機(jī)械通氣中的營(yíng)養(yǎng)支持PPT課件

1、 機(jī)械通氣中的營(yíng)養(yǎng)支持機(jī)械通氣中的營(yíng)養(yǎng)支持 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 吳恒義吳恒義 n機(jī)械通氣是種治療呼吸衰竭而采取的非常手機(jī)械通氣是種治療呼吸衰竭而采取的非常手段。機(jī)械通氣時(shí)適時(shí)合理地應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持，段。機(jī)械通氣時(shí)適時(shí)合理地應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)改善病人的氧代謝，有助于早日脫機(jī)。反會(huì)改善病人的氧代謝，有助于早日脫機(jī)。反之，營(yíng)養(yǎng)支持不到位不適宜，就會(huì)加重病人之，營(yíng)養(yǎng)支持不到位不適宜，就會(huì)加重病人的負(fù)擔(dān)，適得其反忙中添亂。的負(fù)擔(dān)，適得其反忙中添亂。 營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念 營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治

2、危重病癥的三）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重病癥的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，愈來(lái)大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，愈來(lái)愈受到人們的重視和青睞。愈受到人們的重視和青睞。 當(dāng)前，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完當(dāng)前，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。一。營(yíng)養(yǎng)支持主要用于三種情況 (1)n疾病的危重期或高代謝疾?。ㄈ缒摱狙Y、疾病的危重期或高代謝疾病（如膿毒血癥、嚴(yán)重多發(fā)傷），分解大于合成，必須給予嚴(yán)重多發(fā)傷），分解大于合成，必須給予充足而合理的補(bǔ)充；充足而合理的補(bǔ)充；營(yíng)養(yǎng)支持主要用于三種情況 (2)n嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)

3、不良狀態(tài)。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。n營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)體重下降個(gè)月內(nèi)體重下降10%(或或5kg),血清白蛋白血清白蛋白30g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白2,2g/L,血血紅 蛋 白紅 蛋 白 8 0 g / L , 淋 巴 細(xì) 胞淋 巴 細(xì) 胞1.5109/L(1500/mm3)，氮平衡，氮平衡150mg/dl(8.4mmol/L)150mg/dl(8.4mmol/L)時(shí)，需要時(shí)，需要10U/250g10U/250g碳水化合物。碳水化合物。n血糖血糖200mg/dl(11.2mmol/L)200mg/dl(11.2mmol/L)時(shí)，需要時(shí)，需要20U25U/250g20U25U/2

4、50g碳水化合物。碳水化合物。n血糖血糖250mg/dl(14mmol/L)250mg/dl(14mmol/L)時(shí)，需要時(shí)，需要30U35U/250g30U35U/250g碳水化合物。碳水化合物。n如果營(yíng)養(yǎng)液是如果營(yíng)養(yǎng)液是2424小時(shí)均勻小時(shí)均勻輸注，則可用恒速泵輸注，則可用恒速泵按按14/h推注推注胰島素胰島素, ,血糖維持在血糖維持在12mmol/L12mmol/L以下為宜，理想為以下為宜，理想為69mmol/L69mmol/L。機(jī)械通氣與營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)性n機(jī)械通氣與營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系密切，機(jī)械通氣與營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系密切，適時(shí)合適時(shí)合理地實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)有助于改善病人理地實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)有助于改善病

5、人的氧代謝，有助于早日脫機(jī)。否則，就的氧代謝，有助于早日脫機(jī)。否則，就會(huì)適得其反。會(huì)適得其反。 機(jī)械通氣病人的三種情況 (1)n一是由于機(jī)體對(duì)外來(lái)侵襲呈過(guò)度反應(yīng)，表現(xiàn)一是由于機(jī)體對(duì)外來(lái)侵襲呈過(guò)度反應(yīng)，表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)（代謝率可增加為高代謝狀態(tài)（代謝率可增加20%100%或更高），體溫高、呼吸急促、心率快、炎或更高），體溫高、呼吸急促、心率快、炎性反應(yīng)較明顯、基礎(chǔ)代謝率增高、能量消耗性反應(yīng)較明顯、基礎(chǔ)代謝率增高、能量消耗大。此為大多數(shù)機(jī)械通氣病人的情況，分解大。此為大多數(shù)機(jī)械通氣病人的情況，分解大于合成。大于合成。 常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期、嚴(yán)重的膿毒血癥的急常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期、嚴(yán)重的膿毒血癥的急

