《放射診療許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：_許可項(xiàng)目：_校驗(yàn)項(xiàng)目：_申請(qǐng)日期：_十堰市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話放射診療許可證號(hào)取得時(shí)間放射診療許可項(xiàng)目放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射診療許可證校 驗(yàn)應(yīng)提交 的資料（一式兩份）1 1 放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表2 2、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)公函（以正式公函形式提交）3 3、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件4 4、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件5 5、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說明6 6、在用放射診療設(shè)備情況一覽表7 7、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、 培訓(xùn)合格證明復(fù)印件8 8 工作場(chǎng)所年度防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（一年內(nèi)）9 9、在

2、用 CTCT 等診斷設(shè)備有效的狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告（兩年內(nèi)）1010、在用放射治療設(shè)備有效的狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告（一年內(nèi)）1111 設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書衛(wèi)生行政部門審查 意見經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生行政部門（簽章）年 月日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱型號(hào)生廠廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()密圭寸型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置裝置名稱型號(hào)生廠廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期放射診療

3、許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表（示范文本）申請(qǐng)單位：XXXX 醫(yī)院_許可項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué) 、X 射線影像診斷校驗(yàn)項(xiàng) 目放射診療許可_申請(qǐng) 日期：_XX 年 XX 月 XX 日_湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制單位XXXX 醫(yī)院負(fù)責(zé)人王紅地址武漢市 XX 區(qū) XX 路 XX 號(hào)聯(lián)系電話8765XXXX放射診療許可證號(hào)（鄂）衛(wèi)放證字（2010 ）第XX 號(hào)取得時(shí)間2010 年 X 月 X日放射診療許可項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué)、X 射線影像診斷放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射治療、介入放射學(xué)、X 射線影像診斷放射診療許可證校 驗(yàn)應(yīng)提交 的資料（一式兩份）1 1 放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表2 2、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)公函（以正

4、式公函形式提交）3 3、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件4 4、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件5 5、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說明6 6、在用放射診療設(shè)備情況一覽表7 7、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、 培訓(xùn)合格證明復(fù)印件8 8 工作場(chǎng)所年度防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（一年內(nèi)）9 9、在用 CTCT 等診斷設(shè)備有效的狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告（兩年內(nèi)）1010、在用放射治療設(shè)備有效的狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告（一年內(nèi)）1111 設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書衛(wèi)生行政部門審查 意見經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生行政部門（簽章）年 月日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱型號(hào)生廠廠家設(shè)備編號(hào)主要參

5、數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所1DRX 線攝影系統(tǒng)MUX-100DJ日本島津201001640mA2010年x月x日放射科2CTHighspeedGE201002140mA2010年x月x日放射科3直線加速器23EX美國(guó)瓦利安20100315Mv2010年x月x日腫瘤科非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大日操作量最大年操作量操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(Bq)(Bq)甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()131碘診斷治療液體7.4x1081.4x1010核醫(yī)學(xué)科V密圭寸型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所90鍶9.8QX1082009 年 X 月 X 日中國(guó)原子能科學(xué)院核醫(yī)學(xué)科含密封源裝置