中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診

1、2021/3/1412021/3/142【目的要求】【目的要求】n1 1、掌握問(wèn)現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義掌握問(wèn)現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義n2 2、熟悉問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)熟悉問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)n3 3、了解問(wèn)診的意義、了解問(wèn)診的意義 【授課方式授課方式】 CAICAI課件課件 【課課 時(shí)時(shí)】 8 學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)2021/3/143概述概述n一、一、 問(wèn)診的意義問(wèn)診的意義n二、問(wèn)診的方法二、問(wèn)診的方法n1、醫(yī)者態(tài)度、語(yǔ)言n2、有目的（圍繞辨證要點(diǎn)）、有重點(diǎn)（現(xiàn)病史）、有次序（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）等查詢病情n3、適當(dāng)提示,避免誘導(dǎo) n4、對(duì)危重者應(yīng)抓住要點(diǎn)扼要詢問(wèn)n5、及時(shí)記錄病歷、病情20

2、21/3/144問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容n一、一般情況n二、問(wèn)生活史(生活習(xí)慣)n三、問(wèn)家族史和既往病史n四、問(wèn)起病n五、問(wèn)現(xiàn)在癥狀2021/3/145 問(wèn)現(xiàn)在癥狀（重點(diǎn)）n張景岳十問(wèn)歌 “一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗,三問(wèn)頭身四問(wèn)便, 五問(wèn)飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨, 九問(wèn)舊病十問(wèn)因,再兼服藥參機(jī)變, 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期,遲速閉崩皆可見(jiàn), 再添片語(yǔ)告兒科,天花麻疹全占驗(yàn)”2021/3/146一、問(wèn)寒熱一、問(wèn)寒熱n概念與產(chǎn)生機(jī)理n詢問(wèn)要點(diǎn):有無(wú)寒熱、寒熱的時(shí)間、特點(diǎn)及兼證2021/3/147寒熱的類型寒熱的類型n（一）惡寒發(fā)熱n（二）但寒不熱n（三）但熱不寒n（四）寒熱往來(lái)2021/3/148惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱外感表

3、證外感表證n寒重?zé)彷p,無(wú)汗:表寒證n熱重寒輕,汗出:表熱證n熱輕,惡風(fēng)汗出:表虛證“有一分惡寒有一分惡寒, ,便有一分表證便有一分表證” 惡寒發(fā)熱并非獨(dú)見(jiàn)于表證惡寒發(fā)熱并非獨(dú)見(jiàn)于表證2021/3/149 但寒不熱但寒不熱里寒證里寒證n新病惡寒:里實(shí)寒證n久病畏寒:里虛寒證2021/3/1410但熱不寒但熱不寒里熱證里熱證1.按癥狀:壯熱、潮熱、微熱 三種發(fā)熱類型鑒別表類型類型 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 兼癥兼癥臨床意義臨床意義壯熱壯熱潮熱潮熱微熱微熱 高熱持續(xù)不退高熱持續(xù)不退日晡潮熱日晡潮熱 熱勢(shì)較高熱勢(shì)較高, ,日晡熱甚日晡熱甚濕溫潮熱濕溫潮熱 身熱不揚(yáng)身熱不揚(yáng), ,午后熱甚午后熱甚陰虛潮熱陰虛潮熱

4、 午后或入夜低熱午后或入夜低熱 輕度發(fā)熱輕度發(fā)熱, ,熱勢(shì)較低熱勢(shì)較低面赤、汗多、煩渴飲冷面赤、汗多、煩渴飲冷腹痛拒按腹痛拒按, ,大便燥結(jié)大便燥結(jié)頭身困重頭身困重, ,苔黃而膩苔黃而膩五心煩熱五心煩熱, ,骨蒸發(fā)熱骨蒸發(fā)熱氣虛、陰虛及氣郁的表現(xiàn)氣虛、陰虛及氣郁的表現(xiàn)里實(shí)熱證里實(shí)熱證陽(yáng)明腑證陽(yáng)明腑證濕溫病濕溫病陰虛證陰虛證氣虛、陰氣虛、陰虛、氣郁虛、氣郁2021/3/14112.2.按病機(jī)分按病機(jī)分: :陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱2021/3/1412寒熱往來(lái)寒熱往來(lái)半表半里證半表半里證n傷寒少陽(yáng)證傷寒少陽(yáng)證寒熱往來(lái)寒熱往來(lái),發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)無(wú)定時(shí)n瘧疾瘧疾寒熱往來(lái)

