朱鼎良標(biāo)準(zhǔn)-上海社區(qū)管理模式PPT課件

1、1 朱鼎良朱鼎良上海市高血壓研究所、上海瑞金醫(yī)院高血壓科上海市高血壓研究所、上海瑞金醫(yī)院高血壓科盧偉盧偉 李新建李新建上海市疾病預(yù)防控制中心上海市疾病預(yù)防控制中心 NCCD220041998200019961992、1994 腦防辦、心腦防辦相繼成立腦防辦、心腦防辦相繼成立衛(wèi)七項(xiàng)目實(shí)施衛(wèi)七項(xiàng)目實(shí)施市市-區(qū)疾控區(qū)疾控-社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)形成社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)形成人民政府下發(fā)人民政府下發(fā)慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃衛(wèi)生局下發(fā)衛(wèi)生局下發(fā)社區(qū)高血壓防治指南社區(qū)高血壓防治指南 NCCD3人力資源人力資源: 結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、數(shù)量結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、數(shù)量信息網(wǎng)絡(luò)信息網(wǎng)絡(luò): 反饋、共享反饋、共享醫(yī)生素質(zhì)醫(yī)生素質(zhì): 知識(shí)、技能、醫(yī)患關(guān)

2、系知識(shí)、技能、醫(yī)患關(guān)系管理銜接管理銜接: 臨床診療、隨訪管理臨床診療、隨訪管理雙向轉(zhuǎn)診：雙向轉(zhuǎn)診： 運(yùn)作運(yùn)作干預(yù)手段：干預(yù)手段： 個(gè)體化個(gè)體化 資源開(kāi)發(fā)資源開(kāi)發(fā): 自我效能、家庭支持自我效能、家庭支持 NCCD4 探討具有上海特色，且可進(jìn)一步推廣的探討具有上海特色，且可進(jìn)一步推廣的高血壓社區(qū)管理模式高血壓社區(qū)管理模式 從社區(qū)高血壓管理細(xì)節(jié)入手，提高管理從社區(qū)高血壓管理細(xì)節(jié)入手，提高管理效率效率 從管理方法入手，提高血壓控制水平從管理方法入手，提高血壓控制水平 NCCD5領(lǐng)導(dǎo)組領(lǐng)導(dǎo)組 專家組專家組管理組管理組區(qū)衛(wèi)生局區(qū)衛(wèi)生局區(qū)疾病預(yù)防區(qū)疾病預(yù)防控制中心控制中心社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)中心患者

3、患者 NCCD6研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 多中心、開(kāi)放、對(duì)照、非藥物隨訪研究多中心、開(kāi)放、對(duì)照、非藥物隨訪研究 上海市區(qū)上海市區(qū)4 4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各設(shè)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各設(shè)1 1個(gè)管理組個(gè)管理組和和1 1個(gè)對(duì)照組個(gè)對(duì)照組 高血壓患者，至少有高血壓患者，至少有1 1項(xiàng)可改變的心血管危險(xiǎn)因項(xiàng)可改變的心血管危險(xiǎn)因素，血壓未達(dá)標(biāo)素，血壓未達(dá)標(biāo) 管理組按項(xiàng)目規(guī)定的細(xì)節(jié)管理要求、對(duì)照組按現(xiàn)管理組按項(xiàng)目規(guī)定的細(xì)節(jié)管理要求、對(duì)照組按現(xiàn)行的管理方式進(jìn)行隨訪管理行的管理方式進(jìn)行隨訪管理 隨訪一年隨訪一年 NCCD7研究終點(diǎn)研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)：血壓達(dá)標(biāo)率及平均血壓的改變主要終點(diǎn)：血壓達(dá)標(biāo)率及平均血壓的改變 次要重

4、點(diǎn)：高血壓患者可改變的心血管危次要重點(diǎn)：高血壓患者可改變的心血管危險(xiǎn)因素如腰圍，險(xiǎn)因素如腰圍，BMIBMI，血脂及吸煙達(dá)標(biāo)率及，血脂及吸煙達(dá)標(biāo)率及與基線相比的改變與基線相比的改變 ，心血管危險(xiǎn)分級(jí)的變，心血管危險(xiǎn)分級(jí)的變化，高血壓患者藥物治療依從率及其改變，化，高血壓患者藥物治療依從率及其改變，高血壓患者從社區(qū)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院的應(yīng)轉(zhuǎn)高血壓患者從社區(qū)醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院的應(yīng)轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)診模式診率及轉(zhuǎn)診模式 NCCD8 項(xiàng)目中期（項(xiàng)目中期（6個(gè)月）和末期（個(gè)月）和末期（12個(gè)月）個(gè)月） 評(píng)估報(bào)告（干預(yù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）評(píng)估報(bào)告（干預(yù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)） 臨床觀察評(píng)估報(bào)告臨床觀察評(píng)估報(bào)告 成本效果分析報(bào)告成本效