6、性反應(yīng)期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期。此期性反應(yīng)期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期。此期機(jī)體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)耗竭殆盡，難有燃料繼續(xù)供機(jī)體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)耗竭殆盡，難有燃料繼續(xù)供機(jī)體利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力減弱，機(jī)體利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力減弱，不能抵御致病因素（細(xì)菌、病毒、生化物理因子不能抵御致病因素（細(xì)菌、病毒、生化物理因子等）的侵蝕。同時(shí)，由于病體的修復(fù)、組織細(xì)胞等）的侵蝕。同時(shí)，由于病體的修復(fù)、組織細(xì)胞生態(tài)的恢復(fù)、免疫功能的加強(qiáng)，都毫無(wú)例外的需生態(tài)的恢復(fù)、免疫功能的加強(qiáng)，都毫無(wú)例外的需要有更多的營(yíng)養(yǎng)的支持和利用。要有更多的營(yíng)養(yǎng)的支持和利用。 機(jī)械通氣病人的三種情況(2)n二是

7、低代謝狀態(tài)，如高危期的重度營(yíng)養(yǎng)不良、二是低代謝狀態(tài)，如高危期的重度營(yíng)養(yǎng)不良、器官功能不全病人、中樞性的呼吸衰竭的植物器官功能不全病人、中樞性的呼吸衰竭的植物人狀態(tài)等，也是分解雖大于合成，但是處于低人狀態(tài)等，也是分解雖大于合成，但是處于低代謝狀態(tài)，分解不大，合成更小。但能源的補(bǔ)代謝狀態(tài)，分解不大，合成更小。但能源的補(bǔ)充仍趕不上消耗，能量平衡仍處在供不應(yīng)求，充仍趕不上消耗，能量平衡仍處在供不應(yīng)求，病情越重、病程越長(zhǎng)、上機(jī)越久、虧損越大。病情越重、病程越長(zhǎng)、上機(jī)越久、虧損越大。 機(jī)械通氣病人的三種情況(3)n三是介于上述兩者之間的相對(duì)平衡狀態(tài)。進(jìn)一三是介于上述兩者之間的相對(duì)平衡狀態(tài)。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，由于

8、營(yíng)養(yǎng)底物的不足，細(xì)胞代謝障礙，步來(lái)說(shuō)，由于營(yíng)養(yǎng)底物的不足，細(xì)胞代謝障礙，進(jìn)一步加重了細(xì)胞的損害，出現(xiàn)多臟器功能障進(jìn)一步加重了細(xì)胞的損害，出現(xiàn)多臟器功能障礙。礙。n可以說(shuō)每一個(gè)機(jī)械通氣病人都應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)支可以說(shuō)每一個(gè)機(jī)械通氣病人都應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)支持，只是支持的時(shí)間、方法、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的質(zhì)和持，只是支持的時(shí)間、方法、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的質(zhì)和量上的區(qū)別。量上的區(qū)別。 容易發(fā)生的兩種傾向 （1） 一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的診斷和緊急處理上，忽略了營(yíng)養(yǎng)支持，待情的診斷和緊急處理上，忽略了營(yíng)養(yǎng)支持，待治療告一段落后，才發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持未跟上，此治療告一段落后，才發(fā)現(xiàn)營(yíng)

