檢查表微生物

1、表6：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法臨床實(shí)驗(yàn)室考核檢查表（臨床微生物學(xué)部分） 100分序號管理辦法條款檢查詳細(xì)內(nèi)容檢查方式評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因及備注1第十條10分1.1人員：微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人是否具有至少連續(xù)五年微生物專業(yè)工作經(jīng)歷。 21.2 場所：微生物實(shí)驗(yàn)室建筑是否與從事的生物安全等級相符合。有足夠的空間，相對獨(dú)立的工作場地，以不影響工作質(zhì)量、工作人員安全或限制質(zhì)量控制活動。 11.3 設(shè)施和設(shè)備：是否與實(shí)驗(yàn)室服務(wù)相適應(yīng)，如生物安全柜；孵育箱的數(shù)量和類型滿足實(shí)驗(yàn)需要；貯存與診斷相配套的質(zhì)控物、標(biāo)準(zhǔn)菌株等。查閱文件或現(xiàn)場觀察現(xiàn)場觀察現(xiàn)場觀察有有有4242第十二條微生物實(shí)驗(yàn)室作為獨(dú)立科室時

2、，其負(fù)責(zé)人是否經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。查看記錄、證明文件3第十五條22分3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否每年至少組織一次標(biāo)本采集與運(yùn)送培訓(xùn)，對象包括醫(yī)師、護(hù)士、工人、實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員等。針對不同對象分別培訓(xùn)。 23.2 可留取標(biāo)本的感染患者，是否在開始抗菌藥物治療前留取相應(yīng)標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。 13.3 原始樣品采集、運(yùn)送規(guī)定，除符合通用要求外，是否還包括規(guī)定不同部位標(biāo)本的采集方法、采集量、采集次數(shù)等，如：血培養(yǎng)明確說明標(biāo)本采集的消毒方法；成人不明原因發(fā)熱或敗血癥患者血培養(yǎng)，每次發(fā)作（24小時內(nèi)）至少在不同部位抽靜脈血2套，每套2瓶，每瓶注入8-10mL血液；痰培養(yǎng)標(biāo)本采集前，患者應(yīng)清水刷牙，清

3、晨咳深部痰；抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)，應(yīng)連續(xù)3日，每日送1份痰標(biāo)本。 5 規(guī)定標(biāo)本采集容器及運(yùn)送條件。標(biāo)本置密閉、防滲漏容器中運(yùn)送，必要時置運(yùn)送培養(yǎng)基。痰培養(yǎng)標(biāo)本使用無菌廣口帶蓋一次性容器；胸腹水使用螺旋蓋試管。必要時規(guī)定運(yùn)送條件，如保溫（37）、低溫（4）措施。 5 規(guī)定微生物標(biāo)本應(yīng)盡快送實(shí)驗(yàn)室，某些標(biāo)本需特別強(qiáng)調(diào)；對于不能及時運(yùn)送的標(biāo)本，應(yīng)規(guī)定貯藏方法及期限。3.4 原始樣品采集手冊執(zhí)行情況檢查。 2查閱文件、記錄查閱抗菌藥物治療病例10份,送檢率50%查閱文件現(xiàn)場查看病房、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本采集、運(yùn)送、貯存情況。在實(shí)驗(yàn)室抽查10例血培養(yǎng)、10例痰抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)病例送檢與規(guī)定是否相符有有有有有有51

4、10524二級生物安全實(shí)驗(yàn)室不允許從事結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4第十六條10分4.1是否規(guī)定危急項(xiàng)目至少包括血液、腦脊液培養(yǎng)，以及甲、乙類傳染病病原菌。出現(xiàn)危急值（陽性）時，實(shí)施分級報(bào)告，立即通知臨床醫(yī)生或相關(guān)人員。 54.2危急值報(bào)告實(shí)施情況。 5查看文件查看記錄有有555第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理28分51根據(jù)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能力及服務(wù)對象的要求，可開展或部分開展微生物檢測項(xiàng)目。未開展的項(xiàng)目可外送。標(biāo)本外送前，應(yīng)評估委托實(shí)驗(yàn)室的資質(zhì)、質(zhì)量水平及服務(wù)，并制定相應(yīng)管理措施，以保證標(biāo)本采集、運(yùn)送的安全性及檢測性。 15.2實(shí)驗(yàn)室開展的微生物檢測項(xiàng)目是否滿足相應(yīng)的質(zhì)量要求，具