5、果分析報(bào)告 滿意度調(diào)查報(bào)告滿意度調(diào)查報(bào)告 膳食習(xí)慣調(diào)查分析報(bào)告膳食習(xí)慣調(diào)查分析報(bào)告 運(yùn)動(dòng)干預(yù)分析報(bào)告運(yùn)動(dòng)干預(yù)分析報(bào)告 由項(xiàng)目第三方分別評(píng)估并出具報(bào)告由項(xiàng)目第三方分別評(píng)估并出具報(bào)告 NCCD9 開(kāi)展心血管危險(xiǎn)分層開(kāi)展心血管危險(xiǎn)分層 設(shè)立社區(qū)健康管理專員設(shè)立社區(qū)健康管理專員 使用為本項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的疾病管理信息系統(tǒng)使用為本項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的疾病管理信息系統(tǒng) 個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診 NCCD10 樹(shù)立按多種危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行綜合管理的理念樹(shù)立按多種危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行綜合管理的理念 分層依據(jù)分層依據(jù) 病史病史 （性別、年齡

6、、家族史、吸煙）（性別、年齡、家族史、吸煙） 體檢體檢 （身高、體重、腰圍、血壓）（身高、體重、腰圍、血壓） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)、血生化（血脂、血糖、血肌酐）血尿常規(guī)、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心電圖心電圖 隨防頻度依據(jù)危險(xiǎn)分層（低、中、高和很高危）隨防頻度依據(jù)危險(xiǎn)分層（低、中、高和很高危） NCCD111. 每個(gè)社區(qū)設(shè)置每個(gè)社區(qū)設(shè)置2名健康管理專員（管理組）名健康管理專員（管理組）2. 條件條件; 具有良好的溝通技巧和合作意識(shí)、較為熟具有良好的溝通技巧和合作意識(shí)、較為熟練的計(jì)算機(jī)操作技能、積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)練的計(jì)算機(jī)操作技能、積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和敬業(yè)精神、基本的項(xiàng)目管理知識(shí)和能

7、度和敬業(yè)精神、基本的項(xiàng)目管理知識(shí)和能力力3. 招募招募: 優(yōu)先在熟悉本社區(qū)情況的醫(yī)護(hù)人員中招募優(yōu)先在熟悉本社區(qū)情況的醫(yī)護(hù)人員中招募 NCCD12 在患者與醫(yī)生間建立溝通橋梁在患者與醫(yī)生間建立溝通橋梁 1. 協(xié)助社區(qū)分管醫(yī)生完成患者入組，提醒入組患者按協(xié)助社區(qū)分管醫(yī)生完成患者入組，提醒入組患者按時(shí)隨訪，及時(shí)將患者隨訪信息卡的資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)隨訪，及時(shí)將患者隨訪信息卡的資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)2. 幫助患者了解和執(zhí)行本項(xiàng)目幫助患者了解和執(zhí)行本項(xiàng)目,尤其要求患者關(guān)注血壓及尤其要求患者關(guān)注血壓及各種危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)各種危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)3. 采用電話或上門(mén)等方式進(jìn)行健康教育采用電話或上門(mén)等方式進(jìn)行健康教育,督促患

8、者按時(shí)服督促患者按時(shí)服藥、改善不良生活方式，提高患者依從性藥、改善不良生活方式，提高患者依從性4. 了解患者在執(zhí)行干預(yù)方案時(shí)遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)了解患者在執(zhí)行干預(yù)方案時(shí)遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向分管醫(yī)生反映向分管醫(yī)生反映5. 對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者，幫助他們與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生約診對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者，幫助他們與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生約診 NCCD13行為指導(dǎo)技巧行為指導(dǎo)技巧營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)煙草、壓力控制煙草、壓力控制服務(wù)技巧服務(wù)技巧電話隨訪電話隨訪隨訪溝通隨訪溝通人際風(fēng)格人際風(fēng)格臨床治療臨床治療基本診斷和治療基本診斷和治療藥物使用原則藥物使用原則合并其他疾病的治療合并其他疾病的治療管理技巧管理技巧自我管理