9、養(yǎng)支持未跟上，此時(shí)病人的代謝紊亂已很明顯，器官功能受損，時(shí)病人的代謝紊亂已很明顯，器官功能受損，病期延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多，影響了預(yù)后病期延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多，影響了預(yù)后 。容易發(fā)生的兩種傾向 （2） 二是以良好的愿望想當(dāng)然辦事，不講究科學(xué)。二是以良好的愿望想當(dāng)然辦事，不講究科學(xué)。在病情最危重的階段，在應(yīng)激狀態(tài)的最高峰，在病情最危重的階段，在應(yīng)激狀態(tài)的最高峰，大量的高濃度的營(yíng)養(yǎng)液或通過(guò)胃管或深靜脈導(dǎo)大量的高濃度的營(yíng)養(yǎng)液或通過(guò)胃管或深靜脈導(dǎo)管源源不斷輸入，無(wú)視病人的臟器現(xiàn)狀，無(wú)視管源源不斷輸入，無(wú)視病人的臟器現(xiàn)狀，無(wú)視病人胃腸道的承受能力，結(jié)果造成病人內(nèi)環(huán)境病人胃腸道的承受能力，結(jié)果造成病人內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊

10、亂，肝臟負(fù)擔(dān)加重，治療難度加大，的嚴(yán)重紊亂，肝臟負(fù)擔(dān)加重，治療難度加大，甚至使病情惡化。甚至使病情惡化。n所以營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)度或不足都是不可取的，營(yíng)所以營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)度或不足都是不可取的，營(yíng)養(yǎng)支持是個(gè)不容忽視必須認(rèn)真研究的課題，養(yǎng)支持是個(gè)不容忽視必須認(rèn)真研究的課題，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，不要概念化，一概應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，不要概念化，一概而論。而論。 對(duì)于第一種傾向，高代謝、高分解、高消耗狀對(duì)于第一種傾向，高代謝、高分解、高消耗狀態(tài)應(yīng)該加大營(yíng)養(yǎng)支持力度，防止負(fù)氮平衡，防止態(tài)應(yīng)該加大營(yíng)養(yǎng)支持力度，防止負(fù)氮平衡，防止能量的過(guò)度消耗。另外，沒(méi)有足夠的能量支持，能量的過(guò)度消耗。另外，沒(méi)有足夠的能量支持，就沒(méi)

11、有脫機(jī)的資本。在上呼吸機(jī)時(shí)，由于氣道中就沒(méi)有脫機(jī)的資本。在上呼吸機(jī)時(shí)，由于氣道中大量水份的丟失，故應(yīng)同時(shí)加大水份的補(bǔ)充。大量水份的丟失，故應(yīng)同時(shí)加大水份的補(bǔ)充。對(duì)于第二種低消耗、低代謝狀況，掌握保持對(duì)于第二種低消耗、低代謝狀況，掌握保持較低水平的營(yíng)養(yǎng)支持較低水平的營(yíng)養(yǎng)支持“量出為入量出為入”，夠用就，夠用就行了，不必要過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)支持，以免加重臟行了，不必要過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)支持，以免加重臟器負(fù)擔(dān)。器負(fù)擔(dān)。 機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的策略機(jī)械通氣時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的策略n機(jī)械通氣病人應(yīng)該被認(rèn)為是一種危重狀機(jī)械通氣病人應(yīng)該被認(rèn)為是一種危重狀態(tài)，因此，危重病所遵循的各種原則，態(tài)，因此，危重病所遵循的各種原則，對(duì)機(jī)械通氣病

12、人都是適宜的。對(duì)機(jī)械通氣病人都是適宜的。 1 1、 循序漸進(jìn)循序漸進(jìn) n 營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過(guò)程以不對(duì)病人產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過(guò)程以不對(duì)病人產(chǎn)生損害、不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則。在機(jī)生損害、不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則。在機(jī)械通氣時(shí)，不少病人常合并有胃腸道功能的械通氣時(shí)，不少病人常合并有胃腸道功能的障礙，故此階段多采取由障礙，故此階段多采取由TPNPN+ENENPN+ENEN的的過(guò)渡形式。過(guò)渡形式。n具體某個(gè)病人某個(gè)階段采取何種形式，根據(jù)具體某個(gè)病人某個(gè)階段采取何種形式，根據(jù)病情而定，不可一概而論，以安全、方便、病情而定，不可一概而論，以安全、方便、有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)。有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)。 2

