第二十二章患者生存生存質(zhì)量的研究與評(píng)價(jià)

1、康德英循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室四川大學(xué)華西醫(yī)院第一階段（早期）： 上世紀(jì)30年代初胡佛研究中心發(fā)表近期美國(guó)動(dòng)向第二階段（成熟期）： 1957年Gurin進(jìn)行全國(guó)抽樣調(diào)查，研究精神健康和幸福感。第三階段（分化期）： 70年代主要是生存質(zhì)量引入和探索期，80年代后轉(zhuǎn)向特定的腫瘤與慢性病的測(cè)評(píng)。1、發(fā)展史l疾病譜發(fā)生改變，慢性非傳染性疾病處于主導(dǎo)地位，如何對(duì)臨床干預(yù)措施的效果進(jìn)行正確評(píng)價(jià)？l醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：?jiǎn)渭兊纳镝t(yī)學(xué)模式-生物心理社會(huì)環(huán)境醫(yī)學(xué)模式。如“戴帽子效應(yīng)”：被診斷疾病后，患者的反應(yīng)不同，其預(yù)后也不盡相同。l傳統(tǒng)純生物學(xué)指標(biāo)體系面臨著嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。02000400060008000100

2、00120001966-70 1971-75 1976-80 1981-85 1986-90 1991-95發(fā)表年限圖1 逐年發(fā)表的生存質(zhì)量文獻(xiàn)一覽圖（截止2007年9月已達(dá)95000篇）QOL文獻(xiàn)數(shù)篇數(shù)l濫用與誤用翻譯與綜述國(guó)外量表，未考慮文化差異性；缺乏適合中國(guó)國(guó)情的測(cè)量量表l生存質(zhì)量的內(nèi)涵非常豐富,主要集中在以下兩方面： （1）生存質(zhì)量的本質(zhì)是什么？ （2）生存質(zhì)量包括哪些方面？1）生存質(zhì)量是多維的概念,包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能；2）主觀評(píng)價(jià)(主觀體驗(yàn))，應(yīng)由被測(cè)者自評(píng)；3）有文化依賴，須建立在一定價(jià)值體系下 。定義與名稱繁多：quality of life , QOL 生存質(zhì)量

3、/生活質(zhì)量/生命質(zhì)量/生存質(zhì)素共同基礎(chǔ)定義-WHOWHO define QOL as: An individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and relation to their goals, expectations, standards and concerns。對(duì)生存質(zhì)量的定義：“生存質(zhì)量是指?jìng)€(gè)人處于自已的生存環(huán)境與文化和價(jià)值體系之下，對(duì)本身生存的一種自我感受，它與個(gè)人的生存目的、期望、標(biāo)準(zhǔn)及其關(guān)注有

4、關(guān)”。其它定義l健康定義： Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.l健康相關(guān)生存質(zhì)量：經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等排除非健康相關(guān)生存質(zhì)量l測(cè)量的層次l測(cè)量的意義l測(cè)量特殊性主觀性多終點(diǎn)多時(shí)點(diǎn)隱含性高層中層低層Well-being總體（整體）評(píng)價(jià)主要維度或領(lǐng)域（生理、心理經(jīng)濟(jì)、精神、社會(huì)）每個(gè)維度基本單元臨床治療/干預(yù)安全性有效性其它（經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)）不良反應(yīng)臨床效果經(jīng)濟(jì)、實(shí)用病人的價(jià)值取舍與信仰生理功能狀態(tài)心理功能

5、狀態(tài)社會(huì)功能狀態(tài)整體健康相關(guān)生存質(zhì)量HRQL的測(cè)量意義1)、“硬指標(biāo)期”：早期研究多局限于所謂的“硬指標(biāo)”范疇：生存時(shí)間，INCOME，EDUCATION，身體結(jié)構(gòu)是否完整。2)、“主觀感覺(jué)指標(biāo)為主期”：獲得評(píng)價(jià)對(duì)象主觀上的感覺(jué)，包括人的健康狀態(tài)與社會(huì)環(huán)境狀態(tài)。3)、“主觀感覺(jué)指標(biāo)期”：80年代中后期，生存質(zhì)量界定及測(cè)量愈來(lái)愈趨向于僅測(cè)量主觀感覺(jué)指標(biāo)。HRQL心理功能狀態(tài)生理功能狀態(tài)社會(huì)功能狀態(tài)疾病 l測(cè)量特性決定了工具的特殊性：HRQL量表SF36、WHOQOL100、QLQ-C30KPS (1947-1980)l條目(Item)l方面(Facet)l分量表（Domain）l量表(Quest

