呼吸生理與呼吸機(jī)的基本模式

1、呼呼 吸吸 生生 理理與與呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式德德 昌昌 科科 技技 有有 限限 公公 司司TOPCHANCE TECH. LTD.產(chǎn)品專員 韋振金課程目標(biāo)了解自主呼吸的完成過(guò)程了解自主呼吸與機(jī)械通氣的區(qū)別熟悉呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與功能了解呼吸機(jī)的工作原理熟悉呼吸機(jī)基本模式的應(yīng)用熟悉參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系統(tǒng)的組成與作用呼吸系統(tǒng)的組成與作用肺通氣的完成過(guò)程肺通氣的完成過(guò)程呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系統(tǒng)的組成與作用呼吸系統(tǒng)的組成與作用肺通氣的完成過(guò)程肺通氣的完成過(guò)程呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)的組成呼吸道肺呼吸系統(tǒng)的作用肺

2、通氣n吸氣n呼氣肺換氣n攝取O2n排出CO2呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系統(tǒng)的組成與作用呼吸系統(tǒng)的組成與作用肺通氣的完成過(guò)程肺通氣的完成過(guò)程呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺通氣的完成過(guò)程自主呼吸驅(qū)動(dòng)：呼吸中樞原動(dòng)力：呼吸運(yùn)動(dòng)(吸氣、呼氣)直接動(dòng)力：肺泡壓與大氣壓的壓力差肺通氣的完成過(guò)程自主呼吸主動(dòng)吸氣被動(dòng)呼氣Pressure壓力壓力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 機(jī)械通氣機(jī)械通氣自主呼吸 vs. 機(jī)械通氣自主呼吸對(duì)循環(huán)的影響吸氣時(shí)n胸內(nèi)n腹內(nèi)Pressure Pressure “呼吸泵”作用 回心血量 心排量CO機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響吸氣時(shí)n胸內(nèi)n腹內(nèi)Pressure P

3、ressure 自然進(jìn)程的破壞：“呼吸泵”作用的喪失 回心血量 心排量CO 低血壓,組織灌注減少肺通氣過(guò)程中肺容量的變化潮氣量潮氣量( (TV)TV)補(bǔ)氣量補(bǔ)氣量( (IRV)IRV)補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)潮氣量潮氣量( (TV)TV)補(bǔ)氣量補(bǔ)氣量( (IRV)IRV)補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)V

4、C)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)潮氣量(VT)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量 成人約400-500毫升肺通氣過(guò)程中肺容量的變化潮氣量潮氣量( (TV)TV)補(bǔ)氣量補(bǔ)氣量( (IRV)IRV)補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量 FRC=RC+ERV肺通氣過(guò)程中肺容量的變化功能殘氣量(FRC)緩沖呼吸過(guò)程中肺泡內(nèi)氣體成分的過(guò)度變化，使氧分

5、壓和二氧化碳分壓能保持相對(duì)穩(wěn)定。如果沒(méi)有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜-動(dòng)脈血分流FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或塌陷機(jī)械通氣：PEEP 增加功能殘氣量(FRC)呼呼 吸吸 生生 理理呼吸系統(tǒng)的組成與作用呼吸系統(tǒng)的組成與作用肺通氣的完成過(guò)程肺通氣的完成過(guò)程呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖生理上氣道下氣道n氣管至肺泡共23級(jí)n傳導(dǎo)區(qū)(無(wú)氣體交換)n呼吸區(qū)(氣體交換) 呼吸系統(tǒng)解剖生理上呼吸道結(jié)構(gòu)上呼吸道：n鼻和鼻腔n咽n喉粘液腺 濕潤(rùn) 加溫 除塵過(guò)濾、濕化、加溫上呼吸道上呼吸道濕化功能鼻腔：溫度30-34，相對(duì)濕度80%-90% 隆突：溫度37，相對(duì)濕度達(dá)95

6、%以上肺泡：溫度37，相對(duì)濕度100%在正常情況下，吸入氣體在進(jìn)入肺泡的時(shí)候就已經(jīng)達(dá)到核心體溫(37 )和100%的相對(duì)濕度，這是氣體交換和氣道纖毛清理功能的最佳條件上呼吸道上呼吸道濕化功能過(guò)濾濕化、加溫機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平3334mg H2O/L之間，Y型管處氣體溫度在3441之間，相對(duì)濕度100%美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)建議Y型管處的最高溫度是37，相對(duì)濕度100%ISO組織認(rèn)為：傳送的氣體溫度持續(xù)在41以上會(huì)對(duì)患者帶來(lái)潛在的熱損傷，并把43作為熱損傷的高溫報(bào)警臨界點(diǎn)呼吸系統(tǒng)解剖生理下呼吸道結(jié)構(gòu)下呼吸道：傳導(dǎo)區(qū)氣管左、右主支氣管各級(jí)分支終末細(xì)支氣管呼吸系統(tǒng)解剖生理下呼吸

