SF-36量表(簡明健康狀況調(diào)查表)

1、簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)指導(dǎo)語：這項調(diào)查詢問您對自己健康狀況的評價，記錄您的自我感覺和從事日常生活的情況。請按照說明回答每個問題。如果您對問題不能作出肯定的回答，請按照您的理解選擇最合適的答案。本調(diào)查所涉及內(nèi)容只作為治療效果評價使用，不會向他人透露。1 )總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是：|_|極好很好好一般差2 )您如何評價您目前總的健康狀況？|_|比一年前好多了比一年前好一些同一年前一樣比一年前差一些比一年前差多了3 )下列各項是您日常生活中可能進(jìn)行的活動，您目前的健康狀況是否對這些活動有妨礙或限制？如果有限制，程度如何？1. 重體力活動，如跑步、舉重、參加劇烈活動等|_|限制很大有

2、些限制毫無限制2. 適度的活動，如搬桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等|_|限制很大有些限制毫無限制3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或雜物等|_|限制很大有些限制毫無限制4. 爬幾層樓|_|限制很大有些限制毫無限制5. 爬一層樓|_|限制很大有些限制毫無限制6. 彎腰、屈膝、下蹲|_|限制很大有些限制毫無限制7. 步行1500米左右的路程|_|限制很大有些限制毫無限制8. 步行1000米的路程|_|限制很大有些限制毫無限制9. 步行100米的路程|_|限制很大有些限制毫無限制10. 自己洗澡或穿衣服|_|限制很大有些限制毫無限制4 ）過去四周里，您在工作或其它日常活動中是否因身體健康方面的原因

3、而產(chǎn)生下列問題？1. 減少了工作或其它活動的時間|_|是不是2. 實際做的要少于想做的|_|是不是3. 做某些工作或活動的種類受到限制|_|是不是4. 完成工作或其它活動有困難（如更費(fèi)勁）|_|是不是5 ）過去四周里，您在工作或其它日常活動中是否因情緒方面的原因（如感到沮喪或焦慮）而產(chǎn)生下列問題？1. 減少了工作或其它日常活動的時間|_|是不是2. 本來要做的事情只完成了一部分|_|是不是3. 干事情不如平時仔細(xì)|_|是不是6 ）過去四周里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上影響了您與家人，朋友，鄰居或集體的正常社會交往？|_|沒有影響稍有影響有一些影響有較大影響有極大影響7 ）過去四周里，您

4、身體任何部位有過疼痛嗎？|_|完全沒有疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕度的疼痛有中度的疼痛有較重的疼痛有非常劇烈的疼痛8 ）過去四周里，您身體的疼痛對您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？|_|完全沒有影響有一點(diǎn)影響中度影響影響很大影響非常大9 ）以下幾個問題問及您在過去四周中自我感覺情況。針對每一個問題，請選擇一個最接近您感覺的答案。（請在每一項圈出一個答案）1. 您覺得生活充實|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺2 .您是個敏感的人|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺3 .您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這

5、種感覺4 .您的心理很平靜|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺5 .您做事精力充沛|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺6 .您的情緒低落|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺7 .您感到精疲力盡|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺8 .您覺得自己是個快樂的人|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺9 .您感覺厭煩|_|所有的時間大部分時間比較多時間小部分時間沒有這種感覺10 .您的健康限制了您的社會活動？（如走親訪友）所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺11）下述每種情況，目前您在多大程度上認(rèn)為是正確的?1.我好象比別人更容易生病|_|絕對正確大部分正確不能肯定大部分錯誤2.我跟周圍人一樣健康|_|絕對正確大部分正確不能肯