5、寒熱往來(lái),發(fā)有定時(shí)發(fā)有定時(shí)2021/3/1413二、問(wèn)汗二、問(wèn)汗n汗的形成及作用n詢問(wèn)要點(diǎn):汗之有無(wú)、汗出的時(shí)間、 多少、部位、冷熱及主要兼證2021/3/1414（一）表證辨汗一）表證辨汗n表證有汗 表熱證:外感熱邪 表虛證(太陽(yáng)中風(fēng)證):外感風(fēng)邪n表證無(wú)汗表寒證:外感寒邪2021/3/1415（二）里證辨汗（二）里證辨汗n自汗:日間汗出,活動(dòng)尤甚氣虛或陽(yáng)虛n盜汗:睡時(shí)汗出,醒則汗止陰虛n大汗:實(shí)熱證或亡陽(yáng)證n戰(zhàn)汗:先全身惡寒戰(zhàn)粟,接著大汗出邪正相爭(zhēng),疾 病轉(zhuǎn)折點(diǎn)n黃汗:全身汗出色黃如柏汁,汗出粘衣濕熱交蒸“自汗自汗,盜汗盜汗,各有陰陽(yáng)之證各有陰陽(yáng)之證,不不得謂自汗必屬陽(yáng)虛得謂自汗必屬陽(yáng)虛,

6、盜汗必屬盜汗必屬陰虛也。陰虛也?！?“血瘀亦令血瘀亦令人自汗、盜汗人自汗、盜汗”2021/3/1416（三）局部辨汗（三）局部辨汗n頭汗 上焦邪熱上蒸 中焦?jié)駸嵘险?素體陽(yáng)氣偏盛炎上 虛陽(yáng)上越n半身無(wú)汗經(jīng)絡(luò)閉塞,氣血運(yùn)行不周n手足心汗陰虛陽(yáng)亢、中焦?jié)駸?021/3/1417三、問(wèn)頭身n（一）問(wèn)頭部n1.頭痛 前額連眉棱骨痛陽(yáng)明經(jīng) 頭顳或一側(cè)頭痛少陽(yáng)經(jīng) 部位 后枕痛連項(xiàng)背太陽(yáng)經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng) 頭痛連齒少陰經(jīng) 頭痛暈沉,腹瀉自汗太陰經(jīng)2021/3/1418頭痛的性質(zhì)n發(fā)病急發(fā)病急,病程短病程短,頭痛較劇頭痛較劇,痛無(wú)休止痛無(wú)休止: 外感頭痛外感頭痛,屬實(shí)證屬實(shí)證 風(fēng)寒頭痛風(fēng)寒頭痛 風(fēng)熱頭痛風(fēng)熱頭痛

7、 風(fēng)濕頭痛風(fēng)濕頭痛n發(fā)病慢發(fā)病慢,病程長(zhǎng)病程長(zhǎng),頭痛較緩頭痛較緩,時(shí)痛時(shí)止時(shí)痛時(shí)止: 內(nèi)傷頭痛內(nèi)傷頭痛,屬虛證屬虛證 氣虛頭痛氣虛頭痛 血虛頭痛血虛頭痛 腎虛頭痛腎虛頭痛2021/3/1419n 肝火上炎 實(shí) 肝陽(yáng)上亢 痰濕內(nèi)阻 瘀血阻絡(luò) 虛 氣血兩虛 腎精虧虛2.2.頭暈頭暈2021/3/1420（二）問(wèn)周身n身痛 新病實(shí)證:外感風(fēng)寒濕邪、陽(yáng)毒 久病虛證:氣血虧虛n身重:濕邪、脾氣虧虛n四肢關(guān)節(jié)痛: 多見(jiàn)于痹證（行痹、痛痹、著痹、熱痹）n腰痛:腎虛、寒濕、瘀血等2021/3/1421四、問(wèn)胸脅脘腹1.問(wèn)胸部n胸痹胸痛憋悶,痛引肩臂,時(shí)輕時(shí)重 心脈運(yùn)行不暢n真心痛胸背徹痛劇烈,面色青灰,手足青

