流行性乙型腦炎病例

1、【病史】【病史】1. 病史概要：患者李病史概要：患者李，女，女，32歲，歲，5天前無明顯誘因發(fā)熱，天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫體溫3840，全身乏力、，全身乏力、咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無腹疼、腹瀉，無尿急尿頻尿痛。腹疼、腹瀉，無尿急尿頻尿痛。在當?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清在當?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開靈、氨芐青霉素等治療，體開靈、氨芐青霉素等治療，體溫不降，查尿蛋白，溫不降，查尿蛋白，1天天前意識不清，呈譫妄狀態(tài)，半前意識不清，呈譫妄狀態(tài)，半天后出現(xiàn)牙關緊閉，四肢屈曲，天后出現(xiàn)牙關緊閉，四肢屈曲，轉入我院。病前無外耳道流膿轉入我院。病前無外耳道流膿史，無咽痛、無傳染病接觸史，

2、史，無咽痛、無傳染病接觸史，亦未注射過乙腦疫苗。亦未注射過乙腦疫苗。2003年年8月月5日發(fā)病，居住地為農村，日發(fā)病，居住地為農村，蚊蟲較多。當?shù)責o類似疾病發(fā)蚊蟲較多。當?shù)責o類似疾病發(fā)生。既往體健，已婚，未育，生。既往體健，已婚，未育，職業(yè)為護士。無結核病史。職業(yè)為護士。無結核病史。本病例的病史特點：年青女性；發(fā)熱五天，體溫逐漸升高且持續(xù)在3940；一天前意識由譫妄轉入昏迷，四肢肌張力增高；尿蛋白陽性?！倔w格檢查】【體格檢查】T 38.4，R 19次次/分，分，P 112次次/分，分， 150/100。神。神志清，淺昏迷，壓眶有反響，面色紅，呼吸急促，志清，淺昏迷，壓眶有反響，面色紅，呼吸急促

3、，雙瞳孔等大等圓，直徑約雙瞳孔等大等圓，直徑約3，對光反射遲鈍，頸抵，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，抗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，率率92次次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射未引出，左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。未引出，左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。 此病例的查體特點為：體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸急促；淺昏迷狀、面色紅、頸抵抗陽性，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；四肢肌張力增高，巴氏征陽性和中樞性感染有關?！据o助檢查】【

4、輔助檢查】1 血常規(guī)：血常規(guī)： 165， 11109， 0.8， 0.2， 115109；尿常規(guī)蛋白；尿常規(guī)蛋白； 糞常規(guī)糞常規(guī)-； 4.0，135，2+ 2.1，101，2 20.7； 腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細胞腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細胞500106，白細，白細胞胞460106，分類多核細胞，分類多核細胞0.70，單核，單核0.30；生化：蛋白558，糖3.48，氯123.7，新型隱球菌-，乙腦特異性抗體+；病毒抗體-，柯薩奇病毒抗體-，合胞病毒抗體-，腺病毒抗體-，單純皰疹病毒-抗體-，單純皰疹病毒-型抗體-，巨細胞病毒抗體-，自身抗體-；顱腦顯示局限性低密度陰影。2輔助檢查分析 本例

5、患者的腦脊液中白細胞數(shù)增多、蛋白增高，血常規(guī)白細胞升高，中性粒細胞升高，這兩項檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體陽性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查，其他病毒抗體的檢測排除了其他病毒性腦炎。顱腦排除了腦出血、腦腫瘤，本患者顯示為腦水腫圖象?！局委煛俊局委煛?治療原那么治療原那么 早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，后期促腦細胞功能恢復，功能鍛煉。后期促腦細胞功能恢復，功能鍛煉。2治療方案治療方案 入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴韋林，每日韋林，每日1g共用共用5天，入院后體溫持續(xù)升高不天，入院后體溫持續(xù)升高不退，最高

6、體溫達退，最高體溫達40，使用退熱劑復方氨基比林、，使用退熱劑復方氨基比林、清開靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼清開靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫，住院第五天病程第中藥白虎湯降溫，住院第五天病程第10天體天體溫開場下降，體溫在溫開場下降，體溫在38.539之間，病程中之間，病程中連續(xù)使用地塞米松，每天劑量連續(xù)使用地塞米松，每天劑量1020靜滴，清開靜滴，清開靈注射液靜滴靈注射液靜滴7天，體溫降至天，體溫降至38。20%甘露醇脫腦水腫，每4小時一次，住院后意識障礙表現(xiàn)進展性加重，面部肌肉，肢體有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由淺入深，壓眶反射消失，雙上肢肌張力增高，

