急診病人特點(diǎn)與醫(yī)生及臨床思維

1、在急診工作中，各種復(fù)雜的病癥都有可能遇到。學(xué)員在學(xué)習(xí)中，要注意了解現(xiàn)代急診中存在的問(wèn)題，要熟悉急診病人的各項(xiàng)特點(diǎn)；掌握急診中的時(shí)間窗概念，掌握急診的時(shí)間性特點(diǎn)和整體性特點(diǎn)；掌握急診處理的思維方法和應(yīng)遵循的流程。了解急診與ICU的對(duì)比、區(qū)別。急診醫(yī)療的主要任務(wù)是對(duì)不可預(yù)測(cè)的急危?。òY）、創(chuàng)傷，以及患者自己認(rèn)為患有的疾病，進(jìn)行初步評(píng)估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助。 我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段：第一階段：醫(yī)院成立急診科，解決急診臨床問(wèn)題；第二階段：急診學(xué)科概念形成對(duì)急診危重癥、創(chuàng)傷早期評(píng)估和處理危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持；第三階段：急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)逐步形成，由

2、專(zhuān)科基地培養(yǎng)急診醫(yī)師。急診人員的專(zhuān)科化，解決臨床急診問(wèn)題。 現(xiàn)代急診遇到的問(wèn)題：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科更為細(xì)化，削弱了對(duì)患者系統(tǒng)或病變間的交叉聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，造成專(zhuān)業(yè)知識(shí)和思維方式的局限，各專(zhuān)科分別處理急危重癥影響醫(yī)療質(zhì)量。重點(diǎn)：在有效的時(shí)限內(nèi)，快速地綜合解決急危重癥的臨床問(wèn)題。急診病人的特點(diǎn)是什么？如何針對(duì)特點(diǎn)進(jìn)行救護(hù)？一急診病人的特點(diǎn)難雜、可救、危重、急迫。急診危重癥患者特點(diǎn)：復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要循環(huán)、呼吸支持；病情垂危不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)；只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療；專(zhuān)科難以收住院的危重患者。（一）急迫（時(shí)限性緊迫）急危重癥、創(chuàng)傷主要特征：突然發(fā)生，病情難以預(yù)料；病情變化快，很快出現(xiàn)生

3、命危險(xiǎn)；應(yīng)激反應(yīng)性強(qiáng)，如SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）、MODS(多器官功能障礙綜合癥)；代償能力差，如急性心衰、ARDS。急診強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗概念，強(qiáng)調(diào)早期目標(biāo)治療，越早治療臨床預(yù)后越好。心肺復(fù)蘇：10min；ACS(急性冠脈綜合征)-溶栓：30min； PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）：90min；糖尿病酮癥：補(bǔ)液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；膿毒癥：EGDT(早期目標(biāo)治療)6hr。（二）危重（病情嚴(yán)重）生命指征不穩(wěn)，隨時(shí)可發(fā)生猝死；未能即刻認(rèn)清有致命危險(xiǎn)；信息資源缺乏；工作環(huán)境的影響。（三）可救（病機(jī)可改變）在病理生理學(xué)中尋?？梢?jiàn)可逆變化的機(jī)制；許多突發(fā)性病變

4、經(jīng)及時(shí)地處理、調(diào)整可以恢復(fù)到正常狀態(tài)；通過(guò)改善機(jī)體某種病理生理狀態(tài)，可使組織細(xì)胞的生命期得以延長(zhǎng)。（四）復(fù)雜（情況參雜不清）當(dāng)多個(gè)器官功能相繼發(fā)生病理改變，機(jī)體超出了單一器官對(duì)整體的影響，而表現(xiàn)出新的、更復(fù)雜的特殊規(guī)律；急診可與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官，并將各種功能按其生理的儲(chǔ)備進(jìn)行區(qū)分，急診醫(yī)學(xué)卻是探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律。 二急診醫(yī)生如何思維面對(duì)臨床的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，急診醫(yī)生需培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)品質(zhì)-敏銳和關(guān)注。培養(yǎng)能快速采集患者病史，決定應(yīng)做哪些必要的輔助檢查，綜合分析所有的臨床資料，用于提高病情判斷和救治的能力。注重對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥判斷和緊急處理，并非要立即確診為某種疾??；

5、不可忽略疾病的急危重階段有其獨(dú)特的規(guī)律和特點(diǎn)。 如何提高核心競(jìng)爭(zhēng)力：1時(shí)間性特點(diǎn)，盡早阻止病情惡化，比延誤治療代價(jià)更低、效果更好；2整體性特點(diǎn)，忌偏激性：最多的是復(fù)雜、不典型的常見(jiàn)病，而少有典型的罕見(jiàn)病。急診處理的思維方法和應(yīng)遵循的流程：評(píng)估患者A、B、C，判斷有無(wú)生命危險(xiǎn)，如有危險(xiǎn)立即搶救；無(wú)論是否能即刻做出臨床診斷，最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度；根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施；救治中觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果。急診救治的核心是什么？急癥救治的核心是判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷。急診在整個(gè)醫(yī)療環(huán)境中所處的位置猶如關(guān)系網(wǎng)，網(wǎng)是由支撐結(jié)和連接線(xiàn)來(lái)進(jìn)行合理的編結(jié)。急診醫(yī)學(xué)就是這樣一個(gè)關(guān)系網(wǎng)。自然狀態(tài)下的

6、網(wǎng)是最合理的，比如蜘蛛網(wǎng)，核心處編得密實(shí)，遠(yuǎn)處有大的支撐框架即可。臨床上能見(jiàn)到的循環(huán)障礙、氧合障礙、心律失常，它們異常到極限就是心跳呼吸停止，這就是網(wǎng)的中間。如果由于循環(huán)障礙和呼吸障礙，最終造成心跳呼吸停止，處理方法最簡(jiǎn)單的就是CPR，給與循環(huán)支持和呼吸支持。重癥感染、高熱、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可致命，昏迷、急性中毒、出血、MODS/MOF（多器官功能衰竭）等都可能在短期內(nèi)造成致命性影響。這些疾病來(lái)自于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，最后集中在急危重病之列，接下去的處理是治療急性心衰，控制急性出血，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的一系列急癥進(jìn)行早期的生命支持，處理呼衰，控制血糖，治療急性腎衰。這就是說(shuō)我們?cè)诮鉀Q最關(guān)鍵最核心的問(wèn)題時(shí)，所采取的方法要能看到重要性和特點(diǎn)在哪里。急診與ICU的對(duì)比：急診是復(fù)雜內(nèi)容，技術(shù)流程的簡(jiǎn)單化，作用是搶救生命、功能支持；ICU是 簡(jiǎn)單內(nèi)容，技術(shù)實(shí)施的復(fù)雜化，作用是維持器官功能。急診與ICU的區(qū)別：急診的時(shí)間是早期或及時(shí)；病情由急危重到可治；病程有不確定性；環(huán)境不嚴(yán)格；治療有確定性。急診的特點(diǎn)猶如峰回路轉(zhuǎn)。而ICU的時(shí)間是非早期；病情危重；病程是對(duì)峙/持續(xù)；環(huán)境嚴(yán)格；治療是持續(xù)性強(qiáng)化。其特點(diǎn)猶如削峰填谷。未來(lái)的急診體系和理論：急診理論體系建立；急診發(fā)展的方向；急診