家庭病床護(hù)理評(píng)估模板

1、家庭病床護(hù)理記錄1.護(hù)理記錄包括家庭護(hù)理首次評(píng)估表和家庭護(hù)理記錄單;2.首次家庭護(hù)理服務(wù)填寫(xiě)家庭護(hù)理評(píng)估表和書(shū)寫(xiě)家庭護(hù)理記錄單。護(hù) 理 評(píng) 估 表姓名 張三 性別 男 年齡 60歲 病歷號(hào) 建床時(shí)的住院號(hào) 電話 民族 漢 婚否 已 職業(yè) 下崗工人 診斷 高血壓 一、護(hù)理評(píng)估 T： 36.5 P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意識(shí)：清醒 模糊 嗜睡 昏迷 其他 表情：正常 淡漠 痛苦面容 其他 面色：正常 潮紅 蒼白 黃染 其他 營(yíng)養(yǎng)：身高 170 cm 體重 80 kg 理想體重 65 kg 過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重有無(wú)減輕： 無(wú) 有（減輕 kg）體位：主動(dòng)體位

2、被動(dòng)體位 被迫體位（端坐位 半坐臥位 側(cè)臥位 俯臥位）體型：一般 消瘦 肥胖 其他 皮膚： 正常 潮紅 黃疸 蒼白 發(fā)紺 瘀斑 皮疹 瘙癢 完整 破損 褥瘡（部位 大小 ）其他 皮膚飽滿度：正常 脫水 皮膚干燥 水腫（部位 程度 ）其他 口腔黏膜：完整 潰瘍 白斑 紅腫 其他 假牙：無(wú) 有 （上 下 活動(dòng) 固定）其他 食欲：正常 欠佳 增加 惡心 吞咽困難 其他 飲食：正常 流質(zhì) 半流 普食 低鹽 低脂 鼻飼 造瘺管 靜脈營(yíng)養(yǎng) 其他 排尿：正常 失禁 潴留 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 滴尿 少尿 多尿 尿管(尿量 毫升) 尿色：正常 茶色 渾濁 血尿 其他 排便：正常 便秘 腹瀉（ 次/日）

3、失禁 大便變細(xì)大便顏色：正常 血便 柏油樣 黏土色 其他 活動(dòng)： 正常 無(wú)力 室內(nèi)活動(dòng) 能坐 輪椅活動(dòng) 床上活動(dòng) 臥床不起 偏癱（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截癱（高位 低位）自理能力：自理 需要幫助（喂飯 個(gè)人衛(wèi)生 上廁所 穿衣） 完全依賴睡眠： 正常 失眠 早醒 多夢(mèng) 日夜顛倒 服鎮(zhèn)靜劑（藥名 劑量 ） 晝夜總的睡眠時(shí)間：小于4小時(shí) 6-8小時(shí) 大于12小時(shí)感覺(jué)：視力正常 視力低下（左 右） 失明（左 右）其他 聽(tīng)力正常 聽(tīng)力低下（左 右） 失聰（左 右）其他 疼痛：無(wú)有（部位 頭痛 性質(zhì) 搏動(dòng)性（陣發(fā)性疼痛） 持續(xù)時(shí)間 數(shù)小時(shí) 間隔時(shí)間 數(shù)天 疼痛程度 輕度疼痛 ）飲食習(xí)慣：禁忌