7、道結(jié)構(gòu)大氣道n具有軟骨環(huán)支撐，能持續(xù)開(kāi)放小氣道n直徑2mm以下（第10級(jí)之后），軟骨消失，易受外力影響，易塌陷氣道阻力：氣體在氣道中流動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的摩擦阻力下呼吸道氣道阻力氣道阻力同樣流速的湍流，阻力顯著增大n排痰、清除異物、減輕粘膜腫脹等，可減輕湍流，降低阻力阻力隨著半徑的減小以16倍或32倍以上的程度增加n如哮喘發(fā)作、喉痙攣、舌根后墜氣道阻力設(shè)置好參數(shù)n切換到容控模式n設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)潮氣量n設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)流速n波形選擇為方波點(diǎn)擊“吸氣暫停”鍵即可獲得注意病人自主呼吸的干擾氣道阻力正常值新生兒30-50 cmH2O/L/sec嬰兒20-30 cmH2O/L/sec兒童20cmH2O/L/sec成人2-4c

8、mH2O/L/sec導(dǎo)致氣道阻力增加的原因n分泌物過(guò)多 分泌物潴留n粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)n肺氣腫(氣道壓迫)n異物n腫瘤所致狹窄氣道阻力呼吸系統(tǒng)解剖生理下呼吸道結(jié)構(gòu)下呼吸道（呼吸區(qū)：肺換氣）肺單位：400個(gè)肺泡管和肺泡囊n呼吸性細(xì)支氣管n肺泡管n肺泡囊n肺泡肺換氣彌 散 膜氧 合PaO2(PB 47) FiO2 PaCO2/RAaDO2環(huán)境環(huán)境肺泡通氣量肺泡通氣量肺泡通氣量(VT-VD)*HRn呼吸中樞異常n呼吸抑制劑n疾病所致呼吸功增加、呼吸肌疲勞肺泡水平氣體交換障礙肺泡水平氣體交換障礙通氣血流比氣體彌散能力分流率n痰儲(chǔ)留、肺炎等n肺淤血、間質(zhì)性肺炎n肺水腫、肺不張(初期)、

9、ARDS氧濃度大氣壓n高原n缺氧環(huán)境CO2的排出PaCO2與通氣量相關(guān)nPaCO2=0.86VCO2/VE(1-VD/VT)nVCO2為二氧化碳產(chǎn)量，VD為死腔量，VE為分鐘通氣量彈性阻力彈性阻力肺的順應(yīng)性用順應(yīng)性（C）來(lái)度量彈性阻力（E），E=1/C肺順應(yīng)性（C）=肺容積變化（V）壓力變化（P）C=V/P（mL/cmH2O）彈性阻力肺的順應(yīng)性高順應(yīng)性/低彈性阻力低順應(yīng)性/高彈性阻力單位壓力肺的順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Crs, dyn =靜態(tài)順應(yīng)性 Crs, st = PEEPPpeakVtPEEPPplatVt肺的靜態(tài)順應(yīng)性設(shè)置好參數(shù)n切換到容控模式n設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)潮氣量n設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)流速n波形選擇為方波點(diǎn)

10、擊“吸氣暫?！辨I即可獲得注意病人自主呼吸的干擾順應(yīng)性正常值新生兒3-5 ml/cmH2O嬰兒10-20 ml/cmH2O兒童20-40 ml/cmH2O成人70-100ml/cmH2O無(wú)肺部疾病的氣管插管患者 50-70 ml/cmH2O預(yù)測(cè)脫機(jī)：33 ml/cmH2O，脫機(jī)成功率較高肺的順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性減少的原因n當(dāng)肺組織纖維化或肺泡表面活性物質(zhì)減少n或發(fā)生ARDS時(shí)，肺容積縮小低于LIP時(shí)，呼吸處于低位平坦段，彈性阻力增加；n肺過(guò)度充氣超過(guò)UIP時(shí)，彈性阻力急劇增加， CLst減少。導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因n肺實(shí)質(zhì)改變ARDS，(支氣管)肺炎，肺水腫，纖維化n表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS，肺泡