6、ionnaire)l量表?xiàng)l目的基本語(yǔ)義類型：強(qiáng)度：How easily do you get sleep? 重、極重頻率：How often do you suffer sleeplessness ?很少、經(jīng)常評(píng)價(jià)：How well do you sleep? 好或差能力：How dependent are you on sleeping drugs? 能、不能重要性(重要、非常重要)明確研究對(duì)象與目的構(gòu)建研究工作組測(cè)定概念的定義與分解提出量表?xiàng)l目，形成條目池確定條目的形式與答案選項(xiàng)條目分析與篩選予調(diào)查與量表考評(píng)修改完善1）、通用健康相關(guān)生存質(zhì)量量表(generic instrument of

7、 HRQL) 設(shè)置了測(cè)定一般的健康狀態(tài)的條目，不具特殊的針對(duì)性，常用于總體的健康估價(jià)，它包括了與健康相關(guān)的生理、心理及社會(huì)功能諸方面的分量表。常見(jiàn)MOS-SF36量表， WHOQOL-100及簡(jiǎn)化量表生理功能(10)生理問(wèn)題對(duì)功能的限制(4) 疼痛(2)健康總體評(píng)價(jià)(5)精力疲憊或乏力(4)心理問(wèn)題對(duì)功能的限制(3)社會(huì)功能（2）心理健康(5)生理健康心理健康l使用范圍廣（不同國(guó)家、對(duì)象）86；l簡(jiǎn)便易行（5-10min）,依從性高;l可以其為核心，組合其它條目使用；l辨別功能強(qiáng)，與長(zhǎng)量表比，應(yīng)注意測(cè)量精度與檢驗(yàn)效能的取舍抉擇(trade-off)WHO QOL-100方面1：生理領(lǐng)域 方面2

8、：心理領(lǐng)域 1、疼痛與不適 8、積極感受 2、精力與疲乏 9、思想、學(xué)習(xí)、記憶和注意力 3、睡眠與休息 10、自尊 4、行動(dòng)能力 11、身材與相貌 5、日常生活能力 12、消極感受 6、對(duì)藥物及醫(yī)療手段的依賴性 13、精神支柱 7、工作能力方面3：社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 方面4：環(huán)境領(lǐng)域 14、個(gè)人關(guān)系 20、醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)保障:獲取途徑與質(zhì)量 15、所需社會(huì)支持的滿足程度21、獲取新信息、知識(shí)、技能的機(jī)會(huì) 16、性生活22、休閑娛樂(lè)活動(dòng)的參與機(jī)會(huì)與參與程度 17、社會(huì)安全保障23、環(huán)境條件（污染/噪音/交通/氣候） 18、住房環(huán)境24、交通條件 19、經(jīng)濟(jì)來(lái)源總的健康狀況與生存質(zhì)量 l這種量表往往是臨

9、床用以觀測(cè)某些慢性疾病的患者生存質(zhì)量，或藥物治療中的某些反應(yīng)而設(shè)計(jì)的生存質(zhì)量測(cè)量表。具有針對(duì)性。l種類：某病種某特定人群某項(xiàng)功能（如睡眠等）特殊癥狀（疼痛等）l芝加哥FACT量表： 癌癥與HIV治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)FACT-G（29）和一些特定癌癥、AIDS的子量表。 FACT（the functional assessment of cancer therapy）l歐洲癌癥治療與科研組（EORTC）量表：組成（核心問(wèn)卷，條目完全一樣，并根據(jù)不同癌癥的具體特點(diǎn)增加了疾病別問(wèn)卷）(Quality of Life Questionnaire, QLQ)。l為生存質(zhì)量核心量表(反映癌癥病人的共性) 包括