4、水果 偏好 腌制食物、動(dòng)物內(nèi)臟 吸煙：不吸 吸（每日 2 支 已吸 20 年） 已戒（ 年）飲酒：不飲 偶飲 大量（每日 兩 酒） 已戒（ 年） 吸毒：無(wú) 有（名稱 量 已吸時(shí)間 年） 已戒（ 年）過(guò)敏史：無(wú) 有（過(guò)敏原：食物 種類(lèi) 藥物 其他 ） 不明確 曾患疾病 無(wú) 曾做手術(shù) 無(wú) 家族史 高血壓 溝通方式：語(yǔ)言 文字 手勢(shì) 表達(dá)與理解能力：良好 差 與人交流：良好 差?lèi)?ài)好：旅游聊天上網(wǎng)打麻將運(yùn)動(dòng)（ ）其他 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全明白 一知半解 不知慢性疾病：無(wú) 心臟病 高血壓 糖尿病 腦卒中 其他 輔助工具：無(wú) 輪椅 手杖 助行器 假肢 其他 心理健康:：開(kāi)朗興奮恐懼焦慮痛苦壓抑絕望跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5、：不明原因的跌倒經(jīng)歷 體能虛弱 頭暈體位性低血壓 無(wú)人陪伴 意識(shí)障礙 智力障礙 活動(dòng)障礙 視覺(jué)障礙 不合適的鞋子 地面濕滑無(wú)防護(hù)滑墊 缺乏保護(hù)性預(yù)防措施 服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 （抗癲癇劑 麻醉止痛劑）其他 二、家庭環(huán)境安全評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)：主干家庭 核心家庭 聯(lián)合家庭 單身家庭其他 教育程度：文盲 小學(xué) 中學(xué) 中專(zhuān) 大專(zhuān)以上 其他 日常照顧：夫/妻 父母 子女 親戚 保姆 自我照顧 其他 醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保 自費(fèi)（能支付 有困難）其他 家屬關(guān)心程度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 其他 人際關(guān)系：和諧 緊張 有固定的朋友 不愿意與人交往 其他 社區(qū)環(huán)境：菜市場(chǎng)學(xué)校公園商場(chǎng)工

6、廠健身場(chǎng)所老年人活動(dòng)中心噪音空氣污濁污水 房子：電梯 非電梯 房屋面積（ 100 ） 居住人數(shù)（ 2 ）個(gè) 通風(fēng)（流通 清新 欠佳）光線明亮 燈光昏暗 地板平整 其他 客廳：電視 神位 扶手樓梯 無(wú)障礙物品擺放雜亂 墊子、地毯不安全阻塞家電設(shè)備不安全 存在含鉛油漆 其他 廚房：煤氣 燒柴 壓力鍋 污水處理不當(dāng) 食物存貯不當(dāng) 昆蟲(chóng) 過(guò)濾水自來(lái)水 雜物過(guò)多 其他 浴室：蹲廁坐廁（有扶手 電話）管道煤氣 電熱水器淋浴 桶浴 盆浴防滑其他 臥室：硬床 軟床 功能床 空調(diào) 風(fēng)扇 其他 三、評(píng)估內(nèi)容及結(jié)論：1.病人的自覺(jué)癥狀、情緒、心理找出存在問(wèn)題：疼痛：頭痛與患者血壓升高有關(guān)；有受損的危險(xiǎn)：血壓升高致頭

7、暈和視力模糊；焦慮：與高血壓使軀體不適有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏改善生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識(shí)，缺乏自我監(jiān)控血壓的知識(shí)。 2.近期需協(xié)助解決的問(wèn)題：病人血壓控制在合適范圍，頭痛減輕；無(wú)意外發(fā)生；能自我調(diào)節(jié)情緒；能增進(jìn)保健知識(shí)，堅(jiān)持合理用藥。物品擺放整齊，不堵塞過(guò)道。 3.護(hù)理干預(yù)計(jì)劃：合理飲食用藥的護(hù)理休息與活動(dòng)心理護(hù)理。 4.健康教育指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，控制體重，多食用新鮮蔬菜、水果，防止便秘；指導(dǎo)患者合理用藥：降壓藥必須遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，按時(shí)服藥，避免自行更改劑量及突然停藥，觀察藥物副作用，服藥后如有暈厥、惡心

8、、乏力，應(yīng)立即平臥，取頭低腳高位；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓（正常血壓值收縮壓130mmhg舒張壓85mmhg正常高值收縮壓130139mmhg，舒張壓8589mmhg）；合理安排休息，舒適安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠，安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功等，不宜登高、提取重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等；指導(dǎo)家屬多陪病人散步、聊天、聽(tīng)音樂(lè)、看畫(huà)報(bào)、下棋、做體操；改變體位時(shí)宜動(dòng)作緩慢，起床可在床邊停留一會(huì)，以免起床過(guò)急引起體位性低血壓，發(fā)生跌倒，等無(wú)頭暈頭痛等不適再離床，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，防止暈倒引起外傷。 5.下次家訪的時(shí)間。 責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳 2016 年