11、肺水腫，肺不張，誤吸n肺容量減少氣胸，膈肌抬高肺的順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因n肥胖、胸廓畸形、胸膜增厚和腹內(nèi)占位病變n氣胸、胸腔積液、肺不張時(shí)，胸廓和肺的變化程度不同步，順應(yīng)性不同肺的順應(yīng)性時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)的定義（體現(xiàn)病人個(gè)體差異）：n時(shí)間常數(shù)（）阻力（） 順應(yīng)性() 理論上呼氣時(shí)間為 5個(gè)TC，氣體方能 排出，臨床實(shí)踐中 呼氣時(shí)間為3-5個(gè)時(shí) 間常數(shù)即可時(shí)間常數(shù)呼呼 吸機(jī)的基本吸機(jī)的基本 模式模式呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼呼 吸機(jī)的基本吸機(jī)的基本 模式模式呼吸機(jī)的基

12、本概念呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的基本概念什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī) 電子打氣筒！呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖人工氣道的影響：n機(jī)械通氣時(shí)的人工氣道就功能上相當(dāng)于上呼吸道；n較正常上呼吸道，人工氣道有很多不足：漏氣；幾倍于正常上呼吸道的死腔量，重復(fù)吸入；有明顯的彈性，帶來(lái)潮氣量損失；過(guò)濾器的應(yīng)用、更長(zhǎng)的輸送距離，造成阻力增加；n好的呼吸機(jī)應(yīng)有足夠的技術(shù)手段，降低消除上述影響人工氣道漏氣量補(bǔ)償過(guò)濾器阻力補(bǔ)償人工氣道吸入支、呼出支阻力補(bǔ)償人工氣道順應(yīng)性補(bǔ)償呼呼 吸機(jī)的基本吸機(jī)的基本 模式模式呼吸機(jī)的基本

13、概念呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣過(guò)程何時(shí)開(kāi)始送氣？如何送氣？何時(shí)結(jié)束送氣？呼氣過(guò)程？呼吸機(jī)的通氣過(guò)程何時(shí)開(kāi)始送氣觸發(fā)n呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)n病人觸發(fā)觸發(fā)機(jī)器自動(dòng)觸發(fā)：病人無(wú)自主呼吸或無(wú)力觸發(fā)如：設(shè)置呼吸頻率為10次/min，病人無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)將每6秒送氣一次觸發(fā)病人觸發(fā)：病人吸氣引起管路壓力下降或流量發(fā)生變化n壓力觸發(fā)n流量觸發(fā)-3觸發(fā)水平壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測(cè)到此壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。0壓力壓力觸發(fā)t t病人觸發(fā)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)

14、路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機(jī)檢測(cè)呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩端氣流流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感?；A(chǔ)氣流病人觸發(fā)流量觸發(fā)如何送氣強(qiáng)制（指令）n容量控制（VC）：潮氣量恒定n壓力控制（PC）：吸氣壓力恒定容量控制（VC）壓力控制（PC）如何送氣自主n持續(xù)氣道正壓CPAPn壓力支持PSCPAPPSV何時(shí)結(jié)束送氣強(qiáng)制（指令）n容量控制VC：容量切換n壓力控制：時(shí)間切換（設(shè)置吸氣時(shí)間TI）自主呼吸n持續(xù)氣道正壓CPAP ：流速切換n壓力支持（PS）：流速切換呼氣過(guò)程呼氣末正壓：n在正壓通氣過(guò)程中，給予一個(gè)呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。

15、n維持氣道和肺泡的開(kāi)發(fā)或擴(kuò)張狀態(tài)呼呼 吸機(jī)的基本吸機(jī)的基本 模式模式呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的三要素呼呼 吸機(jī)的基本吸機(jī)的基本 模式模式呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的基本模式輔助/控制通氣A/C(機(jī)控)同步間歇指令通氣SIMV(半自主)自主呼吸SPONT(自主)呼吸機(jī)的基本模式病人呼吸做功呼吸機(jī)做功100%0%100%輔助/控制通氣

