膝關(guān)節(jié)體格檢查-簡(jiǎn)版

1、編輯版 word膝關(guān)節(jié)體格檢查除了現(xiàn)代化的影像學(xué)檢查手段和詳細(xì)的病史詢問外，正規(guī)、準(zhǔn)確的體格檢查對(duì)膝關(guān)節(jié) 疾病的診斷也十分重要。和其余部位的骨科檢查一樣，其也分為望、觸、動(dòng)、量四個(gè)部分, 同時(shí)還包括膝關(guān)節(jié)特有的手法檢查和血管神經(jīng)的檢查。一、望診望診是通過(guò)目測(cè)觀察患者的大體異常。檢查時(shí)建議完全暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，內(nèi)容包括觀察患者的步態(tài)和姿勢(shì)、關(guān)節(jié)畸形情況及活動(dòng)度，還包括局部情況，如顏色、瘢痕、腫物等。對(duì) 異常處可進(jìn)一步加以動(dòng)、觸、量明確。行走時(shí)的姿態(tài)稱為步態(tài)?；枷ヒ?yàn)樨?fù)重時(shí)疼痛而表現(xiàn)為著地相時(shí)間短縮、負(fù)重時(shí)間減小,為抗痛性步態(tài)”。同時(shí)出現(xiàn)行走謹(jǐn)慎、步幅減小、步速減慢、不敢以患肢為軸旋轉(zhuǎn)的保 護(hù)性步態(tài)

2、”。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，如關(guān)節(jié)交鎖時(shí)，行走時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬，髖部活動(dòng)增 大，軀體出現(xiàn)搖擺。以上總的可表現(xiàn)為不同程度的跛行。正常膝關(guān)節(jié)屈曲 120130120130,過(guò)伸 510510,屈膝 9090位小腿內(nèi)旋 1010,外旋 2020 。檢 查時(shí)需兩側(cè)對(duì)照（圖 1 1）?；问侵赶リP(guān)節(jié)外觀的改變超出了正常的生理變異。正常雙下肢伸直時(shí)，雙膝內(nèi)側(cè)和雙內(nèi)踝可同時(shí)并攏。當(dāng)雙膝內(nèi)側(cè)可并攏而內(nèi)踝分開，為膝外翻（“X X”形腿）；雙內(nèi)踝可以并攏而膝內(nèi)側(cè)分開，為膝內(nèi)翻（“O O”形腿）（圖 2 2、3 3）。如膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，為屈曲畸形，多見于急性損傷、游離體嵌頓、半月板異常及嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等。正常膝關(guān)節(jié)

3、可有輕度的過(guò)伸，但如過(guò)伸角度過(guò)大，則為膝反張，常見于后交叉韌帶損傷或后外側(cè)復(fù)合體損傷。如有上述異?？蛇M(jìn)一步進(jìn)行仰臥位的手工大體測(cè)量（詳見量診）。下肢的角度畸形在雙下肢負(fù)重站立位內(nèi)收外展、骨盆的傾斜均可影響下肢外觀上的長(zhǎng)短。因此，下肢長(zhǎng)度望診時(shí)需仰臥位雙膝放松伸直、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)均對(duì)稱，比較雙側(cè)內(nèi)踝的位置是否對(duì)稱。如患膝不能完全伸直，可將健側(cè)放置與患側(cè)同樣的位置進(jìn)行觀察。急性損傷時(shí)，由于下肢軟組織腫脹瘀血、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，患肢可出現(xiàn)周徑增粗。而慢性患者則表現(xiàn)為不同程度的肌肉萎縮、肢體變細(xì)。早期的肌肉萎縮主要發(fā)生于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，其有時(shí)可通過(guò)望診發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為髕骨內(nèi)上方肌腹平坦，嚴(yán)重者髕上大腿周徑變小

4、，甚至累及小腿，可進(jìn)一步進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比測(cè)量（詳見量診）。急性損傷或慢性病變均可由于不同原因形成膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹。膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的彌漫性肥大。關(guān)節(jié)積液或滑膜彌漫性增生可表現(xiàn)為膝眼、髕上囊的局限性腫脹，進(jìn)一步可通過(guò)浮髕試驗(yàn)明確（詳見觸診）。半月板囊腫、腘窩囊腫、膝部腫瘤均可表現(xiàn)為相應(yīng)部位的腫塊，有些于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)或站立時(shí)更明顯。時(shí)更易于呈現(xiàn)，雙下肢不等長(zhǎng)可導(dǎo)致外觀的長(zhǎng)度畸形。其可能是結(jié)構(gòu)性的,也可能是姿勢(shì)性的，如髖的圖 1 1圖 2 2X X 線片的測(cè)量。圖 3 3編輯版 word二、觸診首先應(yīng)對(duì)所有的骨性標(biāo)志進(jìn)行觸診，包括髕骨、股骨髁、腓骨頭、脛骨結(jié)節(jié)、GerdyGerdy 結(jié)節(jié)、脛股關(guān)