9、自我管理家庭支持家庭支持健康教育健康教育基本技能基本技能基礎(chǔ)體檢基礎(chǔ)體檢軟件操作軟件操作疾病管理理念疾病管理理念理念培養(yǎng)理念培養(yǎng)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)介紹國(guó)外經(jīng)驗(yàn)介紹專員角色發(fā)展專員角色發(fā)展 NCCD14 NCCD15每季度訪視每季度訪視1次，調(diào)整藥物治療方案次，調(diào)整藥物治療方案以社區(qū)為單位開(kāi)展多種形式的干以社區(qū)為單位開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)（健康教育大課堂、有獎(jiǎng)問(wèn)預(yù)活動(dòng)（健康教育大課堂、有獎(jiǎng)問(wèn)答、智力竟賽等）答、智力竟賽等） NCCD16 NCCD17 制定轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)制定轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) 患者需要開(kāi)始高血壓藥物治療患者需要開(kāi)始高血壓藥物治療 懷疑繼發(fā)性高血壓懷疑繼發(fā)性高血壓 重度高血壓重度高血壓

10、經(jīng)治療血壓未能控制達(dá)經(jīng)治療血壓未能控制達(dá)2-3月或控制后再?gòu)?fù)發(fā)月或控制后再?gòu)?fù)發(fā) 懷疑出現(xiàn)新的并發(fā)癥或有靶器官損傷懷疑出現(xiàn)新的并發(fā)癥或有靶器官損傷 高血壓危象或其他高血壓急診高血壓危象或其他高血壓急診 NCCD181442名高血壓患者名高血壓患者來(lái)自上海市來(lái)自上海市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（失訪（失訪46人人, 隨訪率隨訪率96.8%）管理組管理組922人人對(duì)照組對(duì)照組474人人 NCCD19血壓血壓 (管理后管理后) 134142150140130120100 90 808286管理組 對(duì)照組SBPmmHg100 80 60 40 20 8134管理組 對(duì)照組收縮壓 舒張壓 NC

11、CD20 0 4 8 12 16 SBP, mmHg13.06.2 SBPP0.001管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組02468 DBP, mmHg7.93.6 DBPP0.001管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 NCCD215.35.25.15.04.9 TC, mmol/L5.075.23TCP=0.001管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TC, mmol/L0.240.07 TCP=0.002管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 NCCD222.12.01.91.81.7 TG, mmol/L1.842.03TGP=0.015管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 -0.0

12、5 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TG mmol/L0.22-0.002 TGP=0.004管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 NCCD23 管理后管理后 管理前后變化管理前后變化25.225.024.824.624.4 BMI, kg/m224.625.1BMIP=0.006管理組 對(duì)照組 -0.10 0 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 BMI,kg/m20.29-0.08 BMIP0.001管理組 對(duì)照組 NCCD24 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 腰圍腰圍, cm1.78-0.05 腰圍腰圍P0.001腰圍腰圍, cm86.187

13、.2腰圍腰圍P=0.017管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 NCCD25 141210 8 6 吸煙支數(shù)/天8.612.6P=0.005管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組n=142 n=6184.6%87.1%管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組吸煙達(dá)標(biāo)率吸煙達(dá)標(biāo)率P =0.204 NCCD26n與基線比較與基線比較,管理組的末期藥物治療依從性有提高管理組的末期藥物治療依從性有提高(P0.001），而對(duì)照組無(wú)變化；），而對(duì)照組無(wú)變化；管理組末期藥物治療依從性管理組末期藥物治療依從性(87.85%)高于對(duì)照組高于對(duì)照組(72.78%, P0.001）n管理組及對(duì)照組的末期轉(zhuǎn)診率均比基線有提高（

14、管理組及對(duì)照組的末期轉(zhuǎn)診率均比基線有提高（P值均小于值均小于0.001），末期的），末期的“社社區(qū)向上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率區(qū)向上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率”2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。 管理組管理組對(duì)照組對(duì)照組基線基線末期末期變化變化基線基線末期末期變化變化完全依從性完全依從性75.71%85.29% 73.84%72.78%-管理組及對(duì)照組完全依從性的自身比較 NCCD27膳食習(xí)慣膳食習(xí)慣管理組管理組對(duì)照組對(duì)照組進(jìn)餐規(guī)律進(jìn)餐規(guī)律96.50%*80.90%飲酒習(xí)慣飲酒習(xí)慣8.60%*25.00%選食肥肉選食肥肉3.80%*20.60%油炸、煎油炸、煎9.20%*24.80%堅(jiān)果堅(jiān)果24.80%*30.

