急診科資料盒統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)匯總

1、急診科“創(chuàng)二甲”資料總目錄（參考）說(shuō)明：1、本目錄根據(jù)外科系統(tǒng)承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)編制，各臨床科室應(yīng)根據(jù)本學(xué)科特點(diǎn)和實(shí)際情況合理增減，如急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、康復(fù)科等應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科要求改裝或另設(shè)資料盒/記錄本。2、資料盒內(nèi)資料的大體順序?yàn)椋篜制度/規(guī)定預(yù)案/流程D執(zhí)行記錄C、 A分析記錄。3、多數(shù)目錄后都標(biāo)注有章節(jié)條款序號(hào)，資料的具體要求應(yīng)詳細(xì)查閱該條款，應(yīng)設(shè)的記錄本用“X記錄本”標(biāo)識(shí)，暫要求在原格式的基礎(chǔ)上根據(jù)本目錄后標(biāo)注的條款要求改進(jìn)。4、凡標(biāo)注有“本院”字樣的目錄，將由院統(tǒng)一下發(fā)，其它目錄院、科均需要分別準(zhǔn)備。5、本目錄主要是醫(yī)療部分，護(hù)理及其它管理方面的目錄以相關(guān)部門(mén)

2、的要求為準(zhǔn)?！举Y料盒1】法規(guī)指南規(guī)范*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范（.1C3）、對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（.1C4）；各科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：（一）法律法規(guī)包括衛(wèi)生法律法規(guī)、相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國(guó)家及衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的法規(guī)文件（.2B2）（二）工作制度與崗位職責(zé)1、陽(yáng)煤三院工作制度與崗位職責(zé)（匯編）（.1C3）2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（.1；6.1.5.1A）；如：患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序（.1C1）3、本科室制定的相關(guān)制度（.1B1）、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技能要求（.1

3、C4）急診檢診、分診、病情評(píng)估制度、培訓(xùn)資料（.1C1.2.3B2）急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”制度、分析（.1A2）（三）臨床診療指南1、本專(zhuān)業(yè)疾病診療護(hù)理常規(guī)（山西?。?3C1）；2、常見(jiàn)急危重癥診療指南（山西省）（.3C1）如： “市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”及配套執(zhí)行制度與流程（.1C1）3、本專(zhuān)業(yè)臨床診療指南、疾病診治規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南（.1C1）；臨床操作規(guī)范、臨床診療指南和規(guī)范更新（4.2.2.3A）4、本科室前五位單病種診療常規(guī)（四）臨床技術(shù)操作規(guī)范1、臨床常用醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)（山西?。?3C1）2、本專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范更新（.3A）【資

4、料盒2】人力資源管理（一）科室人員情況1、各類(lèi)人員總數(shù)、分布、所占比例、人員信息登記表（要求個(gè)人信息齊全，姓名、性別、出生日期及年齡、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、技術(shù)職務(wù)）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；2、科室排班表（半年以上）3、科室診療小組分組情況、組長(zhǎng)情況（.1）（二）醫(yī)務(wù)人員檔案1、基本資料：包括畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)聘任證書(shū)、特殊崗位上崗證書(shū)、進(jìn)修鑒定書(shū)；抗菌藥物使用培訓(xùn)合格證（.3C3）等的復(fù)印件（能反映患者病情評(píng)估人員資質(zhì).1C2等依法執(zhí)業(yè)情況）、醫(yī)療設(shè)備操作人員的培訓(xùn)證明（.1C2）2、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)（.1B3A2）*抗菌藥物臨床應(yīng)

5、用管理納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)（.1C2）3、本院高危操作項(xiàng)目授權(quán)表/文件（.1B2）（三）科室人員緊急替代資料（.5C1）1、本科室緊急替代制度、程序、方案（.5C1）（制度可在院制度職責(zé)匯編中）2、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式（.5C2）3、緊急替代記錄表/本（.5C1）【資料盒3】應(yīng)急演練管理1、衛(wèi)生行政部門(mén)制定的應(yīng)急預(yù)案：（1國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應(yīng)急預(yù)案、2國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、3國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案、4衛(wèi)生部應(yīng)對(duì)流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案、5衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、6衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、7人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案、8非職業(yè)性一氧化碳中毒

