護(hù)理文書書寫

1、護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等病歷重要性： 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)書寫基本規(guī)范： 1. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 2. 藍(lán)黑墨水書寫 3. 中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文4. 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責(zé)任 如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名5. 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)5. 文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句

2、通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間 嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單 為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁2.記錄方式：人工記錄 電腦記錄 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日 在之間縱式一字一格用紅鋼筆

3、填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2） 、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅 ）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù) 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄 1/E ，大便失禁符號(hào)

4、 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 體溫單的繪制： 常規(guī)測試am、pm體溫 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次 T 超過應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示；T上升.5 、下降應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 擅自離院的T不連線 體溫不升在35線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測四次T 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待問

5、、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名2.醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效 停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范： 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 停止醫(yī)囑簽名同前 術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑單： 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名

6、，誰執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時(shí)間相符 皮試簽看皮試的時(shí)間 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用) 大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽輸液粘貼單規(guī)范要求： 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號(hào)輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號(hào)，要與輸液單的床號(hào)一致，加床應(yīng)寫如A01； 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液單核對(duì)處簽名及時(shí)間； 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 患者輸液單： 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，

7、簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單： 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 加藥后要在藥物前打鉤并簽名 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi)青霉素類藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫陽性

8、記錄單 臨時(shí)輸液單執(zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定 頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑

9、和病情 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 二級(jí)護(hù)理：每周23次 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名

10、（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 首次記錄的內(nèi)容及層次： 1、入院時(shí)間、入院方式、診斷 2、主訴不適癥狀 3、生命體征 4、護(hù)理查體獲得的陽性體征 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾） 6、護(hù)理級(jí)別 7、醫(yī)囑飲食要求 8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果 9、重要的告知項(xiàng)目、效果 護(hù)理記錄規(guī)范樣例 12、4 5:30pm于5：10平車推

11、入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！盩36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。 級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與

12、病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 住院過程護(hù)理記錄： 針對(duì)首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 重要的健康教育內(nèi)容、效果 護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后

13、的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài) 健康教育： 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。 如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，

14、交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫 引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容1、幾點(diǎn)回病房2、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量4、清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果5、患者自述的感覺6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等手術(shù)護(hù)理記錄樣例 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)

15、護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有34個(gè)氣泡溢出 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例：11、1 1 pm 于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)

16、出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 19、20 1pm T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 21、11 1pm T36 ，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留

17、置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。 出院護(hù)理記錄樣例5、11 10am預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解 護(hù)理記錄要求提示： 擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間 患者體溫超過37.5，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治

18、療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān) 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 時(shí)間性的護(hù)理操作 針對(duì)上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征 針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 針對(duì)患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式 書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危

19、重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液