淮北慢性病暫行管理辦法

1、淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病補(bǔ)助暫行管理辦法一、門診慢性病病種補(bǔ)助范圍第一條 淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民普通門診慢性病和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診慢性病。第二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診慢性病包括慢性活動性肝病、肝硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、再生障礙性貧血、腦血管意外、精神病、類風(fēng)濕病、慢性前列腺炎、慢性腎功能不全、紅斑狼瘡、帕金森氏病、惡性腫瘤門診用藥、血液透析輔助用藥、器官移植后的抗排異治療輔助用藥18種病種。第三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險普通門診慢性病包括惡性腫瘤門診用藥、血液透析輔助用藥、器官移植后的抗排異治療輔助用藥、精神病、血友病、再生障

2、礙性貧血和需胰島素治療的糖尿病7種病種。第四條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診慢性病包括惡性腫瘤在門診做放化療治療，尿毒癥患者在門診做血液透析或者血液灌流治療，器官移植術(shù)后抗排異治療，血友病的“人凝血因子”藥品治療，再生障礙性貧血的“環(huán)孢素”藥品治療。二、門診慢性病申報鑒定第五條 凡參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保患者，經(jīng)個人申報，參加鑒定，符合標(biāo)準(zhǔn)的可以享受門診慢性病補(bǔ)助待遇。第六條 申報流程（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診慢性病申報流程：參保人員持醫(yī)保證歷本（醫(yī)保卡）、近期兩張1寸免冠照片、身份證復(fù)印件、相關(guān)疾病的住院病歷復(fù)印件加蓋病案室公章、一年以上門診病歷，材料備齊后在工作日期間送往

3、淮北市婦幼保健院慢性病辦公室。參保人員選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的慢性病補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病門診申請表（見附件1）。報送材料由人力資源和社會保障局每季度分批組織專家進(jìn)行鑒定。（二）精神病病種的申報流程：患者或其家屬填寫淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病門診申請表，送至淮北市精神病院進(jìn)行鑒定，由精神病科醫(yī)生審定并加蓋醫(yī)院公章后，工作日期間遞交至淮北市社會保險服務(wù)大廳一樓三號窗口，即日辦理并發(fā)放慢性病就診卡。（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊門診慢性病申報流程：特殊門診慢性病是指患有惡性腫瘤、尿毒癥患者、器官移植術(shù)后的參保人員在門診做放化療、血液透析（灌流）、抗排異治療；患有血友

4、病、再生障礙性貧血的參保人員在門診使用治療藥品“人凝血因子”， “環(huán)孢素”的，由參保人員攜帶三甲醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生擬定治療方案加蓋公章的門診特殊病治療人員登記表（見附件2）（在淮北市人力資源和社會保障局門戶網(wǎng)站上下載或淮北市社會保險服務(wù)大廳一樓三號窗口領(lǐng)?。┖歪t(yī)保卡，在工作日期間到特殊病管理科窗口申報，由特殊病管理科窗口核定醫(yī)療特病待遇。第七條 鑒定標(biāo)準(zhǔn)按照淮勞障200545號關(guān)于印發(fā)<淮北市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)>的通知執(zhí)行。第八條 成立由市人力資源社會保障局和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人組成的門診慢性病鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），負(fù)責(zé)門診慢性病鑒定的組織協(xié)調(diào)工

5、作。從市二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘請責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精湛的副主任醫(yī)師職稱以上的專業(yè)人員，組成門診慢性病鑒定專家?guī)?，按申報病種種類隨機(jī)抽取不少于4名專家，每年每季度組成鑒定小組參與鑒定。門診慢性病鑒定結(jié)果由鑒定小組集體研究決定。第九條 門診慢性病鑒定結(jié)果和有關(guān)材料由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管，建立檔案，不返還參保人員。三、門診慢性病患者待遇享受第十一條 我市通過鑒定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診慢性病患者待遇享受有效期為五年，有效期滿后需重新鑒定。門診慢性病患者應(yīng)于有效期截止前，重新申報鑒定，通過鑒定后可繼續(xù)享受相關(guān)待遇。第十條 我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險本地門診慢性病患者享受待遇期間，連續(xù)12個月內(nèi)沒有因其核定