5、體為：所選擇的病原體檢測技術(shù)，如顯微鏡檢查和/或培養(yǎng)等，是否能從標(biāo)本中分離、識別相應(yīng)的病原體。 1是否及時更新抗菌藥物敏感性試驗(yàn)操作規(guī)程，能正確檢測苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥腸球菌、青霉素不敏感肺炎鏈球菌等病原菌。 1 痰培養(yǎng)是否有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌分離報(bào)告。尿液是否常規(guī)進(jìn)行定量培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)），能分離、鑒定革蘭陽性和/或革蘭陰性細(xì)菌。1泌尿生殖道標(biāo)本培養(yǎng)是否能分離淋病奈瑟菌。 1 糞便標(biāo)本是否能分離、鑒定腹瀉相關(guān)病原菌（如沙門菌、志賀菌、耶爾森桿菌、腸出血性大腸桿菌、嗜水氣單胞菌）；能檢測霍亂弧菌。 1腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本是否立即處理，常規(guī)進(jìn)行革蘭染色、墨汁染色、抗

6、酸染色，能分離常見苛養(yǎng)菌（腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、單核細(xì)胞李斯特菌、奴卡菌等）。 1深部傷口感染是否包括需氧菌及厭氧菌的培養(yǎng)及鑒定。若不具備厭氧培養(yǎng)條件，是否規(guī)定標(biāo)本置合格的運(yùn)送系統(tǒng)迅速送有條件的實(shí)驗(yàn)室；是否有適當(dāng)?shù)姆椒z測苛養(yǎng)菌、放線菌、快速生長的分枝桿菌。 0.5厭氧菌培養(yǎng)是否有合適的液體培養(yǎng)基，有合適的鑒定方法（適用時）。 0.5尿液、痰液等標(biāo)本抗酸染色及培養(yǎng)前是否濃縮處理。 2真菌：是否選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基和環(huán)境，以保證分離重要的致病菌。提供鑒定服務(wù)的實(shí)驗(yàn)室，是否建立完善的真菌鑒定程序。 1查閱文件、現(xiàn)場觀察查閱文件、現(xiàn)場觀察有有有有有有有有有有有有2332222321336第二十五條

7、20分6.1 培養(yǎng)基 購買的有質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)基，是否保存制造商所遵循的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，以及每批號產(chǎn)品無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)、生化反應(yīng)及質(zhì)量控制性能的合格證明等文件。 4 購買的無質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)基，是否每批號和/或每次購買的產(chǎn)品檢測相應(yīng)的性能，包括生長試驗(yàn)或與舊批號平行試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)（適用時）、生化反應(yīng)（適用時）等。61.3 自制培養(yǎng)基，每批號產(chǎn)品是否檢測相應(yīng)的性能，包括無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)或與舊批號平行試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)（適用時）、生化反應(yīng)（適用時）等。 26.2 試劑：不同批號及同一批號分次購入的試劑、紙片是否有陰陽性質(zhì)控。每個工作日或每次試驗(yàn)應(yīng)做質(zhì)控（陰性對照及陽性對照）的至少包括過氧

8、化氫酶、凝固酶、氧化酶、-內(nèi)酰胺酶。 26.3 染色液：是否所有染色劑（革蘭染色、特殊染色、熒光染色）的新批號，以及使用中的染色劑，至少每周用已知陽性和陰性（適用時）的質(zhì)控菌株檢測染色程序。 26.4商業(yè)鑒定系統(tǒng)，包括自動、半自動、手工，是否使用制造商規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)控，每批次至少一次。 2查看文件和/或記錄查看文件和/或記錄查看文件和/或記錄查看文件和/或記錄查看文件和/或記錄有有有有有444447第二十九條室間質(zhì)量評價標(biāo)本的檢測內(nèi)容、方法和程序與臨床標(biāo)本相同。 3查閱記錄、現(xiàn)場觀察檢查文件有10目標(biāo)指標(biāo)：1. 標(biāo)本采集要求：1) 住院患者在開始抗菌藥物治療前，留取相應(yīng)標(biāo)本（有標(biāo)本可留者），送細(xì)菌培養(yǎng)比例不低于75%。2) 成人不明原因發(fā)熱或敗血癥患者，每次發(fā)熱血培養(yǎng)，2個部位采集率不低于50%。3) 成人不明原因發(fā)熱或敗血癥患者血培養(yǎng)，每次穿刺注入2個血培養(yǎng)瓶。合格率不低于50%。4) 有血培養(yǎng)污染率（按瓶數(shù)、部位或抽血者等）統(tǒng)計(jì)；有痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率統(tǒng)計(jì)（經(jīng)涂片評估）。2. 危急項(xiàng)目除上表所列內(nèi)容外，包括無菌體液培養(yǎng)。3. 肺炎鏈球