13、2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選 n在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)之間選擇時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)之間選擇時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、是首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步過(guò)渡到正常飲食的方式。最好由少量多餐逐步過(guò)渡到正常飲食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困難（如口咽部手方式是利用口腔嚼咀，如果困難（如口咽部手術(shù)或昏迷病人），則置鼻胃管行勻漿飲食。長(zhǎng)術(shù)或昏迷病人），則置鼻胃管行勻漿飲食。長(zhǎng)期昏迷病人，鼻飼飲食易造成肺部感染，則最期昏迷病人，鼻飼飲食易造成肺部感染，則最好做胃腸造瘺行腸道飲食。好做胃腸造瘺行腸道飲食。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 n喂養(yǎng)管堵塞

14、，鼻飼管使咽喉部不適。誤吸：胃蠕喂養(yǎng)管堵塞，鼻飼管使咽喉部不適。誤吸：胃蠕動(dòng)動(dòng)力差，注入營(yíng)養(yǎng)太多太快，上身未能抬高，動(dòng)動(dòng)力差，注入營(yíng)養(yǎng)太多太快，上身未能抬高，過(guò)早平臥。胃腸道反應(yīng)：腹瀉，不太適應(yīng)，注入過(guò)早平臥。胃腸道反應(yīng)：腹瀉，不太適應(yīng)，注入太快，食物被污染；惡心嘔吐：飲食過(guò)冷、胃潴太快，食物被污染；惡心嘔吐：飲食過(guò)冷、胃潴留；代謝紊亂：高（低）糖血癥，高（低）鈉血留；代謝紊亂：高（低）糖血癥，高（低）鈉血癥，高（低）鉀血癥。在胃無(wú)動(dòng)力或血容量不足癥，高（低）鉀血癥。在胃無(wú)動(dòng)力或血容量不足（休克、嚴(yán)重脫水等）時(shí)應(yīng)限用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防（休克、嚴(yán)重脫水等）時(shí)應(yīng)限用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防胃滯留或誤吸。胃滯留或

15、誤吸。3 3、量出為入、量出為入 在熱量的計(jì)算上，主張?jiān)跓崃康挠?jì)算上，主張“量出為入量出為入”，保證機(jī)，保證機(jī)體能維持正常的能量代謝就行，不主張?bào)w能維持正常的能量代謝就行，不主張“靜脈靜脈高營(yíng)養(yǎng)高營(yíng)養(yǎng)”“”“高熱量、高能量高熱量、高能量”、“多多益善多多益善”。如若那樣就會(huì)加重機(jī)體代謝的負(fù)擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境如若那樣就會(huì)加重機(jī)體代謝的負(fù)擔(dān)，使內(nèi)環(huán)境更加紊亂，反而會(huì)產(chǎn)生一系列代謝并發(fā)癥。因更加紊亂，反而會(huì)產(chǎn)生一系列代謝并發(fā)癥。因此營(yíng)養(yǎng)不足和過(guò)度營(yíng)養(yǎng)都是有害的，不可取的。此營(yíng)養(yǎng)不足和過(guò)度營(yíng)養(yǎng)都是有害的，不可取的。 CerraCerra的代謝支持的概念的代謝支持的概念 非蛋白質(zhì)能量小于非蛋白質(zhì)能量小于35k

16、cal/kg.d 35kcal/kg.d ，其中糖與，其中糖與脂熱量比為脂熱量比為6 6：4 4，以防糖代謝的紊亂，并降低，以防糖代謝的紊亂，并降低COCO2 2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)擔(dān)。提高氮的供給量，的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)擔(dān)。提高氮的供給量，0.35g/kg.d0.35g/kg.d（即蛋白質(zhì)供給量（即蛋白質(zhì)供給量1.52.0g/kg.d1.52.0g/kg.d，或每日補(bǔ)充或每日補(bǔ)充105g140g105g140g蛋白質(zhì)），以減少體內(nèi)蛋蛋白質(zhì)），以減少體內(nèi)蛋白 質(zhì) 的 分 解 。 非 蛋 白 質(zhì) 熱 量 ： 氮白 質(zhì) 的 分 解 。 非 蛋 白 質(zhì) 熱 量 ： 氮=100kcal:1gN=100kc