9、 6 月 29 日護(hù)理記錄單姓名 張三 年齡 60歲 性別 男 家床號(hào) 1230123 診斷 高血壓 日期入戶時(shí)間出戶記錄護(hù) 理 記 錄簽 名6-2910:1011:00患者神智清楚，主訴頭痛，偶有頭暈，無(wú)惡心嘔吐，監(jiān)測(cè)血壓170/100mmhg，已報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，30分鐘復(fù)測(cè)血壓140/90mmhg，訴頭痛較前減輕，交代患者臥床休息，低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，患者及家屬能理解配合。劉芳社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名 劉芳 性別 男 年齡 60 家床號(hào) 1230123 責(zé)任護(hù)士 劉芳 上午10點(diǎn)30分患者因與家屬吵鬧突然停服降壓藥，出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，通知醫(yī)

10、生護(hù)士，10:50分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查體：神智清楚，瞳孔等圓等大，直徑3.0MM，對(duì)光反射靈敏，血壓180/105mmhg，脈搏100次/分，呼吸22次/分，遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察生命體征，神智，立即臥床休息，抬高床頭，安撫患者情緒，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，迅速準(zhǔn)確給予降壓藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，510分鐘測(cè)量血壓一次。 社 康 中 心：XX社康責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳 2016年 7 月 2 日社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名 性別 年齡 家床號(hào) 責(zé)任護(hù)士 社 康 中 心：責(zé)任護(hù)士簽名： 年 月 日 社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名 性別 年齡 家床號(hào) 責(zé)任護(hù)士 社 康 中 心：責(zé)任護(hù)士簽名： 年 月 日

11、撤 床 護(hù) 理 評(píng) 估 表姓名 張三 年齡 60歲性別 男 家床號(hào) 1230123 聯(lián)系電話 診斷 高血壓 （一） 撤床評(píng)估T： 36.3 P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： 138/85 mmHg對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：了解 不了解 部分了解心理狀態(tài)：穩(wěn)定 焦慮 壓抑 否讓 對(duì)抗自理能力：自理 協(xié)助（進(jìn)食入廁淋浴穿衣行走 ）完全依賴皮膚情況：完整 干燥 破損 褥瘡傷口情況：I期愈合 II期愈合 III期愈合 拆線 未拆線病愈情況：治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 惡化 上轉(zhuǎn)醫(yī)院 帶管出院：無(wú) 有（ ） 并發(fā)癥： 無(wú) 有（肺部感染 尿路感染 靜脈炎 口腔感染 ）家居環(huán)境安全是否有改善：無(wú) 有（二）健康教育

12、1、1）是否對(duì)病人宣教了所患疾病的防病知識(shí)： 有 無(wú) 2）是否教會(huì)病人所用藥物的用法和注意事項(xiàng)： 有 無(wú) 3）是否有宣教衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)： 有 無(wú) 4）是否教會(huì)病人防止墜床跌倒的預(yù)防知識(shí)： 有 無(wú) 5）病人或家屬是否能復(fù)述你以上所宣教的健康知識(shí)： 能 否 2、指導(dǎo)意見(jiàn)（1）休息和功能鍛煉： 創(chuàng)建安靜舒適的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠；安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功、做體操等。（2）飲食低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，多食用新鮮蔬菜、水果。 （3）自我防護(hù)（藥物治療、傷口處理、病情觀察等） 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免突然停藥或隨意增減藥量，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。 （4）其他 護(hù)士簽名： 劉芳 日期： 6-29 社康護(hù)士家訪記錄表姓名 張三 性別 男 年齡 60歲 家床號(hào)1230123診斷 高血壓日期6月29目前病情簡(jiǎn)介及治療: 患者因高血壓10余年，頭暈頭痛加重3天，平時(shí)未規(guī)律服藥，缺乏運(yùn)動(dòng)，于6月29日申 請(qǐng)建床，查體患者神智清楚，腹部平軟，T3