8、 至節(jié):心脈急驟閉塞n肺癰胸悶痛而咳吐膿血腥臭痰 熱毒蘊(yùn)肺,腐肉成膿n痞滿 寒痞:胸滿而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脈遲 熱痞:煩渴,脈數(shù) 虛痞:少氣,呼吸不暢,脈弱,喜太息 痰痞:咯痰多,脈滑2021/3/1422n2.問(wèn)脅部（肝膽） 如肝氣郁結(jié)、肝火郁滯、肝膽濕熱、血瘀、 懸飲、少陽(yáng)證n3.問(wèn)胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、氣滯、血瘀、食滯、 胃陽(yáng)虛、胃陰虛n4.問(wèn)腹部 腹部部位的劃分及所屬臟腑病變 如大腹隱痛,喜溫喜按:脾胃虛寒 小腹脹痛,小便不利:膀胱濕熱2021/3/1423五、問(wèn)耳目五、問(wèn)耳目（一）問(wèn)耳（一）問(wèn)耳 n1.1.耳鳴耳鳴 性質(zhì) 病機(jī) 表現(xiàn)特點(diǎn)實(shí)證虛證肝膽火盛,上擾清竅肝腎陰虛、腎精

9、虧虛、脾虛失養(yǎng)驟發(fā),聲大如潮,按之不減或加重漸發(fā),聲小如蟬鳴,按之減輕或暫止2021/3/1424n2.2.耳聾耳聾聽(tīng)力減退或消失重聽(tīng):久病、腎精虛衰 性質(zhì) 病機(jī)表現(xiàn)特點(diǎn)實(shí)證虛證生理現(xiàn)象肝膽火熾、外傷、藥物腎精虧虛年高氣虛精衰新病暴聾久病漸聾年老耳漸聾2021/3/1425（二）問(wèn)目（二）問(wèn)目n1.目痛 痛劇實(shí)證,肝火上炎、風(fēng)熱上攻 微痛虛證,陰虛火旺n2.目眩 實(shí)證風(fēng)火上擾、痰濕上蒙清竅 虛證中氣下陷、肝腎精血虧虛n3.目昏氣虛、肝血不足、腎精虧虛n4.雀目肝血不足2021/3/1426六、問(wèn)飲食與口味六、問(wèn)飲食與口味n（一）口渴與飲水（一）口渴與飲水n1.口不渴:寒證、濕證、無(wú)明顯燥熱病證

10、n2.口渴多飲:燥證、熱證、消渴病n3.渴不多飲:陰虛、濕熱、痰飲、瘀血2021/3/1427（二）問(wèn)食欲與食量（二）問(wèn)食欲與食量n1.食欲減退 新病、暴病:正氣抗邪 久病:脾胃虛弱、濕邪困脾n2.厭食:食積胃脘、肝膽濕熱、脾胃濕熱、妊娠惡阻n3.多食易饑:胃火亢盛、胃強(qiáng)脾弱、消渴病、癭病n4.饑不欲食:胃陰不足、虛火內(nèi)擾n5.偏嗜食物:蟲(chóng)積或妊娠除中除中: :久病重病患者本不能食,而突然索食暴食為脾胃之氣將絕2021/3/1428（三）問(wèn)口味（三）問(wèn)口味n口淡脾胃氣虛、寒證n口甜或粘膩脾胃濕熱、肝膽火旺n口中泛酸肝胃蘊(yùn)熱n口中酸餿傷食n口苦熱證n口咸腎虛、寒證2021/3/1429七、問(wèn)睡眠