17、al:1gN。此概念臨床證明有一定效果，。此概念臨床證明有一定效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。但尚不能完全避免代謝紊亂。 4 4、成分均衡、成分均衡 由于營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于供給能量、維護(hù)器官組織由于營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于供給能量、維護(hù)器官組織的功能、修復(fù)與合成組織體液，因此，各種營(yíng)養(yǎng)物應(yīng)的功能、修復(fù)與合成組織體液，因此，各種營(yíng)養(yǎng)物應(yīng)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則、會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)素的有效利用。特同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則、會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)素的有效利用。特別是胃腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將糖、脂肪、氨基酸、電解別是胃腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素和維生素等均衡搭配，防止某種成分在質(zhì)、微量元素和維生素等均衡搭配，防止某種

18、成分在血液里濃度忽高忽低，造成不良后果。血液里濃度忽高忽低，造成不良后果。 另外應(yīng)注意給氮的同時(shí)必須保證足夠的能量和鉀、另外應(yīng)注意給氮的同時(shí)必須保證足夠的能量和鉀、磷及維生素的搭配。磷及維生素的搭配。 5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī) 在嚴(yán)重創(chuàng)傷的休克期、膿毒血癥的炎性期、在嚴(yán)重創(chuàng)傷的休克期、膿毒血癥的炎性期、多臟器功能障礙的臟器衰竭期等，不主張此多臟器功能障礙的臟器衰竭期等，不主張此刻給病人營(yíng)養(yǎng)支持，特別是不主張大劑量高刻給病人營(yíng)養(yǎng)支持，特別是不主張大劑量高營(yíng)養(yǎng)，而是提倡應(yīng)激高峰后營(yíng)養(yǎng)，而是提倡應(yīng)激高峰后48h開(kāi)始支持為開(kāi)始支持為宜宜。 三條理由（1） （1）在此期間，機(jī)體所表現(xiàn)的主要矛盾不是）在此期間，機(jī)

19、體所表現(xiàn)的主要矛盾不是營(yíng)養(yǎng)不足，而是嚴(yán)重休克、組織低灌注、低氧營(yíng)養(yǎng)不足，而是嚴(yán)重休克、組織低灌注、低氧血癥、膿毒血癥、炎性介子釋放、臟器功能衰血癥、膿毒血癥、炎性介子釋放、臟器功能衰竭等，當(dāng)務(wù)之急是采取一切措施糾正休克、改竭等，當(dāng)務(wù)之急是采取一切措施糾正休克、改善微循環(huán)，糾正低氧血癥、阻止臟器功能的進(jìn)善微循環(huán)，糾正低氧血癥、阻止臟器功能的進(jìn)一步衰減，這些問(wèn)題不立即解決或者解決的不一步衰減，這些問(wèn)題不立即解決或者解決的不力，則后果極其嚴(yán)重。力，則后果極其嚴(yán)重。 三條理由（3） （3）不適當(dāng)?shù)拇罅靠焖傺a(bǔ)充大量的熱量能量，）不適當(dāng)?shù)拇罅靠焖傺a(bǔ)充大量的熱量能量，只會(huì)加重應(yīng)激狀態(tài)下的肝臟負(fù)擔(dān)，造成內(nèi)環(huán)境

20、只會(huì)加重應(yīng)激狀態(tài)下的肝臟負(fù)擔(dān)，造成內(nèi)環(huán)境的進(jìn)一步紊亂。并且此時(shí)此刻，機(jī)體分解代謝的進(jìn)一步紊亂。并且此時(shí)此刻，機(jī)體分解代謝大于合成代謝，增加營(yíng)養(yǎng)不僅不能有效利用，大于合成代謝，增加營(yíng)養(yǎng)不僅不能有效利用，還會(huì)產(chǎn)生代謝負(fù)擔(dān)，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理呼吸循環(huán)還會(huì)產(chǎn)生代謝負(fù)擔(dān)，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理呼吸循環(huán)功能、糾正酸中毒，待應(yīng)激高峰過(guò)后功能、糾正酸中毒，待應(yīng)激高峰過(guò)后48h再行再行營(yíng)養(yǎng)支持也為時(shí)不晚。營(yíng)養(yǎng)支持也為時(shí)不晚。 三條理由（2）（2）在這種應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)因胰島素的分泌）在這種應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)因胰島素的分泌不足而出現(xiàn)高糖血癥，整個(gè)基礎(chǔ)代謝增強(qiáng)、不足而出現(xiàn)高糖血癥，整個(gè)基礎(chǔ)代謝增強(qiáng)、氧消耗和能量消耗明顯增多，暫時(shí)不會(huì)