5、節(jié)間線等。著重于壓痛、皮溫、肌張力的檢查。壓痛可為彌漫的和局限的。局限的壓痛點(diǎn)一般提示相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷。如髕骨內(nèi)側(cè)支持 帶損傷可引起髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛，常見于髕骨脫位；側(cè)副韌帶損傷可引起韌帶附著點(diǎn)的壓痛； 肌腱止點(diǎn)的壓痛提示肌腱損傷或滑囊炎；脛股關(guān)節(jié)間線壓痛提示半月板損傷或脛股關(guān)節(jié)炎。 骨折可表現(xiàn)為相應(yīng)部位的腫脹壓痛及骨擦感。急性損傷及感染均可使膝關(guān)節(jié)皮溫增高。急性損傷 時(shí)，因疼痛瘀血，患肢肌肉發(fā)生痙攣，肌張力增高；當(dāng)肌 肉萎縮時(shí)，可出現(xiàn)肌肉松弛、肌張力下降?！靖◇x試驗(yàn)】檢查膝關(guān)節(jié)是否存在血腫或積液。仰臥， 患肢盡量伸直放松。檢查者左手張開握住髕上囊向遠(yuǎn)端適 度擠壓，右手指放于髕骨上方向下擠壓。 如

6、感到髕骨能撞 擊下方股骨且有上浮的阻力感，則為陽(yáng)性，其表示關(guān)節(jié)腔 內(nèi)至少有超過(guò) 50ml50ml 的積液（圖 4 4）。三、動(dòng)診通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)患者的膝關(guān)節(jié)來(lái)發(fā)現(xiàn)損傷的體征， 包括特殊的手法檢查。（一）過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)【過(guò)伸試驗(yàn)】患者仰臥放松，檢查者將患肢伸直抬高，另一只手按壓膝關(guān)節(jié)近端使膝 關(guān)節(jié)過(guò)伸，如感到膝前部疼痛，即為陽(yáng)性。提示前部組織損傷或病變，如半月板前角損傷、 脂肪墊或滑膜損傷或嵌壓綜合征?！具^(guò)屈試驗(yàn)】患者仰臥放松，檢查者將患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲，如感到疼痛，即為陽(yáng)性。 根據(jù)疼痛部位判斷損傷， 如前方疼痛考慮髕股關(guān)節(jié)損傷可能，后方疼痛考慮半月板后角損傷可能。（二）伸膝裝置的檢查【髕骨研磨試驗(yàn)】

7、患者仰臥，檢查者一只手托住腘窩，另一只手放在髕骨上方，囑患 者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，如有粗糙的摩擦感，即為陽(yáng)性。提示髕股關(guān)節(jié)軟骨面損傷和退變?！倔x骨外推恐懼試驗(yàn)】患者仰臥放松，膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者將拇指置于髕骨內(nèi)緣，輕輕向外推髕骨，或可同時(shí)囑患者做屈膝動(dòng)作，如患者表現(xiàn)出明顯的恐懼或不適，出現(xiàn)股四頭肌收縮對(duì)抗，即為陽(yáng)性。提示髕股關(guān)節(jié)損傷或髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷，多見于髕骨脫位（圖 5 5）。（三）前交叉韌帶的檢查【前抽屜試驗(yàn)】患者仰臥，屈髖4545 ，屈膝 9090，小腿旋轉(zhuǎn)中立位，放松。檢查者雙手抓住脛骨近端，兩拇指置于前方關(guān)節(jié)線水平，施加向前拉力，如脛骨前移超過(guò)5mm5mm，即為陽(yáng)性，提示前交叉韌帶損傷