6、事件應(yīng)急預(yù)案、9群體不明原因疾病應(yīng)急處置方案、10高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案等）（1.4.1.1C1）2、市、礦區(qū)、陽(yáng)煤集團(tuán)等各級(jí)政府應(yīng)急預(yù)案（1.4.1.1C1，可根據(jù)需要存檔）3、本院應(yīng)急管理組織文件及相關(guān)資料（1.4.2.1C7）4、本院應(yīng)急預(yù)案匯編（.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（.2C）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案（.1C1.2）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（.1C1）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案（.1C1）、開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（.1C2）、假、

7、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程（.9C4）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案（.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【資料盒4】服務(wù)流程管理（一）門(mén)診、急診、住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)制度、流程、規(guī)范1、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中）2、本院、本科室各類(lèi)相關(guān)服務(wù)流程圖：急診服務(wù)流程與規(guī)范（2.3.4.1C2）（.4C1）、住、轉(zhuǎn)院相關(guān)制度、協(xié)調(diào)機(jī)制（.1）、急診搶救和會(huì)診相關(guān)制度（2.3.4.3）、雙向轉(zhuǎn)診（）、先診療后結(jié)算（）等）、急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序/流程、急診患者優(yōu)先入院的制度與流程（2

8、.2.1.1C5、B；1B）、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)定（2.3.4.2C13，B12）、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診制度與流程（.1C1）急診留觀患者的管理制度與流程（.2C1）急診留觀時(shí)間超過(guò)24、48、72小時(shí)患者的分級(jí)查房與管理制度與程序（.2B1.2）*本科室出門(mén)診醫(yī)師特殊情況替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力資源科室人員緊急替代中）*本科室無(wú)空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)處理方案（.1）（可存放于應(yīng)急管理中）（二）服務(wù)相關(guān)登記或記錄1、門(mén)診患者就診登記本（即2.2.2.1C2、B1出診記錄，包括 9項(xiàng)內(nèi)容）*出門(mén)診醫(yī)師排班表/本（可存放于人力資源科室排班表中）2、值班交接班記錄本；3、出入院（/出入

9、科）登記本急診就診登記本 急診留觀登記本（.1B）重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄（.2B1）4、出院患者隨訪記錄表/本（2.4.5.1C2）轉(zhuǎn)基層醫(yī)院治療患者病歷的出院記錄中為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案的情況（.1C4）6、服務(wù)流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容）重點(diǎn)記錄：縮短患者住院等候時(shí)間、門(mén)診等候時(shí)間、平均住院日等的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)（.1B2-3；2.2.1.1C4）、醫(yī)務(wù)人員出診情況分析、評(píng)價(jià)、考評(píng)等（2.2.2.1A2）、各類(lèi)服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問(wèn)題、參保外項(xiàng)目等情況分析（.1B1、等）、對(duì)隨訪工作追蹤情況的持續(xù)改進(jìn)效果（4.5

10、.5.1C2.3B1A1、2）、與120聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診轉(zhuǎn)接服務(wù)制度與流程患者有完整交接記錄（.1C5）附：職能部門(mén)反饋資料：如滿(mǎn)意度、出診情況、住院、轉(zhuǎn)診等流程管理等資料（.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）（三）、急診信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)（.1A）【資料盒5】患者安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案（.1C3）、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)表（.1C3）（C1.2）3、職能部門(mén)預(yù)警通告（.1C4）*醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄

11、本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）：重點(diǎn)記錄：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門(mén)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施（.1B）（二）患者安全管理*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度（.2C1.3，第三章各相關(guān)條款的制度；可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案（.2C1.3）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件如：醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定（.1C1）2、本科室各種執(zhí)行記錄：轉(zhuǎn)科交接登記表/本（.1B）（.1C5）臨床危急值記錄表/本（.1C1.2A）（3.6.1.1C1）藥品安全性監(jiān)測(cè)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告記錄表/本（.1B1）醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)表/本（同上）3、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)

12、行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)（.1C1.2.3BA1）使用腕帶身份標(biāo)識(shí)的制度規(guī)定（3.1.4.1B1）對(duì)轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程的監(jiān)管措施（.1B2）對(duì)醫(yī)囑、處方的質(zhì)控記錄（.1A）（與病歷質(zhì)控記錄應(yīng)有不同側(cè)重）對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行力的監(jiān)管和評(píng)價(jià)記錄、整改措施（.1C1B2A2）對(duì)臨床危急值報(bào)告和接收處置不規(guī)范情況的改進(jìn)措施（.1C1.2A）（3.6.1.1C1）對(duì)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，防范措施落實(shí)情況（.1A）每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估（.1C1.2B1.2）邀請(qǐng)患者參與

13、醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（.1C1A）（三）醫(yī)療投訴管理1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制（.1B2）、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1B1）、保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度和具體措施（.1CBA）（2.8.4.1C）、投訴管理制度、處置流程（.1C4）（可存放于制度匯編）2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程（.2C）（可存放于預(yù)案匯編）3、醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表/本（.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全活動(dòng)）記錄本1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門(mén)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反

14、饋意見(jiàn)及原因分析、改進(jìn)措施（.1B）2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上）3、醫(yī)療投訴成因分析等4、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1）【資料盒6】醫(yī)療質(zhì)量管理（一）院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理資料1、院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理文件、本院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范文件（.1C1）2、院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量分析簡(jiǎn)報(bào)、考核簡(jiǎn)報(bào)（有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋.1B2）（二）科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)（.2C1）（.1C1.2）2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（.2C2）（.

15、2C1）、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)（.1C1）、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（.1C2）、3、科室質(zhì)量與安全管理制度（.2C3）（可保存于院制度職責(zé)匯編）4、質(zhì)量安全教育計(jì)劃（.1C1.2B）（三）病歷質(zhì)量檢查記錄本1、每月一次科室對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄、整改措施、評(píng)價(jià)記錄（.1B2）（4.23.2.5B1.2）（4.23.4.2C3）2、科室質(zhì)控人員每周一次質(zhì)控記錄（.3C5）（四）輸血管理記錄本*制度、流程（可存放于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）：至少包括：輸血全過(guò)程的血液管理制度(.3C)、輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定（.1C2）、緊急輸血的規(guī)定和批準(zhǔn)流程（.2

16、C）（4.18.4.3C1）*預(yù)案（可存放于應(yīng)急預(yù)案匯編）：至少包括：控制輸血感染的方案（.4CB）、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案以及用血流程（.2C1）1、輸血病歷登記記錄2、合理用血評(píng)價(jià)記錄（.2B1）、臨床用血存在問(wèn)題整改記錄、改進(jìn)措施記錄（每季一次）（.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制輸血感染記錄、問(wèn)題整改等（.4CB）4、輸血不良反應(yīng)記錄、處理措施、問(wèn)題整改（.5CB）5、與血庫(kù)（/輸血科）溝通記錄（五）病例討論記錄本（要求與以往相同，每月最少1例）（六）科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動(dòng)）記錄本（.2C4）*即科室質(zhì)量與安全管理小

17、組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄（.1B1）1、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（.2B2）內(nèi)容至少包括但不限于：對(duì)本科室質(zhì)量安全指標(biāo)、每月一次變化趨勢(shì)分析情況、制定改進(jìn)措施（.2C1.2B）（2.3.6.1B2）對(duì)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率以及定期分析評(píng)價(jià)資料、持續(xù)改進(jìn)措施與效果（.2BA）2、對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行每月一次檢查，并召開(kāi)會(huì)議提出改進(jìn)措施；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)（.2BC）（.2CBA）檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于：科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)（.2C2BA）、院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與