21、出現(xiàn)氧消耗和能量消耗明顯增多，暫時(shí)不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。營(yíng)養(yǎng)不良的情況。 幾種特殊情況的營(yíng)養(yǎng)支持 許多疾病都需用機(jī)械通氣，不同的疾病許多疾病都需用機(jī)械通氣，不同的疾病在實(shí)行機(jī)械通氣時(shí)所應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在實(shí)行機(jī)械通氣時(shí)所應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)不完全相同。應(yīng)分別對(duì)待，各有側(cè)重，不完全相同。應(yīng)分別對(duì)待，各有側(cè)重，不可一概而論。不可一概而論。 慢阻肺機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持（1） 慢阻肺病人約有慢阻肺病人約有60%并發(fā)有營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)有營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通氣驅(qū)動(dòng)力下不良又可以降低呼吸肌的耐力，使通氣驅(qū)動(dòng)力下降，無(wú)力脫機(jī)。同時(shí)可出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降和降，無(wú)力脫機(jī)。同時(shí)可出現(xiàn)細(xì)胞免疫功

22、能下降和分泌性分泌性IgA減少，從而誘發(fā)肺部感染，加大了脫減少，從而誘發(fā)肺部感染，加大了脫機(jī)的難度。另外，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致低蛋白質(zhì)血病，機(jī)的難度。另外，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致低蛋白質(zhì)血病，容易引起肺水腫和電解質(zhì)紊亂，也加大了脫機(jī)難容易引起肺水腫和電解質(zhì)紊亂，也加大了脫機(jī)難度。度。 慢阻肺病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因（慢阻肺病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因（1） 長(zhǎng)期氣道阻塞，肺泡彈性回縮力下降，使得長(zhǎng)期氣道阻塞，肺泡彈性回縮力下降，使得每次呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)作功增加，氧耗量增加。部分每次呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)作功增加，氧耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃腸道瘀病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃腸道瘀血，引進(jìn)進(jìn)食受限，長(zhǎng)期的低氧血癥或

23、高碳酸血，引進(jìn)進(jìn)食受限，長(zhǎng)期的低氧血癥或高碳酸血癥，影響到組織細(xì)胞的氧供和正常生理代謝，血癥，影響到組織細(xì)胞的氧供和正常生理代謝，久而久之，就會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。久而久之，就會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。慢阻肺病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因（慢阻肺病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因（2） 此類病人有些用激素，會(huì)影響到代謝狀態(tài)；此類病人有些用激素，會(huì)影響到代謝狀態(tài)；有些用茶鹼，對(duì)胃腸道有刺激作用，有些長(zhǎng)有些用茶鹼，對(duì)胃腸道有刺激作用，有些長(zhǎng)期用抗菌素，會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，也影響到營(yíng)期用抗菌素，會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，也影響到營(yíng)養(yǎng)的吸收。養(yǎng)的吸收。慢阻肺機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持（2） 在脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物三者的呼吸商分在脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物三

24、者的呼吸商分別為別為0.7060.706，0.8020.802和和1.001.00，可見(jiàn)脂肪具有較低，可見(jiàn)脂肪具有較低的呼吸商，能減少的呼吸商，能減少COCO2 2產(chǎn)生，對(duì)產(chǎn)生，對(duì)COPDCOPD病人脫機(jī)有病人脫機(jī)有利，特別是有高碳酸血癥及通氣受限的病人。利，特別是有高碳酸血癥及通氣受限的病人。而過(guò)多的攝入糖，就容易產(chǎn)生過(guò)多的而過(guò)多的攝入糖，就容易產(chǎn)生過(guò)多的COCO2 2，引起，引起COCO2 2積蓄，不利于脫機(jī)和血中碳酸水平的降低。積蓄，不利于脫機(jī)和血中碳酸水平的降低。 慢阻肺機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持（3） 但是無(wú)明顯通氣受限或高碳酸血癥病人，則但是無(wú)明顯通氣受限或高碳酸血癥病人，則無(wú)需對(duì)碳水化合