10、5個(gè)功能子量表（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能等）、癥狀子量表（乏力、疼痛、惡心嘔吐、總體健康評(píng)價(jià)、其他癥狀（呼吸困難、睡眠障礙、便秘、腹瀉）。l于1993年研發(fā)成功，并已翻譯成20種語(yǔ)言。lQLQ-LC13：肺癌lQLQ-BR24：乳腺癌lQLQ-H & N37：頭頸部癌癥 lQLQ-OES24：食道癌lQLQ-CR38：直腸結(jié)腸癌lQLQ-PAN26: 胰腺癌慢性病測(cè)評(píng)量表西雅圖心絞痛量表（SAQ）慢性肺部疾病患者（CRO）量表類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的生存質(zhì)量量表(HAQDI-20)糖尿病患者（DCCT）量表心房纖顫AF-QOL18有大量的量表可供臨床研究、臨床試驗(yàn)選擇，優(yōu)勝劣汰。乳

11、腺癌（21個(gè)量表）通用與專用量表界限不清、交叉：關(guān)節(jié)炎健康評(píng)估問(wèn)卷、癌癥生存質(zhì)量指數(shù)等量表與HRQL高度密切量表遠(yuǎn)離HRQL內(nèi)涵量表真實(shí)可靠性差量表很少使用量表高效可靠量表使用頻繁l翻譯與回譯l考察等價(jià)性：概念語(yǔ)義等價(jià)性：概念定義及重要性、內(nèi)涵與外延技術(shù)等價(jià)性：測(cè)量方式與語(yǔ)言測(cè)量等價(jià)性：同一量表不同版本的信度、效度、反應(yīng)度等價(jià)。英翻譯成中文-第一稿核心工作組討論修改-第二稿逆向翻譯,并與原英文稿比較-第三稿反應(yīng)尺度試驗(yàn)-第四稿現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查/量表信度、效度和反應(yīng)度測(cè)試。定稿 1、信度或稱為可靠性(reliability)：信度是指生存質(zhì)量量表所測(cè)試結(jié)果的可靠程度或可重復(fù)的程度。l重測(cè)信度l內(nèi)在一致性

12、檢驗(yàn) l 一位調(diào)查者對(duì)同一（批）對(duì)象，間隔一定期間作重復(fù)調(diào)查的一致性檢驗(yàn). l兩位不同的調(diào)查者背對(duì)背地測(cè)試同一(批)患者的一致性檢驗(yàn). Kappa0.7或組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC0.7l目的是檢驗(yàn)有關(guān)HRQL的條目，在對(duì)總體HRQL測(cè)試的結(jié)果中，各條目間內(nèi)在的一致性程度。l通常用Cronbachs 系數(shù)分析的方法來(lái)確定。 SF36量表及其各分量表的信度：均在0.80-0.93之間。l效度是指量表所測(cè)試的結(jié)果符合被測(cè)者生存質(zhì)量的真實(shí)程度。l效度分類： A：表面效度（內(nèi)容效度） B：結(jié)構(gòu)效度（無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)） C：效標(biāo)效度（有金標(biāo)準(zhǔn)）l “face validity”-“the application of

13、enlightened common sense, which is a mixture of ordinary common sense plus a reasonable knowledge of patho-physical and clinical reality” (Gill and Feinstein) 表面效度系根據(jù)一般的感覺(jué)加上病理生理學(xué)以及臨床真實(shí)情況的知識(shí)予以綜合判斷。l評(píng)定內(nèi)容：適用性、是否簡(jiǎn)潔明了、是否有可能出現(xiàn)偏倚、完整性、有無(wú)多余條目？lQOL量表測(cè)試的結(jié)果與疾病病情和處理反應(yīng)有內(nèi)在的邏輯一致性，通常應(yīng)用因子分析所得的共性方差比、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）等表達(dá)。l先建

14、立模型與理論結(jié)構(gòu)假設(shè)，然后將實(shí)際測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行因子分析，最后比較實(shí)際與理論結(jié)構(gòu)的吻合程度。 SF36量表的共性方差比：80% 85%lCorrelation coefficients between the WHOQOL-BREF and SF-36 ranged from 0.36 to 0.78 l對(duì)于HRQOL量表要求信度和效度均佳才有實(shí)用價(jià)值，兩者缺一不可。l信度(內(nèi)在一致性檢驗(yàn))：系數(shù)0.52 0.89，除角色功能子量表外，其余8個(gè)均在0.70以上l效度(效標(biāo)效度)：與McGill疼痛量表相關(guān)系數(shù)=0.53。l量表必須簡(jiǎn)潔易懂, 信息準(zhǔn)確能被正確回答。l測(cè)試的臨床期以及時(shí)間范圍要明確