16、A/C同步間歇指令通氣SIMV自主呼吸Spont0%控制通氣(Control) 呼吸機(jī)按預(yù)置好的Rf 和VT對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無(wú)關(guān)。何時(shí)開(kāi)始送氣、如何送氣、何時(shí)結(jié)束送氣都是由呼吸機(jī)決定昏迷、無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好。 控制通氣(Control)有自主呼吸的病人使用常發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗，一般不能耐受。輔助通氣(Assist)加入觸發(fā)裝置，由病人觸發(fā)送氣何時(shí)開(kāi)始送氣由病人決定如何送氣、何時(shí)結(jié)束送氣由呼吸機(jī)決定-3輔助通氣(Assist)與病人自主呼吸配合很好，很少人機(jī)對(duì)抗。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機(jī)，造成危險(xiǎn)。-3輔助/控制通氣(A/C)Control A

17、ssist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist如無(wú)自主呼吸或不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過(guò)慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC輔助/控制通氣(A/C)應(yīng)用于基本無(wú)自主呼吸的病人安全、舒適，病人呼吸做功較少容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮輔助/控制通氣(A/C)容量控制 (VCV)輔助/控制通氣(A/C)壓力控制 (PCV)容量控制 (VCV)呼吸機(jī)提供恒定的潮氣量給病人通氣，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。n優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量n缺點(diǎn)：當(dāng)哮喘、 ARDS 、肺不張等如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的問(wèn)題。

18、壓力控制 (VCV)呼吸機(jī)提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。n優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好n缺點(diǎn)：當(dāng)哮喘 、ARDS、肺不張等潮氣量必然下降，即不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過(guò)程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。病人決定何時(shí)開(kāi)始送氣病人和呼吸機(jī)共同決定如何送氣、何時(shí)結(jié)束送氣通常作為撤機(jī)前的模式或鍛煉自主呼吸病人更舒適、人機(jī)同步性更好鍛煉自主呼吸，避免呼吸機(jī)依賴需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞持續(xù)氣道正壓 (CPAP)自主呼吸(SPONT)壓力支持 (PSV)持續(xù)氣道正壓 (CPAP)呼吸機(jī)提供持續(xù)氣流系統(tǒng)，使病人自主呼吸時(shí)，吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保

19、持正壓持續(xù)氣道正壓 (CPAP)優(yōu)點(diǎn)n增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，防止氣道和肺泡的萎陷n對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，降低呼吸功n改善順應(yīng)性，增加氧合缺點(diǎn)nCPAP過(guò)高會(huì)抑制循環(huán)n不易克服氣管導(dǎo)管阻力壓力支持 (PSV)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后得到一定水平的壓力支持壓力支持 (PSV)優(yōu)點(diǎn)n能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞n病人自主呼吸，可控制頻率、潮氣量等，設(shè)置水平適當(dāng)，少有人機(jī)對(duì)抗缺點(diǎn)n需根據(jù)病人病情調(diào)整支持水平n呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至窒息n回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相 同步間歇指令通氣(SIMV)

20、A/C+自主呼吸應(yīng)用于有一定自主呼吸的病人同步窗: A/C自主呼吸窗: 自主呼吸同步窗內(nèi)患者觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予輔助通氣（A）之后進(jìn)入自主呼吸窗同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)一次輔助通氣A如果同步窗內(nèi)沒(méi)有吸氣觸發(fā), 則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后, 呼吸機(jī)將給予控制通氣（C）之后進(jìn)入自主呼吸窗同步間歇指令通氣(SIMV)同步窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，給予一次控制通氣C相對(duì)A/C模式，人機(jī)同步性有所改善保證最低通氣量可以鍛煉自主呼吸機(jī)A/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足同步間歇指令通氣(SIMV)同步間歇指令通氣(SIMV)A/C+SPONTVCV+PSV/CPAP同步間歇指令通氣(SIMV)PCV+PSV/CPA

21、P呼吸機(jī)的基本模式模式方式輔助/控制通氣A/C容量控制VCV壓力控制PCV同步間歇指令通氣SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持續(xù)氣道正壓CPAP壓力支持PSV呼呼 吸機(jī)的基本吸機(jī)的基本 模式模式呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的通氣過(guò)程呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的三要素呼吸機(jī)的基本模式呼吸機(jī)的基本模式參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的主要原則有效：維持基本通氣和氧合安全：避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生n呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ALI)n循環(huán)抑制等舒適：提高人機(jī)協(xié)調(diào)性參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)通氣過(guò)程相關(guān)參數(shù)觸發(fā)呼吸機(jī)觸發(fā)：呼吸頻率病人觸發(fā)：觸發(fā)靈敏

