急性左心衰教學(xué)曹學(xué)鋒九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科(全科)cxf

1、病例討論病例討論搶救室搶救搶救室搶救室現(xiàn)病史: 患者緣于今日下午5:00左右出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴有喘憋、呼吸困難，偶有頭暈癥狀，患者當時未予重視，病情持續(xù)加重，遂立即撥打120急送我院，遂于今晨轉(zhuǎn)入我院急診。主訴：反復(fù)胸悶、氣逼1個月， 加重伴咳嗽、咳痰3小時。 既往史：既往1999年發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核病史，給予利福平等抗結(jié)核藥，復(fù)查結(jié)核已恢復(fù)，既往有糖尿病史20余年，曾口服中藥持續(xù)20余年治療，未監(jiān)測血糖變化，近數(shù)月改口服格列苯脲片，1日2次，一次3粒，血糖具體不詳，否認有“高血壓病”等病史，否認有“肝炎”等其他傳染病病史。否認有外傷史、手術(shù)史，輸血史。否認有食物及藥物過敏史。預(yù)防接種

2、史不詳。 個人史：出生并長期生活于九江地區(qū)，生活習(xí)慣良好，無煙、酒、藥物等嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。 婚育史：適齡歲結(jié)婚，育有2子，身體健康。 家族史：兄弟、姐妹否認有與患者類似疾病，否認家族遺傳病史，配偶及子女身體健康。急診科查體: 體溫36.5，脈搏120次/分，呼吸25次/分血壓220/130mmHg，發(fā)育尚可，神志清楚，表情緊張，平車入病房，體位不能自主。皮膚大汗發(fā)育尚可，神志清楚，表情緊張，平車入病房，體位不能自主。皮膚大汗淋漓，全身皮膚四肢冰涼，全身中度水腫。結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)淋漓，全身皮膚四肢冰涼，全身中度水腫。結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大

3、等圓，瞳孔直徑瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5mm2.5mm，對光反射遲鈍。口唇蒼白、稍紫紺。無，對光反射遲鈍?？诖缴n白、稍紫紺。無肝頸靜脈回流征及頸動脈異常搏動，頸部血管無雜音。兩肺呼吸運動對稱肝頸靜脈回流征及頸動脈異常搏動，頸部血管無雜音。兩肺呼吸運動對稱，呼吸類型：腹式呼吸，無肋間隙增寬；呼吸活動度正常，雙側(cè)語顫對稱，呼吸類型：腹式呼吸，無肋間隙增寬；呼吸活動度正常，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感；肺部叩診呈清音；雙肺可聞及滿布全肺明，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感；肺部叩診呈清音；雙肺可聞及滿布全肺明顯濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)顯濕性啰音，未聞及胸膜摩擦

4、音。心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm0.5cm；無抬舉性心尖搏動，無震顫和摩擦感；心臟左右濁音界無擴大；無抬舉性心尖搏動，無震顫和摩擦感；心臟左右濁音界無擴大；心率心率120120次次/ /分，律齊，心音正常，無額外心音、無雜音、無心包摩擦音。分，律齊，心音正常，無額外心音、無雜音、無心包摩擦音。雙下肢重度凹陷性水腫，雙足跟壓紅。四肢肌力正常，肌張力可。雙下肢重度凹陷性水腫，雙足跟壓紅。四肢肌力正常，肌張力可。初步診斷初步診斷 1.急性左心竭急性左心竭 2.高血壓病高血壓病 3級（很高危組）級（很高危組）3.冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病 4. 肺部感染肺部感染 5.2型糖尿病型糖