25、物的嚴(yán)格限制，過(guò)分限制會(huì)造無(wú)需對(duì)碳水化合物的嚴(yán)格限制，過(guò)分限制會(huì)造成酮癥，導(dǎo)致組織中蛋白質(zhì)的過(guò)度分解，每日成酮癥，導(dǎo)致組織中蛋白質(zhì)的過(guò)度分解，每日攝入攝入50100g50100g碳水化合物，就可防止上述現(xiàn)象的碳水化合物，就可防止上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。出現(xiàn)。 嚴(yán)重多發(fā)傷的營(yíng)養(yǎng)支持 （1）創(chuàng)傷早期病人處在高應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)不宜）創(chuàng)傷早期病人處在高應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)不宜供給大量的營(yíng)養(yǎng)成分。給了也無(wú)法充分吸收供給大量的營(yíng)養(yǎng)成分。給了也無(wú)法充分吸收和合理利用，只能增加臟器的負(fù)擔(dān)。和合理利用，只能增加臟器的負(fù)擔(dān)。（2）應(yīng)激高峰過(guò)后就可以充分的給予營(yíng)養(yǎng)，正）應(yīng)激高峰過(guò)后就可以充分的給予營(yíng)養(yǎng)，正氮平衡。氮平衡。（3）重視

26、胃腸道的合理利用，盡早的從）重視胃腸道的合理利用，盡早的從TPN過(guò)過(guò)度到度到EN，如果上消化道進(jìn)食有困難，可行胃，如果上消化道進(jìn)食有困難，可行胃腸造口。營(yíng)養(yǎng)是否合理到位，關(guān)系到病人能腸造口。營(yíng)養(yǎng)是否合理到位，關(guān)系到病人能否及時(shí)脫機(jī)和創(chuàng)傷的修復(fù)。否及時(shí)脫機(jī)和創(chuàng)傷的修復(fù)。 重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （1）重癥胰腺炎病人的病理特點(diǎn)：發(fā)病初期，腹腔重癥胰腺炎病人的病理特點(diǎn)：發(fā)病初期，腹腔內(nèi)大量炎性滲出，若給予腹腔灌洗，會(huì)使大內(nèi)大量炎性滲出，若給予腹腔灌洗，會(huì)使大量蛋白質(zhì)丟失，迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功量蛋白質(zhì)丟失，迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下；若多次手術(shù)，更會(huì)加重自體的消耗。能低下；若多次手術(shù)，更會(huì)加

27、重自體的消耗。既便入院營(yíng)養(yǎng)正常，但隨著病程的進(jìn)展，可既便入院營(yíng)養(yǎng)正常，但隨著病程的進(jìn)展，可迅速出現(xiàn)低蛋白血癥。迅速出現(xiàn)低蛋白血癥。重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （2） 疾病不同階段給予不同的處理。剛?cè)朐簳r(shí)，疾病不同階段給予不同的處理。剛?cè)朐簳r(shí)，處于急性生理紊亂階段，首要任務(wù)是穩(wěn)定內(nèi)處于急性生理紊亂階段，首要任務(wù)是穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：觀察生命體征的變化，糾正水電解質(zhì)環(huán)境：觀察生命體征的變化，糾正水電解質(zhì)紊亂，禁食、胃腸減壓，支持各臟器功能，紊亂，禁食、胃腸減壓，支持各臟器功能，抗感染，暫不考慮營(yíng)養(yǎng)支持，尤其不宜進(jìn)行抗感染，暫不考慮營(yíng)養(yǎng)支持，尤其不宜進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則會(huì)刺激胃液的分泌，引起胰腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則會(huì)刺

