心內(nèi)病例討論優(yōu)秀課件

1、一例(Y L )不穩(wěn)定型心絞痛病例討論 第一頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀病例(B NGL )摘要基本信息：蘇XX，男，72歲，172cm 70kg 體重指數(shù)23.7 體表面積 1.8288m2；主訴：平走200m后即出現(xiàn)胸部疼痛，心悸，氣促，休息10余分鐘后癥狀緩解(hun ji)?，F(xiàn)病史：患者10年來?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸部疼痛，表現(xiàn)為爬3樓、疾走后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，放射至雙側(cè)肩背部疼痛，伴心悸、氣促，嚴(yán)重時(shí)出汗，持續(xù)約3-5分鐘，口服復(fù)方丹參滴丸，休息后漸緩解，無頭暈、頭痛、無視物模糊 、視物旋轉(zhuǎn)、黑曚、暈厥等情況。近2月來上述癥狀加重，平均走約200m即出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，自服“硝酸甘油

2、片、銀杏葉片、阿托伐他汀鈣片、復(fù)方丹參滴丸”，休息10余分鐘后緩解?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，遂至我院就診，以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收住我院心內(nèi)科（ 2017.10.31 2017.10.31 ）。第二頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀病例(B NGL )摘要既往病史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史。9年前“左肩、左腕外傷骨折”史。既往用藥史：硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片、阿托伐他汀鈣片家族史：否認(rèn)家族遺傳史伴發(fā)疾病與用藥情況(qngkung)：無過敏史：青霉素過敏第三頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀病例(B NGL )摘要查體：入院體檢：T 36.3，P 82次/分，R 20次/分，Bp 130/70mm

3、Hg；患者一般情況可，神清，對答切題，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，P2=A2，心濁音界無明顯擴(kuò)大，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢脛前輕度水腫(shuzhng)，生理反射存在，病理反射未引出。ECG：竇性心律，HR82bpm。第四頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀病例(B NGL )摘要輔助檢查（2017.11. 12017.11. 1） ：入院(r yun)心電圖：竇性心律，、avF、V3-V6ST段明顯壓低，HR：81bpm。心臟彩超：左房擴(kuò)大，左室壁增厚，主動(dòng)脈瓣退行性改變，三尖瓣輕度返流，RVSP：

4、42mmHg，EF：0.77。頸部血管B超：頸動(dòng)脈粥樣硬化。DR:1、慢性支氣管炎、肺氣腫X線征像。2、主動(dòng)脈型心影改變，主動(dòng)脈弓鈣化。第五頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀13213213013012012014514513813813013012812876767272747474747474727274740 02020404060608080100100120120140140160160D1D1D2D2D3D3D4D4D5D5D6D6D7D7收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓血壓(xuy)變化mmhg第六頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀體溫(twn)變化353535.535.5363636.536.

5、5373737.537.53838D1D1D2D2D3D3D4D4D5D5D6D6D7D7第七頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀病例(B NGL )摘要血生化、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)記物無異常，血液(xuy)分析無異常： WBC 5.00*109/L，RBC 4.79*1012/L， HGB 156g/L，NEUT% 50.8% AST 22U/L， ALT 21U/L ，TBIL 16.2umol/LD，BIL 7.0umol/L CHOL 3.00mmol/L，TG 0.89mmol/L，HDL_C 1.02mmol/L，LDL_C 1.69mmol/L CK-MB 1.00

6、ng/ml，MYO 50.40ng/mL， aTnI 0.030ng/mL GLU 4.9mmol/L， Cr 70umol/L，UA 402umol/L定性術(shù)前四項(xiàng)：HBsAb () HBeAb ()第八頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀入院(R YU N)診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛第九頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀主要(ZH Y O)治療藥物D1D2D3D4D5D6D7減輕癥狀、改善缺血美托洛爾緩釋片23.75mg qm預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后培哚普利片250mg qm抗血小板阿司匹林腸溶片100mg qd氯吡格雷片75mg qd降血脂阿托伐他汀鈣片 10mg qn改善微循環(huán)血栓通針+5%G.S

7、. 250ml450mg ivgtt 4060 gtt/min qd丹參多酚酸鹽+5%G.S. 250ml 200mg ivgtt 4060 gtt/min qd胃粘膜保護(hù)劑復(fù)方谷氨酰胺顆粒 0.67g tid抑酸劑泮托拉唑膠囊 40mg qm抗過敏氯雷他定片 10mg qn外用止癢 氧化鋅軟膏 外用第十頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀治療(ZH LI O)過程1：給予改善微循環(huán)、抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝等對癥治療。2：考慮患者長期服用抗血小板藥物（ DAPT：阿司匹林氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板），為降低胃腸道出血，老年患者等高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑和胃粘膜保護(hù)劑。D3：患

8、者今日行CAG和PCI，操作成功，安全返回病房?；颊呶丛V胸悶、胸痛等不適，查體BP120/74mmHg，一般可 ，雙肺呼吸音清晰，未聞及濕性啰音，HR65bpm，律齊，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，雙下肢無水腫(shuzhng)。術(shù)口敷料干燥無滲血，末梢循環(huán)好，活動(dòng)好。行CAG示LAD支閉塞PCI術(shù)成功，由于患者為冠脈病變嚴(yán)重，圍手術(shù)期有發(fā)生心衰、支架內(nèi)血栓、心源性休克、惡性心律失常、心臟破裂、腦卒中、消化道出血、猝死、其他不可意料意外等風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅庨L期服用。第十一頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀治療(ZH LI O)過程4：患者BP145/74mmHg，HR70次/分

9、，一般(ybn)可 ，訴貼電極片瘙癢不適，予枸地氯雷他定抗過敏，囑患者避免長期臥床，適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)口干燥，無滲血、滲液，予拆除繃帶，囑患者保持出口干燥，避免感染，余治療同前，繼觀。 5：患者BP138/74mmHg，HR74次/分，電極片敷貼處發(fā)紅、瘙癢不適，考慮膠布過敏，加用氧化鋅軟膏外用止癢，繼續(xù)予枸地氯雷他定口服抗過敏治療。囑患者避免長期臥床，適當(dāng)下床活動(dòng)。 6：患者BP130/72mmHg，HR66次/分。囑患者按時(shí)按量服用藥物。7：患者出院第十二頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀出院(CH YU N)診斷1、冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛 2、頸動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)第十三頁，共十六頁。心

10、內(nèi)病例討論優(yōu)秀出院(CH YU N)帶藥藥品名稱藥品名稱用量用量用法用法美托洛爾緩釋片23.75mg qd阿司匹林腸溶片100mg qn氯吡格雷硫酸鹽片75mg qn阿托伐他汀鈣片 10mgqn復(fù)方谷氨酰胺顆粒0.67g tid泮托拉唑膠囊40mg qd第十四頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀治療(ZH LI O)總結(jié)患者為老齡男性患者，出現(xiàn)胸部疼痛，心悸，氣促，診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。有典型缺血性胸痛癥狀，有行冠脈造影指征，入院行冠脈造影和冠脈支架術(shù)，手術(shù)成功；制定了科學(xué)合理的藥物治療方案：抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等，達(dá)到良好(lingho)預(yù)后后出院。第十五頁，共十六頁。心內(nèi)病例討論優(yōu)秀內(nèi)容(nirng)總結(jié)一例不穩(wěn)定型心絞痛病例討論。主訴：平走200m后即出現(xiàn)胸部疼痛，心悸，氣促，休息10余分