5、尿病 患者血壓無明顯下降，改硝普鈉血常規(guī)血氣分析血凝四項、 D2聚體生化全套 1生化全套 2患者病情平穩(wěn)后收入ICU 診療計劃：診療計劃： 1.入科后予其積極氧療，并予以心電監(jiān)護、吸氧、建立多個靜脈通道、強心、利尿、化痰、抑酸、控制血壓、擴張血管治療、給予補充白蛋白、保持水電酸堿平衡等積極對癥支持治療。同時予其積極完善相關(guān)檢查且入院后查體：雙肺可聞及滿布全肺濕性啰音，遂給予頭孢西丁鈉抗感染。 2.積極與患者家屬溝通及詳細交待病情，告知患者家屬患者目前病情危重。予患者下病危通知書。 3.請示上級醫(yī)師，完善相關(guān)診療。五日后出院 1、繼續(xù)住院治療；2、低鹽低脂糖尿病飲食，注意監(jiān)測血壓、血糖，適量運動

6、，避免勞累，避免受涼，防止感冒；3、繼續(xù)藥物治療：阿托伐他汀鈣片，20mg，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片，5mg，口服，每日2次；酒石酸美托洛爾片，12.5mg，口服，每日2次；單硝酸異山梨酯緩釋片，40mg，口服，每晨1次；葉酸片，0.8mg，口服，每日1次；氫氯噻嗪片，25mg，口服，每日1次；螺內(nèi)酯片，20mg，口服，每日2次；4、1周后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；5、有情況隨診。急性左心衰的診斷與治療 心衰心衰 定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（

7、或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害(冠心?。┕谛牟。?彌漫性心肌損害（心肌炎或心肌?。浡孕募p害（心肌炎或心肌?。?心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全

8、身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢2.病因缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等123原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重后負荷前負荷前負荷（容量負荷）過重：是指心臟在收縮之前所承受的負荷，相當于心臟舒張末期的容量，前負荷的大小決定了心肌收縮的初長度，見于瓣膜返流性疾??；心內(nèi)外分流性疾病；全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血。后負荷（壓力負荷）過重：是指心腔在收縮時所必須承受的負荷，相當于心腔壁在收縮時的張力，但一般常以主動脈壓作為左心室后負荷的指標。見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。急性心衰分類急性左心衰定義

9、急性左心衰定義 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性心衰的流行病學(xué)急性心衰的流行病學(xué)261、美國過去美國過去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急診就醫(yī)急診就醫(yī)者者達達1000萬例次。急性心衰患者中約萬例次。急性心衰患者中約15一一20為首診為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為每年心衰的總發(fā)病率為0.23一一0.27。急性心。急性心衰預(yù)后很差，住

10、院病死率為衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d病死率為病死率為9.6，3年和年和5年年病病死率分別高達死率分別高達30和和60。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死年病死率達率達30。 4、我國對我國對42家醫(yī)院家醫(yī)院1980、1990、2000年年3個時段住個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的血管病患者的16.3一一17.9，其中男性占，其中男性占56.7，平均年齡為平均年齡為6367歲，歲，60歲以上者超過歲以上者超過60；平均?。黄骄≡簳r間分別為院時間分別為35.1、31.6

11、和和21.8 d。心衰病種主要為。心衰病種主要為冠冠心病、心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至降至18.6；人院時的心功能以；人院時的心功能以級居多級居多(42.5437)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。相關(guān)因素急性左心衰竭的常見病急性左心衰竭的常見病因因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和急性心肌壞死和(或或)損傷：損傷： (1)急性冠狀動脈

12、綜合征如急性心肌梗死或不急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎；急性重癥心肌炎； (3)圍圍生期心肌病；生期心肌??； (4)藥物所致的心肌藥物所致的心肌損損傷與壞死，如抗腫瘤藥傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等物和毒物等急性左心衰竭的常見病急性左心衰竭的常見病因因3急性血流動力學(xué)障礙：急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，如感染如感染性心內(nèi)膜炎性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和所致的二尖瓣和(或或)主動脈瓣穿孔、二

13、尖瓣主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和腱索和(或或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣如外傷性主動脈瓣撕裂撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性損害損害；(2)高血壓危象；高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；主動脈夾層；(5)心包壓塞；心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者?；颊摺?很常見很常見)3.誘因2.心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動 3.血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快4.生