6、病種到其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其慢性病待遇享受資格自動取消。如需繼續(xù)享受慢性病待遇資格，須重新申報鑒定。第十二條 通過鑒定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病患者，在其待遇享受期間，若被檢查發(fā)現(xiàn)病情已不符合門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，取消其慢性病待遇享受資格。對于使用偽造病歷和診斷證明或冒名頂替以及其他違規(guī)手段獲取門診慢性病待遇享受資格的，經(jīng)稽查核實后，取消其門診慢性病待遇享受資格，依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并追回其享受的門診慢性病待遇補(bǔ)助。通過鑒定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病患者在其待遇享受期間，因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或死亡的，其門診慢性病待遇享受資格自動取消。第十三條 普通門診慢性病病種和年最高補(bǔ)助使用限額見附件

7、3。四、門診慢性病患者及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理第十四條 門診慢性病患者應(yīng)根據(jù)本人的病情和診治需要，本著“就近、方便”的原則選擇一家門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。城鎮(zhèn)職工慢性病患者變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須在每年1月1日1月20日持醫(yī)?？?、慢性病就診手冊至淮北市社會保險服務(wù)大廳一樓三號窗口領(lǐng)取提出申請，辦理變更手續(xù)。城鎮(zhèn)居民慢性病患者變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須在每年9月1日9月20日持醫(yī)?？ā⒙圆【驮\手冊至淮北市社會保險服務(wù)大廳一樓三號窗口領(lǐng)取提出申請，辦理變更手續(xù)。長期居住外地的門診慢性病人，在居住地選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第十五條 已通過

8、鑒定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診慢性病患者（包括本地定點(diǎn)和異地定點(diǎn)），在其選定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療中發(fā)生的符合淮人社秘2015251號淮北市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險慢性病藥品和診療項目目錄的通知規(guī)定的費(fèi)用，當(dāng)其個人賬戶資金高于800元時，須先使用其個人賬戶資金進(jìn)行結(jié)算；當(dāng)其個人賬戶資金余額低至800元時，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)入慢性病補(bǔ)助統(tǒng)籌結(jié)算。慢性病參保人員個人賬戶資金只能在其選定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用或住院結(jié)算時使用（僅限使用于個人自付部分）。第十六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病患者因其核定病種住院治療的，其住院期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和核定病種的門診治療費(fèi)用，不得納入

9、慢性病補(bǔ)助統(tǒng)籌結(jié)算。第十七條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診慢性病費(fèi)用結(jié)算實行當(dāng)年費(fèi)用當(dāng)年結(jié)算的原則，異地定點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工普通門診慢性病參?；颊撸柙诿磕?2月25日前，持其核定病種的治療發(fā)票原件（加蓋其異地選定醫(yī)院公章）、就診病歷、處方、檢查化驗報告、慢性病就診手冊、醫(yī)?？盎颊弑救说你y行卡復(fù)印件至淮北市社會保險服務(wù)大廳一樓三號窗口進(jìn)行報銷；異地定點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民普通門診慢性病參?；颊撸柙诿磕?月25日前，持其核定病種的治療發(fā)票原件（加蓋其異地選定醫(yī)院公章）、就診病歷、處方、檢查化驗報告、慢性病就診手冊、醫(yī)保卡及患者本人的銀行卡復(fù)印件至淮北市社會保險服務(wù)大廳一樓三號窗口進(jìn)行報銷。第十八條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療

10、保險門診慢性病患者選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為其建立病歷檔案（包括專用病歷、處方、化驗檢查報告和其他相關(guān)材料），完整記錄門診慢性病患者病情變化和診治情況，并保管存放兩年以備我市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)稽查。第十九條 我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。第二十條 門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。第二十一條 門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保