15、10%攝鹽習(xí)慣攝鹽習(xí)慣20.00%*31.40%選擇豆制品選擇豆制品74.90%*61.70%選擇奶制品習(xí)慣選擇奶制品習(xí)慣69.10%*52.10%選擇海產(chǎn)品選擇海產(chǎn)品51.50%*36.70%選擇菌類食物選擇菌類食物71.70%*49.40%擇白肉食物擇白肉食物69.20%*52.50%* 代表代表: P0.05 NCCD28高高中中低低管理前后不同運(yùn)動(dòng)水平構(gòu)成管理前后不同運(yùn)動(dòng)水平構(gòu)成 NCCD29管理前后每周運(yùn)動(dòng)頻率管理前后每周運(yùn)動(dòng)頻率 5天變化量比較天變化量比較 NCCD30管理組管理組 對(duì)照組對(duì)照組 10090807060 96.5基線基線 半年半年 末期末期9587.981.6百分比

16、百分比10090807060 95.5基線基線 半年半年 末期末期95.28783.2百分比百分比醫(yī)生回答提問(wèn)的醫(yī)生回答提問(wèn)的解答態(tài)度解答態(tài)度醫(yī)生主動(dòng)介紹醫(yī)生主動(dòng)介紹疾病防治知識(shí)疾病防治知識(shí)半年和末期的滿意度半年和末期的滿意度（比較滿意（比較滿意+非常滿意）非常滿意）管理組對(duì)照組管理組對(duì)照組 NCCD31滿意度調(diào)查 離家近和醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好是去社區(qū)就診的主要原離家近和醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好是去社區(qū)就診的主要原因因 病人的主觀滿意度提高病人的主觀滿意度提高 社區(qū)醫(yī)生能幫助患者了解自身的疾病情況，對(duì)患社區(qū)醫(yī)生能幫助患者了解自身的疾病情況，對(duì)患者提出的問(wèn)題能耐心解答者提出的問(wèn)題能耐心解答 醫(yī)師服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)

17、量方面的改善，增強(qiáng)了社醫(yī)師服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量方面的改善，增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)生對(duì)病人的反應(yīng)性區(qū)醫(yī)生對(duì)病人的反應(yīng)性 NCCD32管理組對(duì)照組管理-對(duì)照每年每例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收縮壓（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收縮壓的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒張壓（mmHg）7.893.64.29每降低1mmHg舒張壓的成本（元）122.8205.7-82.9每降低每降低1mmHg收縮壓或舒張壓的增量成本收縮壓或舒張壓的增量成本管理組更低！管理組更低！ NCCD33 項(xiàng)目節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用項(xiàng)目節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用 管理組總成本較高管理組總成本

18、較高 管理組增量成本較低管理組增量成本較低 每降低每降低1mmHg 收縮壓，節(jié)省成本收縮壓，節(jié)省成本45元元 每降低每降低1mmHg 舒張壓，節(jié)省成本舒張壓，節(jié)省成本83元元 NCCD34 取得了良好的臨床效果取得了良好的臨床效果 血壓、體重、血脂等指標(biāo)血壓、體重、血脂等指標(biāo) 建立健康的膳食和運(yùn)動(dòng)行為建立健康的膳食和運(yùn)動(dòng)行為 建立良好膳食習(xí)慣，增加了運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率建立良好膳食習(xí)慣，增加了運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率 患者滿意度增加患者滿意度增加 節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用 NCCD35 擴(kuò)大試點(diǎn)、延長(zhǎng)干預(yù)周期，觀察遠(yuǎn)期效果擴(kuò)大試點(diǎn)、延長(zhǎng)干預(yù)周期，觀察遠(yuǎn)期效果 探索上海社區(qū)高血壓管理模式的可行性探索上海社區(qū)高血壓管理模式的可行性 社