28、激胃液的分泌，引起胰液的分泌，加重病情的變化。液的分泌，加重病情的變化。 重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （3） 即在病人入院后或者手術(shù)后即在病人入院后或者手術(shù)后4872h開(kāi)始，開(kāi)始，隨著內(nèi)環(huán)境的逐步穩(wěn)定，可行隨著內(nèi)環(huán)境的逐步穩(wěn)定，可行TPN+人體蛋白人體蛋白質(zhì)強(qiáng)化治療。人體白蛋白質(zhì)強(qiáng)化治療。人體白蛋白1020g/d，以期，以期迅速提高血漿蛋白質(zhì)的水平和膠體滲透壓水迅速提高血漿蛋白質(zhì)的水平和膠體滲透壓水平，減輕組織水腫，平穩(wěn)渡過(guò)危重期。平，減輕組織水腫，平穩(wěn)渡過(guò)危重期。 重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （4） 在血尿淀粉酶基本降至正常，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)，在血尿淀粉酶基本降至正常，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)，可用可用PN+E

29、N，并且腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸減量，腸內(nèi)營(yíng)，并且腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸減量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸增加。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更合理、更方便、養(yǎng)逐漸增加。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更合理、更方便、更安全、更經(jīng)濟(jì)，只要允許，應(yīng)盡早實(shí)施。隨更安全、更經(jīng)濟(jì)，只要允許，應(yīng)盡早實(shí)施。隨著病人胰腺功能的恢復(fù)，胃腸道承受力的增強(qiáng)，著病人胰腺功能的恢復(fù)，胃腸道承受力的增強(qiáng)，可逐步實(shí)施完全的胃腸道營(yíng)養(yǎng)?？芍鸩綄?shí)施完全的胃腸道營(yíng)養(yǎng)。重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （5）n 腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的成份：n（1）糖類，葡萄糖仍是最安全、可靠的首選）糖類，葡萄糖仍是最安全、可靠的首選營(yíng)養(yǎng)物，只是個(gè)體供給量不同而已，用量營(yíng)養(yǎng)物，只是個(gè)體供給量不同而已，用量45g/d。胰腺受損明顯時(shí)葡萄糖可

30、適當(dāng)減。胰腺受損明顯時(shí)葡萄糖可適當(dāng)減量，不足部分用脂肪乳劑補(bǔ)充。量，不足部分用脂肪乳劑補(bǔ)充。 重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （6） （2）脂肪乳劑是非蛋白能源之一，由于其能）脂肪乳劑是非蛋白能源之一，由于其能量密度高，故能在禁食情況下提供必需脂肪酸，量密度高，故能在禁食情況下提供必需脂肪酸，但是當(dāng)高脂血癥成為急性胰腺炎的發(fā)病原因時(shí)，但是當(dāng)高脂血癥成為急性胰腺炎的發(fā)病原因時(shí)，則需要慎用脂肪乳劑。脂肪乳劑用量：則需要慎用脂肪乳劑。脂肪乳劑用量：12g/kg.d。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日。血脂偏高或廓清較慢者，可隔日應(yīng)用脂肪乳劑。應(yīng)用脂肪乳劑。 重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （7） （3）氨基酸，單純營(yíng)

31、養(yǎng)不良時(shí)，多選用平衡）氨基酸，單純營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，多選用平衡型氨基酸溶液；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良伴有臟器功能不全型氨基酸溶液；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良伴有臟器功能不全或衰竭時(shí)，則選用對(duì)器官有益的不平衡型氨基或衰竭時(shí)，則選用對(duì)器官有益的不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。 重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持 （8） 嚴(yán)重感染、手術(shù)創(chuàng)傷病人體內(nèi)谷氨酰胺嚴(yán)重感染、手術(shù)創(chuàng)傷病人體內(nèi)谷氨酰胺（Gln）缺乏，提供）缺乏，提供Gln對(duì)減輕長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)減輕長(zhǎng)期應(yīng)用TPN造成的胰腺萎縮和功能障礙極有意義。造成的胰腺萎縮和功能障礙極有意義。 氨基酸用量：氨基酸用量：1.01.5g/kg.d，初期可小劑，初期可小劑量，以后根據(jù)機(jī)體代謝情況利用能力逐增。量，以后根據(jù)機(jī)