15、統(tǒng)一： 如急、慢性期、病后一/三月。被測(cè)試對(duì)象同質(zhì)性。l提供信息方式要交待清楚： 自答、訪答；開(kāi)放/關(guān)閉式。l收集信息的場(chǎng)合是否合適： 住院、門診病人、社區(qū)病人(考慮醫(yī)院內(nèi)、外)l預(yù)測(cè)功能: HAQ-DIl辨別功能: SF-36 l評(píng)價(jià)功能:HAQDI研究目的（Study objective）l 調(diào)查高血壓患者與正常血壓者生存質(zhì)量。l 降壓治療的效果與患者生存質(zhì)量的關(guān)系。l橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)(Cross-sectional survey) 對(duì)研究對(duì)象作QOL的斷面調(diào)查。l自身前-后對(duì)照試驗(yàn)（Before-after study in the same patient）, 對(duì)被治療的高血壓患者，作治

16、療前-后的QOL調(diào)查。 l1 0 6 例 高 血 壓 患 者 , 其 中 8 6 例 B P 160/95mmHg，接受6個(gè)月正規(guī)治療。l127例同單位隨機(jī)抽樣正常血壓者作對(duì)照。 l量表一般特性l辨別功能l評(píng)價(jià)功能表1.兩組對(duì)象的健康相關(guān)生存質(zhì)量的分值 HRQOL 高血壓組（106例） 對(duì)照組（127例） P值 1.生理功能 8414 8320 P0.05 2.社會(huì)功能 5316 7523 P0.001 3.生理問(wèn)題對(duì)功能的限制 4443* 6146* P0.05 4.心理問(wèn)題對(duì)功能的限制 3141* 5944* P0.001 5.心理健康 5512 6515 P0.001 6.精力疲憊或乏力

17、 5613 7118 P0.001 7.疼痛 7222 7524 P0.05 8.健康的總體評(píng)價(jià) 5112 6216 P0.05 與以往比較健康的變化度 5618 7020 P0.001 合計(jì)分： 50082 588159 P0.001 加權(quán)合計(jì)分： 25652 32287 P0.001 表2 60例穩(wěn)定高血壓患者治療前后HRQOL的比較 HRQOL 治療前分值 治療后分值 P值 1.生理功能 8414 8019 P0.01 2.社會(huì)功能 7920 7521 P0.01 3.生理問(wèn)題對(duì) 4442* 6840* P0.01 功能的限制 4.心理問(wèn)題對(duì) 3340* 7541* P0.01 功能的限

18、制 5.心理健康 5612 7118 P0.01 6.精力疲乏 5612 7114 P0.01 7.健康總體評(píng)價(jià) 5913 6113 P0.05 8.疼痛 7025 7322 P0.05 9.與以往比較 5518 6617 P0.011.生存質(zhì)量用以測(cè)量評(píng)價(jià)疾病臨床試驗(yàn)的變化，多用于慢性疾病患者需要進(jìn)行藥物治療并且需要較為長(zhǎng)期維持治療者。如心腦血管疾病、高血壓、心肌梗塞、腫瘤、糖尿病、風(fēng)濕病、藥物成癮者、有關(guān)神經(jīng)疾患以及腫瘤根除術(shù)后之患者等。2.生存質(zhì)量用于測(cè)量藥物治療的療效和藥物的不良反應(yīng)(adverse drug reactions, ADRs)的測(cè)量。3.HRQL 的研究可用以評(píng)估社區(qū)人群和特殊人群的健康狀況，如研究老年人的生存質(zhì)量（如COPE老年綜合評(píng)價(jià)量表）和兒童生存質(zhì)量研究。l臨床決策分析：乳腺癌的治療方案：全部切除/部分切除喉癌病人的手術(shù)/放療選擇：生存時(shí)間，保持正常說(shuō)話能力。低位直腸癌患者的手術(shù)抉擇：（低位括約肌保留切除術(shù)，傳統(tǒng)經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)）。l健康相關(guān)生存質(zhì)量的 效用評(píng)價(jià)l當(dāng)患病時(shí)人們對(duì)自已病后的生存質(zhì)量可在1.0之間評(píng)分定位，然后采用質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality-adjusted life years, QALYs)來(lái)評(píng)價(jià)自身的生存效用。1 0 1 2 3 4 5 圖 2 0.60.80.50.40.2 1.QALYs=2