感設(shè)計的針頭專為減少病人不舒服感設(shè)計的針頭 超薄的針頭管壁超薄的針頭管壁. . 針頭的斜度適于動脈穿刺針頭的斜度適于動脈穿刺40PICO 針頭針頭 特殊材料特殊材料的硬化不銹鋼針頭的硬化不銹鋼針頭 加強采血時對病人的安全性加強采血時對病人的安全性 專為減少病人不舒服感設(shè)計的針頭專為減少病人不舒服感設(shè)計的針頭 超薄的針頭管壁超薄的針頭管壁 內(nèi)徑與其他常