22、度吸氣過(guò)程強(qiáng)制：容量控制參數(shù)壓力控制參數(shù)自主：持續(xù)氣道正壓參數(shù)壓力支持參數(shù)吸呼切換強(qiáng)制：吸氣時(shí)間/吸呼比自主：呼氣靈敏度呼氣過(guò)程呼氣末正壓PEEP呼吸機(jī)觸發(fā)n呼吸頻率：成人一般1220次/min對(duì)于COPD患者，常設(shè)置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉對(duì)于ARDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷CO2潴留，可通過(guò)提高呼吸頻率改善；但頻率過(guò)快會(huì)導(dǎo)致呼氣時(shí)間不足，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP呼氣時(shí)間不足，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP流速時(shí)間0病人觸發(fā)n壓力觸發(fā)成人-0.5-2 cmH2O (參考)n流量觸發(fā)成人13 L/min (參考)兒童12 L/min (參考)新生兒0.51 L/min (參考)n觸

23、發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā)觸發(fā)參數(shù)流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較觸發(fā)參數(shù)流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較n響應(yīng)速度更快n降低病人觸發(fā)做功強(qiáng)制（指令）n容量控制VCV參數(shù)n壓力控制PCV參數(shù)自主呼吸n持續(xù)氣道正壓CPAP參數(shù)n壓力支持PSV參數(shù)吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制VCVn潮氣量n流速波形n流速大小n平臺(tái)時(shí)間吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制潮氣量n由理想體重IBW決定n612ml/kg（515ml/kg）n通常設(shè)置68ml/kgn監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，使平臺(tái)壓30cmH2O避免肺過(guò)度膨脹(容積傷)流速波形n正弦波n方波n遞減波較符合正常生理（通常選擇遞減波）流速時(shí)間0正弦波遞減波方波吸氣過(guò)程參數(shù)容量控

24、制遞減波的優(yōu)勢(shì)n氣道峰壓低n改善人機(jī)協(xié)調(diào)性n降低呼吸功n促進(jìn)氣體分布、減少死腔延長(zhǎng)吸氣時(shí)間吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制流速大小n作用滿足病人吸氣初期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間n成人一般設(shè)置40100 L/minn監(jiān)測(cè)氣道峰壓吸氣/呼氣時(shí)間病人主觀感受人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制流速不足吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制壓力0時(shí)間流速過(guò)大吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制壓力0時(shí)間平臺(tái)時(shí)間n屏氣時(shí)間的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布吸氣過(guò)程參數(shù)容量控制壓力控制n吸氣壓力n壓力上升時(shí)間吸氣過(guò)程參數(shù)壓力控制吸氣壓力n根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設(shè)置和調(diào)節(jié)n評(píng)估潮氣量呼吸頻率血?dú)庵笜?biāo)氧飽和度胸廓活動(dòng)度吸氣過(guò)程參數(shù)壓力控制壓力上升時(shí)間n從基線壓上升

25、到設(shè)置壓力的時(shí)間吸氣過(guò)程參數(shù)壓力控制40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP30201020020-804060V.04812s2610UNFREEZE壓力上升時(shí)間的作用n調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小n改善人機(jī)協(xié)調(diào)性滿足病人吸氣初期流速需求n改善呼吸做功增加壓力上升時(shí)間吸氣過(guò)程參數(shù)壓力控制壓力上升時(shí)間n呼吸機(jī)默認(rèn)50%n自主吸氣較強(qiáng)可適當(dāng)增加n小兒、COPD患者可適當(dāng)降低吸氣過(guò)程參數(shù)壓力控制持續(xù)氣道正壓nCPAP大小在自主呼吸模式下，將壓力支持設(shè)置為0，PEEP值即為CPAP的大小吸氣過(guò)程參數(shù)持續(xù)氣道正壓壓力支持n壓力上升時(shí)間n壓力支持吸氣過(guò)程