18、流程、落實(shí)情況（.1C1）、外出會(huì)診管理的制度和流程（.1B2）、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序情況（.1C1）；急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程情況（.2C1）；對(duì)患者病情的評(píng)估質(zhì)量（診療小組工作質(zhì)量）（.1C1）；診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（.1A2）臨床檢查適宜性定期分析和評(píng)價(jià)（.2C1）3、科對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（.1B1.2）4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄（質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄（.1C1.2B）、質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄（.2CBA）5、每季一次急危重癥質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（.1A1）6、急救技術(shù)技能年度培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施記錄，考核記錄（.3C1.3）；醫(yī)護(hù)人員至少兩年接受一次急救技

19、能再培訓(xùn)的記錄（.3C1）7、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核、技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度及具體實(shí)施情況，設(shè)備操作與技能考核合格率（.2C1.2.3.4.B1.2）*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義/課件、考卷等時(shí)另附；有簽到、講義及考卷時(shí)可簡(jiǎn)單記。【資料盒8】醫(yī)療技術(shù)管理（一）相關(guān)制度1、制度（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編中，至少包括）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度（.1C3）、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入相關(guān)管理制度、程序（.2C1）、高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序（.1B2）、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（.1C3）、

20、中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定（.1C2）、對(duì)有創(chuàng)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序（.1C1）2、預(yù)案（除應(yīng)急預(yù)案匯編外，科室應(yīng)針對(duì)具體開(kāi)展的某個(gè)項(xiàng)目制定）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案（.1C1）（二）技術(shù)目錄1、本科室技術(shù)項(xiàng)目分類(lèi)目錄（.1C1）（4.3.2.1B1）2、本院授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的文件及目錄（.1C2）3、近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單（.1C6）4、技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表/登記本（1.1.3.1C3、B3、A2）（至少?gòu)某鲈旱怯洷局姓洺霰究剖冶貍浼夹g(shù)項(xiàng)目的全部病例號(hào)、患者姓名、出入院時(shí)間）（三）醫(yī)療技術(shù)管理檔案（.1B3）（每項(xiàng)一檔）1、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)資

21、料（.2C2）2、科研項(xiàng)目（醫(yī)學(xué)倫理等）審批文件（.1C3）3、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理資料（.1B2）；新技術(shù)、新項(xiàng)目全程跟蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)（.2B1）4、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目落案（個(gè)案全程管理資料）（2.6.3.1C）【資料盒9】合理用藥及抗菌藥物管理（一）相關(guān)制度、指南、規(guī)范1、制度：（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）科室急救藥品管理使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（.5C1）科室“特殊藥品”管理制度（.4B2）（3.5.1.1C1.2）“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（.2C1）超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序（.2B1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度（.1B1）、抗菌藥物分級(jí)管理制度（.1C

22、5）、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（4.14.5.7C1）、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序（.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度（.1A）、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程（.3C3）2、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（山西省抗菌藥物手冊(cè)）、激素類(lèi)藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（.5C1）3、本院下發(fā)的抗菌藥物管理文件、通知等院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（.1B2）抗菌藥物分級(jí)管理目錄（）細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)（.6C2）抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)（.1C2）4、本科室抗菌藥物合理使用管理規(guī)定5、本科室醫(yī)師抗菌藥物處方

23、權(quán)限（授權(quán)文件）（.7C1）（二）預(yù)案及報(bào)告1、用藥監(jiān)控和預(yù)警體系（.2B2）2、使用腫瘤化療藥物發(fā)生的不良反應(yīng)處置預(yù)案（.1C2）3、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程（.9C4）4、藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表/本（.1C1.2）（三）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本1、科抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷3、檢查及分析記錄：抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析（.1C2）藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析（.1B1）臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施（.2B2）、嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析、整改措施（.1B2）科室“特殊藥品