8、。注意點(diǎn)：建議兩側(cè)對(duì)照，排除多發(fā)韌帶松弛癥；正常情 況下股骨內(nèi)髁應(yīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方1cm1cm （臺(tái)階征），檢查前需確認(rèn)此關(guān)系，否則會(huì)將后圖 4 4圖 5 5圖 6 6圖 7 7編輯版 word交叉韌帶損傷誤認(rèn)為前交叉韌帶損傷；急性損傷無(wú)法屈膝達(dá)9090或肌肉緊張度較高的患者不適用，必要時(shí)可麻醉下操作提高檢出率（圖6 6）?！綥achmanLachman 試驗(yàn)】患者仰臥，屈膝 3030,檢查者一只手握住大腿遠(yuǎn)端的前外側(cè)以穩(wěn)定股骨，另一只手握住脛骨近端后內(nèi)側(cè)并施加前向的力。如患者腿直徑相對(duì)較粗無(wú)法握住，可將小腿夾于腋下，用手在脛骨后方向前托。檢查時(shí)小腿需置于旋轉(zhuǎn)中立位。如脛骨前移超過(guò)5mm5

9、mm，即為陽(yáng)性，提示前交叉韌帶損傷。其敏感性和特異性均達(dá)95%95%，為臨床最常用的前交叉韌帶檢查方法（圖 7 7）。（四） 后交叉韌帶的檢查【后抽屜試驗(yàn)】檢查姿勢(shì)同前抽屜試驗(yàn)，但施加 向后的推力。如脛骨后移超過(guò)5mm5mm，即為陽(yáng)性，提示后交叉韌帶損傷。其為評(píng)估單純后交叉韌帶損傷最敏 感的檢查（圖 8 8 ）。【后向 LachmanLachman 試驗(yàn)】檢查姿勢(shì)同 LachmanLachman 試驗(yàn)，但施加向后的推力。如脛骨后移超過(guò) 5mm5mm，即為陽(yáng)性， 提示后交叉韌帶損傷。（五） 內(nèi)側(cè)副韌帶及后內(nèi)側(cè)復(fù)合體的檢查圖 8 8【外翻應(yīng)力試驗(yàn)】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝外側(cè)，另一只手置

10、于內(nèi)踝， 共同施加使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的應(yīng)力。首先進(jìn)行屈膝3030。位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（0 0 ）位檢查，如外側(cè)間隙張開，即為陽(yáng)性。僅3030位陽(yáng)性，提示單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；女口0 0。位和 3030位均陽(yáng)性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶和后內(nèi)側(cè)復(fù)合體同時(shí)損傷（圖9 9）。（六） 外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體的檢查【內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝內(nèi)側(cè)，另一只手置于外踝， 共同施加使膝關(guān)節(jié)外翻的應(yīng)力。首先進(jìn)行屈膝3030。位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（0 0 ）位檢查，如內(nèi)側(cè)間隙張開，即為陽(yáng)性。僅3030位陽(yáng)性，提示單純外側(cè)副韌帶損傷；如0 0。位和 3030位均陽(yáng)性，提示外側(cè)副韌帶和后外側(cè)復(fù)

11、合體損傷，且常同時(shí)累及后交叉韌帶（圖 9 9）。（七） 半月板的檢查【McMurrayMcMurray 試驗(yàn)】患者仰臥放松。檢查者左手扶于膝關(guān)節(jié)近端，右手握住足踝部。檢 查內(nèi)側(cè)半月板時(shí)，膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，外旋脛骨并輕度內(nèi)翻，逐漸被動(dòng)伸膝。檢查外側(cè)半月板時(shí)，膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，內(nèi)旋脛骨并輕度外翻，逐漸被動(dòng)伸膝。在伸膝過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或圖 9 9外翻應(yīng)力試驗(yàn)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)編輯版 word彈響即為陽(yáng)性。如陽(yáng)性出現(xiàn)于極度屈膝或剛開始伸膝階段，提示半月板損傷靠近后方；女口出現(xiàn)于接近伸膝位時(shí)，提示損傷靠近前方（圖1010）。四、量診（一） 周徑的測(cè)量 股四頭肌的測(cè)量需在髕骨上極近端 10-15cm10-15cm 處用皮尺測(cè) 量。小腿肌肉萎縮的測(cè)量需在髕 骨下極遠(yuǎn)端10-15cm10-15cm 處用皮尺測(cè) 量。測(cè)量時(shí)需在雙膝同樣伸直、肌肉完全放松時(shí)進(jìn)行，且需兩側(cè) 對(duì)照。（二） 內(nèi)外翻力線的測(cè)量【解剖軸和脛股角】長(zhǎng)骨解剖軸指長(zhǎng)骨的長(zhǎng)軸，為各橫截面中心點(diǎn)連接成的軸線。冠 狀面上脛骨和股骨的解剖軸的夾角即為脛股角，平均為174174。膝外翻時(shí)脛股角減小，膝內(nèi)翻則增大（圖 1111）?！緳C(jī)械軸】股骨頭中心點(diǎn)和踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的連線，正常情況一般通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)。 膝外翻時(shí)位于膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)外