14、理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動、精神緊張5.妊娠和分娩：使心臟負荷加重6.治療不當：如洋地黃用量不足或過量等2.心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動 3.血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快4.生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動、精神緊張5.妊娠和分娩：使心臟負荷加重6.治療不當：如洋地黃用量不足或過量等1.感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見急性左心衰竭的常見急性左心衰竭的常見誘因誘因病理生理機制病理生理機制 1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心

15、肌炎 2.血流動力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活 4.心腎綜合征 5.慢性心衰的急性失代償 急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙331、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。臨床分類：臨床分類： 慢性心衰急性失代償 急性冠脈綜合征 高血壓急癥 急性瓣膜功能障礙 急性重癥心肌炎 嚴重心律失常急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)35

16、1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素、誘發(fā)困素 3、早期表現(xiàn)、早期表現(xiàn) 4、 急性肺水腫急性肺水腫 5、心心源源性休克性休克 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負荷、嚴重感染、嚴重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運動耐力明顯下降、心率增加急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或

17、粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高。心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼或瀕死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至昏迷）、血流動力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒 心源性昏厥心源性昏厥40急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖心電圖 Q波波2、胸部胸部x線檢查線檢查 心影可以不大心影可以不大3、超聲心動圖超聲心動圖 EF可以正?？梢哉?、動脈血氣分析動脈血氣分析 5、心

18、肌壞死標志物心肌壞死標志物 TNT等等 有無有無心肌壞死心肌壞死6.、心心衰衰標志物標志物 BNP鑒別呼吸困難鑒別呼吸困難B 型腦鈉肽（型腦鈉肽（BNP ）和）和N末端末端B 型腦鈉肽原（型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：心衰診斷和鑒別診斷： BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL陰性預(yù)測值；陰性預(yù)測值； BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 評估心衰預(yù)后：該指標持續(xù)走高。提示預(yù)后不良評估心衰預(yù)后：該指標持續(xù)走高。提示預(yù)后不良 心心衰衰標志物

19、標志物 BNP急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級42主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和臨床程度分級和臨床程度分級(表表3)三種三種 1.急性心肌梗死的killip分級分級 癥狀與體征級無心衰級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血級嚴重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP（肺毛細血管肺毛細血管楔壓）楔壓）(mmHg) CI（心臟排血（心臟排血指數(shù)）指數(shù)）(ml/s/m2) 組織灌注狀態(tài)級1836.7無肺淤血，

20、無組織灌注不良級1836.7有肺淤血，無組織灌注不良級1836.7無肺淤血，有組織灌注不良級1836.7有肺淤血，有組織灌注不良3.急性左心衰的臨床程度分級分級 皮膚肺部濕羅音級干、暖 無級濕、暖 有級干、冷 無/有級濕、冷 有監(jiān)測方法：監(jiān)測方法： 無創(chuàng)檢測床邊監(jiān)護儀 血流動力學(xué)監(jiān)測 漂浮導(dǎo)管 外周動脈插管 肺動脈插管急性左心衰診斷急性左心衰竭的急性左心衰竭的診斷診斷流程流程48鑒別診斷：鑒別診斷： 一、支氣管哮喘機制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動圖、BNP、NT-BNP、緩解方式 二、慢性支氣管炎病史、誘因、體位、肺部

21、體征、胸片、心電圖 三、成人呼吸緊迫綜合征 病史-肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎） 臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點為深快，費力，呼吸窘迫（緊束感、嚴重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異?；蛏倭繚窳_音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音 檢查胸片：早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀大片狀陰影，快速多變；血氣分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高 四、肺栓塞 臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：