7、呈痙攣性強直，肢體連續(xù)有抽搐，雙下肢肌張力下降，住院第8天病程第13天深昏迷，球結膜水腫，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，體溫再次升至39.5，胸部拍片示雙側肺部感染，抗生素由入院時頭孢唑林先鋒號4天，改為舒普深頭孢哌酮+舒巴坦鈉4天靜滴，痰多、粘稠不易吸出，緊急行氣管切開術，氣管切開后給予地塞米松、-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，并加強護理，定時翻身、吸痰。入院第16天病程第22天，仍神志不清，但壓眶有反響，入院第18天，眼球可隨聲音物體轉動，雙上肢肌張力仍高，呼吸節(jié)律齊，入院第25天病程第30天，神志清楚，能自行翻身，拔除氣管套管，并進展恢復期訓練，配合針灸、高壓氧，練習走路、練習說話，病程第35天能簡

8、單答復以下問題，但表現(xiàn)輕度抑郁和癡呆、言語少，注意力不集中，家屬要求出院。住院過程中，曾用重組人干擾素-2安福隆300萬單位肌注，每日一次，共用10天，靜滴丙種球蛋白、胸腺肽，支持療法給予輸入新鮮血漿等。營養(yǎng)神經(jīng)細胞給予胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮腦復康等。共住院62天。3治療分析 本例流行性乙型腦炎屬重型，入院后持續(xù)高熱、伴有反復發(fā)作的驚厥和抽搐、昏迷，雙上肢強直性痙攣，雙下肢緩和性癱瘓，腦水腫，呼吸衰竭。腎功能損害，尿蛋白，是乙腦病毒直接作用或免疫復合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療，并行氣管切開，改善呼吸衰竭，加強護理，住院62天，最終好轉出院。【隨診】【隨診】 出院后兩月門診

9、隨診，患者意識清楚，出院后兩月門診隨診，患者意識清楚，能答復簡單問題，左側上肢呈屈曲性痙攣狀能答復簡單問題，左側上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病理反射陰性。理反射陰性?！究偨Y】【總結】1疾病特征疾病特征 乙腦的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要乙腦的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因。原因。 乙腦患者極期時血及腦脊液阿片多肽顯著升高，乙腦患者極期時血及腦脊液阿片多肽顯著升高，進入恢復期下降至正常水平，國內外學者已經(jīng)證實進入恢復期下降至正常水平，國內外學者已經(jīng)證實與乙腦發(fā)病有關。與乙腦發(fā)病有關。 有報道臨床上使用阿片多肽特異拮抗劑

10、納絡酮有報道臨床上使用阿片多肽特異拮抗劑納絡酮能有效地治療乙型腦炎。能有效地治療乙型腦炎。 研究發(fā)現(xiàn)，急性期研究發(fā)現(xiàn)，急性期水平上下與預后呈正相關，水平上下與預后呈正相關， 、6假設持續(xù)升高，常提示預后不佳。假設持續(xù)升高，常提示預后不佳。 乙腦流行有嚴格的季節(jié)性. 對夏秋季出現(xiàn)高熱、頭痛，伴惡心、嘔吐、意識障礙，甚至抽搐的病人，臨床醫(yī)師要高度警覺該病， 結合血象、腦脊液、乙腦抗體檢查，早期診斷早期治療. 在治療中注意把好高熱、抽搐、呼吸衰竭這三關，可大大降低死亡率。2診療思路與經(jīng)歷教訓 在抗病毒藥物中利巴韋林是一種有效的藥物，本品體外抗作用很強，可阻礙病毒的核酸合成，具有廣譜抗病毒作用，但不易

11、進入腦脊液中，故體溫正常后即可停用. 本例病人使用利巴韋林共5天。 病程第6天改用干擾素-2b安福隆，通過誘生抗病毒蛋白抑制病毒復制，到達抗病毒作用。同時加用免疫調節(jié)劑如丙種球蛋白、胸腺肽，輸新鮮血漿，補充人體有益的抗體是本病治療成功的關鍵之一。 氯丙嗪有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用，可降低腦組織的新陳代謝和氧的需要，減少腦細胞損害，但較大劑量可抑制呼吸中樞及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不暢。 東莨菪堿能興奮呼吸中樞，抑制腺體分泌，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制鎮(zhèn)靜作用，并擴張毛細血管，改善微循環(huán)。兩者并用對降溫鎮(zhèn)靜止抽搐效果甚佳。 腦實質病變引起中樞性呼吸衰竭， 吞咽和咳嗽反射消失，支氣管、肺部炎癥分泌物堵塞，排出不暢發(fā)生周圍性呼吸衰竭。 治療中給予安定、苯巴比妥鈉肌注，20%甘露醇脫水， 中樞興奮劑可拉明、洛貝林靜滴。 在治療周圍性呼吸衰竭時，及早給予氣管切開，及時吸出咽喉及氣管內分泌物，積極的抗感染治療 霧化吸入保持呼吸道濕潤，使痰液容易吸出， 定時給患者翻身、拍背、吸痰、去除呼吸道分泌物。 預防褥瘡 在恢復期和后遺癥期，重點注意智力、吞咽、語言和肢體功能的鍛煉 激素是治療乙腦的重要措施之一，它有減輕炎癥反響，降低毛細血管通透性，保護血腦屏障、消除腦水腫，降低顱內壓、抑制免疫復合物形成，保護細胞溶酶體膜及退熱作用