11、七、問(wèn)睡眠n生理:衛(wèi)氣晝行陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)氣盛則寤 衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐n病理:失眠陽(yáng)不入陰 嗜睡陽(yáng)不出表2021/3/1430(一一)問(wèn)失眠問(wèn)失眠n失眠的病機(jī) n陰血虧虛,心神失養(yǎng) (虛)n邪氣內(nèi)盛,心神被擾 陽(yáng)不入陰,神不守舍 失眠 (實(shí)) 心腎不交 失眠 心脾兩虛 膽郁痰擾 食滯內(nèi)停2021/3/1431（二）問(wèn)嗜睡（二）問(wèn)嗜睡嗜睡與但欲寐、昏睡的區(qū)別 痰濕困脾 嗜睡 脾氣虛弱 心腎陽(yáng)虛 溫病熱入營(yíng)血2021/3/1432八、問(wèn)二便八、問(wèn)二便n詢問(wèn)要點(diǎn):二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感2021/3/1433（一）問(wèn)大便（一）問(wèn)大便n1.便次異常n便秘 實(shí)證熱盛傷津、陰寒內(nèi)結(jié) 虛證津虧血少、氣陰兩虧n

12、泄瀉 實(shí)證新病暴瀉,大腸濕熱、傷食 虛證久病緩瀉,脾虛、脾腎陽(yáng)虛 黎明前腹痛作瀉,瀉后痛減,伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄五更泄” （脾腎陽(yáng)虛,寒濕內(nèi)積）2021/3/14342.2.便質(zhì)異常便質(zhì)異常n（1）完谷不化脾胃虛寒、腎陽(yáng)虛n（2）溏結(jié)不調(diào)肝郁乘脾、脾虛 下痢膿血痢疾 n（3）便血 鮮紅近血（痔瘡、肛裂） 黑便遠(yuǎn)血（消化道出血）2021/3/14353.排便感異常排便感異常n（1）肛門灼熱大腸濕熱下注n（2）里急后重濕熱內(nèi)阻,腸道氣滯,常見(jiàn)于痢疾n（3）排便不爽大腸濕熱、肝郁乘脾 n（4）滑瀉失禁脾腎陽(yáng)虛n（5）肛門氣墜脾虛中氣下陷里急后重里急后重: :指腹痛窘迫,時(shí)時(shí)欲便,肛門重墜,

13、便出不爽 2021/3/1436（二）問(wèn)小便（二）問(wèn)小便n1.1.尿量異常尿量異常 尿量增多虛寒、消渴病 尿量減少實(shí)熱證、汗吐下后、水腫病2021/3/1437n2.2.尿次異常尿次異常n（1）小便頻數(shù):膀胱濕熱、脾腎陽(yáng)虛n（2）癃閉:小便不暢,點(diǎn)滴而出為“癃”;小便不通, 點(diǎn)滴不出為“閉” 實(shí)證膀胱濕熱、瘀血、結(jié)石 虛證腎陽(yáng)不足、脾氣不升2021/3/1438n3.3.排尿感異常排尿感異常n（1）小便澀痛:淋證n（2）余瀝不盡:腎氣不固n（3）小便失禁:腎氣不固、下焦虛寒n（4）遺尿 小兒腎氣未充 成人腎氣不足、膀胱虛衰2021/3/1439九、問(wèn)婦女九、問(wèn)婦女n詢問(wèn)要點(diǎn):經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)2021/3/1440（一）月經(jīng)不調(diào)（一）月經(jīng)不調(diào)n1.1.經(jīng)期異常經(jīng)期異常n 月經(jīng)先期:血熱、氣虛n 月經(jīng)后期:血虛、寒凝n 月經(jīng)先后不定期:肝氣郁結(jié)、脾腎虛損2021/3/1441n2.2.經(jīng)量異常經(jīng)量異常n（1）月經(jīng)過(guò)多:熱盛、脾腎氣虛、血瘀、崩漏n（2）月經(jīng)過(guò)少: 精血虧少 氣血兩虛 寒凝血瘀n（3）閉經(jīng):血瘀、肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛2021/3/1442n3.3.