22、呼吸急促，有時哮鳴音/濕羅音，心動過速、血壓變化、頸靜脈怒張 檢查初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血氣分析、超聲心動圖。確診：螺旋CT肺動脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動脈造影，肺動脈造影五、其他的鑒別診斷肺炎低血糖心絞痛一、治療目標與處理流程 （一）臨床評估 1.基礎(chǔ)心血管疾病 2.急性左心衰發(fā)生的誘因 3.病情的嚴重程度和分級 4.治療的效果 （二）治療目標 1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因 血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 糾正貧血等急性左心衰的治療：急性左心衰的治療： 2.緩解各種癥狀： 低氧血癥和呼吸困難鼻導(dǎo)管吸氧、面罩 吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機 胸痛和焦慮嗎啡 呼吸道

23、痙攣支氣管解痙藥物 瘀血癥狀利尿 3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正和防止低血 壓，血壓高者應(yīng)用血管擴張藥物 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 襻利尿劑補鉀保鉀 血容量不足腎功能減退防高鉀 低鈉口服或靜脈補鈉 酸堿平衡失調(diào)及時糾正 5.保護重要臟器肺、腎、肝、腦 6.降低死亡危險，改善近期及遠期預(yù)后生活護理休息：是減輕心臟負荷的重要方法；休息的方式和時間需根據(jù)心功能情況安排不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。級級級適當限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人

24、協(xié)助下自理。級絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動量逐漸增加。飲食護理原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物救治內(nèi)容救治內(nèi)容 急性左心衰處理流程急性左心衰處理流程 1.體位呼吸困難時半臥位或端坐位，可雙 腿下垂 2.四肢交換加壓同一時間3肢，1520min 3.吸氧SaO295%；伴COPD者， SaO290% 4.做好救治的準備工作靜脈通道、微量泵、 固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護等 5.飲食少食多餐、易消化、補充維生素和 微量元素 急性左心衰的一般處理 6.出入量管理限制入水量和靜脈輸液速 度，每天保持水負平衡500ml/d，嚴 重水腫者水負平衡10002000ml/d， 甚至

25、可達水負平衡30005000ml/d.如 瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡 量，逐漸過渡到出入水量平衡。水負 平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低 鉀、低鈉 藥物腎上腺腎上腺皮質(zhì)激皮質(zhì)激素素嗎啡 在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。 35mg iv 15min可重復(fù) 510mg 皮下或肌肉注射 顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用（有氣管插管的保證時可以使用） 1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。 2.藥

26、物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米2040mg靜注，繼以540mg/h靜脈滴注。 療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪2550mg,bid或螺內(nèi)酯2040mg,bid.利尿劑利尿劑利尿劑 呋塞咪 通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。 2040mg iv 30min未起效加大劑量重復(fù)1次 25min起效 0.51.5h達峰 注意低鉀低鈉低氯及堿中毒利尿劑抵抗 原因處理3.注意事項：（1）伴低血壓、嚴重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物

27、引起低血壓的危險；（3）應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。血管擴張劑血管擴張劑選擇原則選擇原則硝酸甘油 主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷 大劑量時有擴張小動脈大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負荷降低心臟后負荷作用作用 舌下含化舌下含化0.30.5mg/5min 連續(xù)連續(xù)57次次 靜脈注射時初始量靜脈注射時初始量510g，35min增加增加5g/min 至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至9095mmHg，原有高血壓者下降不宜超，原有高血壓者下降不宜超過原血壓過原血壓20%硝普鈉 直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈 作用

28、強，起效快，持續(xù)時間短 初始量1530g/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300400g/min酚妥拉明 受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人 初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量 也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再靜滴 注意心率增快烏拉地爾 外周及中樞雙重作用 用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭 不用于二尖瓣嚴重狹窄所致的肺水腫 初始量12.525mg稀釋后iv，繼以100400g/min靜滴洋地黃制劑 伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者 西地蘭0.4mg iv 如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者

29、，從小劑量起 重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用 洋地黃類的毒性反應(yīng)洋地黃中毒的治療氨茶堿 明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。 在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用 安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素 解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用 地塞米松510mg 琥珀酸氫考100mg 甲基強的松龍80160mg ivd不同基礎(chǔ)疾病引起的不同基礎(chǔ)疾病引起的急性急性左左心心衰衰79一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、