24、”管理持續(xù)改進(jìn)情況（.4B2）（3.5.1.1C1.2）“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（.2C1）【資料盒10】教研培訓(xùn)（一）在職人員教育培訓(xùn)1、本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度（.1C1）（可保存于制度職責(zé)匯編）2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃（.1C3）3、本科室外出進(jìn)修登記4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表（.1B3）5、本科室三基等各類(lèi)培訓(xùn)的考核試卷及成績(jī)匯總（/三基考試試題庫(kù)）6、在職人員培訓(xùn)（三基培訓(xùn)）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓(xùn)，記錄可簡(jiǎn)化為只記“時(shí)間+題目+詳見(jiàn)”，所附資料編制順序號(hào)，方便查閱）（.1C1.2）培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條

25、款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容），如：三基培訓(xùn)（.1B）服務(wù)流程培訓(xùn)（.1C）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估的培訓(xùn)（.1C3）醫(yī)療設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度、程序（.1C1）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)（.1C4B）疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃（.1C3A2）傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)（.1C2） 7、各類(lèi)培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料（二）臨床實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)管理，另設(shè)教學(xué)記錄本：1、科室?guī)Ы倘藛T名單2、教學(xué)組職責(zé)和制度3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核（病歷書(shū)寫(xiě)考核記錄、各種檢查考核記錄表、各種操作考核記錄表）4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表、教學(xué)查房5、本學(xué)科臨床實(shí)

26、習(xí)小講座課件6、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師上崗前培訓(xùn)和教育的記錄（.3B）（三）科研管理1、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序（.1C1）（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）2、本學(xué)科開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（.1C2）3、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（.1A）4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件【資料盒11】醫(yī)學(xué)裝備（一）制度1、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程（.1C1）（二）應(yīng)急預(yù)案1、科室醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急調(diào)配方案、機(jī)制（.3C1）（.1A）2、科室急救類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（.2C1）（三）科室設(shè)備檔案1、醫(yī)療設(shè)備操作人員的培

27、訓(xùn)證明（.1C2）、操作人員的考核記錄（.1B1.2）2、醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放（.1B1.2）（2.3.5.2C1）3、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障合格的使用登記（.1C2，可在設(shè)備科統(tǒng)一保存？）4、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告表（.1C4）【資料盒12】科室管理（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制（二）科室管理概況資料匯編1、科室概況（學(xué)科建設(shè)簡(jiǎn)介、人員、學(xué)科帶頭人、科室設(shè)備、特色等）2、本學(xué)科組織機(jī)構(gòu)示意圖（科室人員及變動(dòng)情況）、人才梯隊(duì)情況（.1C3）3、本學(xué)科十二五規(guī)劃（重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃（.1C1）4、年度工作總結(jié)及計(jì)劃（.1C3）5、績(jī)效、工資獎(jiǎng)金分配等考核考評(píng)方案（.1C

28、3）、執(zhí)行資料6、信息傳達(dá)與溝通記錄本（.1）科務(wù)會(huì)記錄院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等；臨床與醫(yī)技、病理、職能、后勤等科室/部門(mén)之間的溝通記錄（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明資料及記錄（可設(shè)記錄本）1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（.2C3）、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語(yǔ)等，（.1B2A）2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院科、科個(gè)人簽訂的責(zé)任書(shū)3、執(zhí)行記錄：病人滿(mǎn)意度調(diào)查情況表本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等圖文資料）【資料盒13】醫(yī)院感染及

29、傳染病一、傳染病*門(mén)、急診預(yù)檢、分診制度，首診負(fù)責(zé)制（.3C1.2）、傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度（.1C4）（可存放于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）1、門(mén)診傳染病登記本（9項(xiàng)內(nèi)容）二、醫(yī)院感染管理（一）制度（.2C4）：1、本院制度：包括醫(yī)院感染各種制度職責(zé)、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程、預(yù)案（醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門(mén)及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