26、參數(shù)壓力支持吸氣過(guò)程參數(shù)壓力支持壓力支持PSn58cmH2O可克服人工氣道阻力n若病人需要額外輔助，須增加壓力支持n評(píng)估潮氣量呼吸頻率有無(wú)呼吸困難吸呼切換參數(shù)強(qiáng)制(指令)n容量控制：容量切換n壓力控制：時(shí)間切換自主n持續(xù)氣道正壓：流速切換n壓力支持：流速切換吸氣時(shí)間n成人一般0.81.2 s吸呼比n參考值：1:1.51:2nCOPD可適當(dāng)減小吸呼比吸呼切換參數(shù)壓力控制吸氣時(shí)間n延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓改善氧合實(shí)施反比通氣監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓n縮短吸氣時(shí)間，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間減輕氣體陷閉吸呼切換參數(shù)壓力控制吸氣時(shí)間評(píng)估吸呼切換參數(shù)壓力控制流速時(shí)間0吸氣時(shí)間合適吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)吸氣時(shí)間過(guò)短呼氣靈敏度n流速下降至峰

27、值流速的百分比時(shí)切換為呼氣吸呼切換參數(shù)自主呼吸40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 4020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria呼氣靈敏度對(duì)吸氣時(shí)間的影響吸氣峰流量吸氣峰流量25%15%45%TI吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度對(duì)潮氣量的影響吸呼切換參數(shù)自主呼吸ETS 40%ETS 5%潮氣量潮氣量(L)0.51 0.170.61 0.25吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸頻率呼吸頻率(bpm)25.0 12.121.5 12.6呼氣靈敏度n一般設(shè)置25%nETS越

28、大潮氣量和吸氣時(shí)間越小nETS越小潮氣量和吸氣時(shí)間越大吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度在COPD患者中的設(shè)置吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度對(duì)呼吸形式和人機(jī)協(xié)調(diào)性的影響吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度對(duì)吸氣做功的影響吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度在COPD患者中的設(shè)置n適當(dāng)增大ETS改善人機(jī)協(xié)調(diào)降低PEEPi降低呼吸觸發(fā)做功吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設(shè)置吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度對(duì)呼吸形式的影響吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度對(duì)呼吸功的影響吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設(shè)置n適當(dāng)降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度過(guò)

29、大吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣靈敏度過(guò)小吸呼切換參數(shù)自主呼吸呼氣過(guò)程參數(shù)呼氣末正壓PEEPn呼氣末肺泡壓大于0n實(shí)際上PEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在n使呼吸周期的基線上臺(tái)，影響峰壓、平臺(tái)壓和平均氣道壓呼氣末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用呼氣末小氣道開(kāi)放利于CO2排除呼氣末肺容量FRC萎陷肺泡膨脹，肺順應(yīng)性減少分流，改善氧合。消除內(nèi)源性PEEPCOPDPEEP的選擇直接測(cè)量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP水平的選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過(guò)80%逐漸提高PEEP水平，通過(guò)觀察機(jī)械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺(tái)壓不變或略有降低，達(dá)一定水平后開(kāi)始升高，

30、則升高前的PEEP為最佳PEEP在定壓型通氣，開(kāi)始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)一定水平后潮氣量開(kāi)始減小，則減小前的PEEP 為最佳PEEPARDSPEEP的選擇FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法）最佳氧合法P-V曲線法最佳順應(yīng)性法胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法肺牽張指數(shù)法胸部電阻抗斷層掃描（EIT）肺超聲跨肺壓呼末肺容量/肺開(kāi)放總?cè)萘縁iO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法）設(shè)定氧合目標(biāo)：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895%調(diào)節(jié)PEEP/FiO2，維持適當(dāng)?shù)腜aO2/SpO2采用PEEP/FiO2配對(duì)達(dá)到氧合目標(biāo)ARDSnet最佳氧合法RM后PEEP：20cmH2OPEEP遞減：2cmH2O/5minPEEP閾值：PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5%PEEP設(shè)定：PEEP閾值+2cmH2OP-V曲線法低位拐點(diǎn)法：P-V曲線低位拐點(diǎn)以上23cmH2OP-V曲線法低位拐點(diǎn)法缺點(diǎn)nLIP之上仍有肺復(fù)張，同時(shí)P-V曲線上不一定總存在拐點(diǎn)，甚至在P-V曲線上沒(méi)有LIP時(shí)，復(fù)張也伴隨PEEP發(fā)生n以P-V曲線上吸氣支LIP為代表的選擇方法可能反映不同程度的復(fù)張，而不是閉合，對(duì)判定什么水平PEEP會(huì)防止閉合不是很準(zhǔn)確n判定PEEP的真正生理學(xué)目的，是要開(kāi)放ALI/ARDS肺泡，并防止患者呼氣末萎陷P-V曲線法呼氣曲線拐點(diǎn)法(最