11、險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險專（兼）職管理人員。管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。第二十二條 門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、診療資料及收費(fèi)明細(xì)清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。第二十三條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療。慢性病患者診治醫(yī)師需在參?；颊唛T診慢性病病歷上詳細(xì)記載用藥的品名、數(shù)量、用法以及所作的各種檢查和治療，按照門診慢性病患

12、者核準(zhǔn)病種進(jìn)行診治。門診慢性病患者診治醫(yī)師每次開藥最多不得超過30日用量，不屬于門診慢性病患者核定病種的用藥，應(yīng)另開處方，不進(jìn)入慢性病補(bǔ)助統(tǒng)籌結(jié)算。第二十四條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病患者選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實行網(wǎng)絡(luò)管理，病人費(fèi)用信息須及時、準(zhǔn)確、如實、詳細(xì)的錄入醫(yī)保系統(tǒng)和進(jìn)銷存系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，須按照慢性病處方據(jù)實配售，并做好慢性病處方保管工作，以備稽查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及慢性病參?；颊卟坏迷谠\療過程中套現(xiàn)和串換藥品、保健品、生活用品以及其他物品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，稽查核實后，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理。參?；颊哌`反規(guī)定，稽查核實后，取消其慢性病待遇享受資格，暫停其

13、醫(yī)療待遇13年，在職職工通報其單位處理，情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法部門處理。第二十五條 門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并向社會公布，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報定點(diǎn)資格。 （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；（二）在規(guī)定時間內(nèi)未辦理變更手續(xù)的；（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；（五）未按要求參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；（六）違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的；（七）未按要求懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌的；（八）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。第二十六條 按照分級管理的原則，市人力

14、資源和社會保障部門會同有關(guān)部門對門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行年度考核，每年度進(jìn)行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。對考核成績好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰獎勵；對考核成績差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報批評，責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。第二十七條 本辦法解釋權(quán)歸市人力資源和社會保障局。第二十八條 本辦法自2016年1月1日起施行，我市原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。其他未盡事宜，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。施行前已批準(zhǔn)的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在30日內(nèi)提交相關(guān)材料報市人力資源和社會保障

15、部門初步審查。市人力資源和社會保障行政部門從相關(guān)科室和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會議研究同意后確定定點(diǎn)資格。經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實施之日起進(jìn)行整改，整改限期6個月，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點(diǎn)資格。整改期滿后復(fù)查仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，取消原定點(diǎn)資格。附件1：淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病補(bǔ)助申請表申請時間： 年 月 日 檔案編號 申請人填寫姓名性別年齡本人照片醫(yī)療編號聯(lián)系電話單位名稱在職 退休申請病種選定醫(yī)院醫(yī)生診斷意見 醫(yī)生簽字： 日期：專家組鑒定意見 專家簽字： 日期：勞動保障部門審批意見年度補(bǔ)助限額享受待遇時間： 日期：說明：1、參保人員持醫(yī)保

16、證歷本（醫(yī)保卡）、近期兩張1寸免冠照片、身份證復(fù)印件、相關(guān)疾病的住院病歷復(fù)印件加蓋病案室公章、一年以上門診病歷。 2、本表一式兩份。附件2：淮北市醫(yī)保門診特殊治療人員登記表姓名 醫(yī)療編號 定點(diǎn)醫(yī)院名稱 疾病名稱 類別 就診科室 治療方案：（限門診放療、化療，抗排異，透析，血友病，再障） 醫(yī)生簽字：輔助用藥方案：醫(yī)院科室蓋章： 醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章： 日期：附件3：普通門診慢性病病種以及年度使用統(tǒng)籌基金補(bǔ)助限額職工普通門診慢性病病種及年度統(tǒng)籌基金補(bǔ)助限額居民普通門診慢性病病種及年度統(tǒng)籌基金補(bǔ)助限額序號病種使用限額病種使用限額1慢性活動性肝病2000惡性腫瘤門診用藥20002肝硬化2000血液透析輔助用藥20003糖尿病1500器官移植后抗排異治療輔助用藥20004高血壓1500需胰島素治療的糖尿病20005冠心病2000再生障礙性貧血20006慢性心衰1500血友病20