30、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)四、非心臟手術(shù)圍術(shù)圍術(shù)期發(fā)期發(fā)生生的急性心衰的急性心衰五、五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰急性重癥心肌炎所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰80 (1)抗血小板治療 ； (2)抗凝治療 ； （3）口服和靜脈硝酸酯類藥物； (4)他汀類藥物治療； (5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰 可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑； （6)對于T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征， 可予急診介

31、入治療或靜脈溶栓治療。 高血壓所致的急性心衰高血壓所致的急性心衰 血壓高血壓高180120mmHg，X線胸片肺水腫。線胸片肺水腫。 應(yīng)在應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動脈壓內(nèi)將平均動脈壓較治療前較治療前降低降低25，26 h降至降至160100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓內(nèi)使血壓漸降至正常。漸降至正常。 考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于地爾適用于基礎(chǔ)心率很快基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。鈉后心率迅速

32、增加而不能耐受的患者。非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)圍術(shù)期發(fā)期發(fā)生生的急性心衰的急性心衰 1.評估患者的風(fēng)險，作出危險分層：評估患者的風(fēng)險，作出危險分層： 根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層。根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層。 (1)高危：不穩(wěn)定高危：不穩(wěn)定 性心絞痛、急性心肌梗死性心絞痛、急性心肌梗死(7 d以內(nèi)以內(nèi))、新近發(fā)、新近發(fā)生心肌梗死生心肌梗死 (7 d1個月個月)、失代償性心衰、嚴重或高危心律失、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重常、嚴重 心瓣膜病以及高血壓心瓣膜病以及高血壓級級(180110mmHg)。 (2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦

33、血管病中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病 (短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。、糖尿病以及腎功能不全。 (3)低危：年齡低危：年齡70歲、心電圖異常歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變改變)、非竇性心律以及未控制的高血、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加。防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加。非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)圍

34、術(shù)期發(fā)期發(fā)生生的急性心衰的急性心衰 2評估手術(shù)類型的風(fēng)險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風(fēng)險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。 (1)心臟危險5的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)； (2)心臟危險15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)； (3)心臟危險1的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。 非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)圍術(shù)期發(fā)期發(fā)生生的急性心衰的急性心衰 3積極的預(yù)防方法： (1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等； (2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期受體阻

35、滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死； (3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。 (4)控制液體總量非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)圍術(shù)期發(fā)期發(fā)生生的急性心衰的急性心衰 4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。 5特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申

36、得到充分證實。 早期診斷很重要。心肌損傷標志物和心衰生物學(xué)標志物升高有助于確診。 處理：1.積極治療急性心衰 2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素 3.非藥物治療 嚴重緩慢心律失常-起搏器、心室輔助裝置 、血液凈化 重癥心肌炎所致急性心衰重癥心肌炎所致急性心衰心律失常伴心衰的處理 預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返性心動過速：房顫，心室率200次/分可誘發(fā)心衰，同步直流電復(fù)律 持續(xù)室速、室顫并發(fā)心衰：病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，反復(fù)發(fā)作者植入ICD 快速房撲房顫伴心衰，多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率

37、（70100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律(I類、C級)； 如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(a類、C級)； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類、B級)； 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg(I類、B級)，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復(fù)律。 急性心衰中房顫一般不選用受體阻滯劑減慢

38、心率。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補鉀、補鍰，一般不選用抗心律失常藥物。 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室逮，無論單形或多形性，血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150 mg(10min)后靜脈滴注1mgmin x6 h，繼以0.5 mgmin18 h(I類、c級)。窒顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。 急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。造成血流動力學(xué)障礙加重或惡化的嚴重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入臨時心臟起搏器。 總結(jié) 急性心力衰竭很常見，病情危重，目前主要為經(jīng)驗性治療，預(yù)后不佳。是否存在BNP正常的心衰？ BNP與NT-proBNP 水平與心力衰竭 紐約心功能分級呈正相關(guān)，但是