膿毒癥與膿毒性休克診斷

1、膿毒癥與膿毒性休克診斷 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，要像當(dāng)年重視“StrokeStroke”和 “AMIAMI”一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取5年內(nèi)把膿毒癥病死率降低25。 20022002年巴塞羅那宣言年巴塞羅那宣言 膿毒癥全球總患病人數(shù)約 1800萬(wàn)/年（約人口 3）；美國(guó)患病人數(shù)為75萬(wàn)/年；歐洲為13.5萬(wàn)/年。 總死亡數(shù)超過(guò)1.4萬(wàn)/天；美國(guó)21.5萬(wàn)/年，為非心臟 ICU 死亡原因。膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（20012001年華盛頓年華盛頓“國(guó)際膿毒癥定義國(guó)際膿毒癥定義”會(huì)議）會(huì)議） 由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應(yīng)由感染所致?lián)p害性的全身炎癥

2、反應(yīng) 確定或可疑的感染確定或可疑的感染 + + SIRSSIRS + + 器官功能損害 創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥的關(guān)系與膿毒癥的關(guān)系 “PIROPIRO”系統(tǒng)系統(tǒng) P P（predisposioitn ） 易患因素 I I （insult ） 損傷性質(zhì) R R（response ） 機(jī)體反應(yīng) O O（organ dysfunction ） 器官功能障礙 4 方面入手完善對(duì)膿毒癥的診斷 膿毒癥預(yù)防和治療的原則膿毒癥預(yù)防和治療的原則 膿毒癥是一個(gè)漸進(jìn)的臨床過(guò)程 膿毒癥

3、是多器官功能障礙的始因MODS 是個(gè)可逆轉(zhuǎn)的臨床階段 有效防治可不發(fā)展為MOF 目標(biāo)是降低死亡率膿毒癥預(yù)防和治療的原則膿毒癥預(yù)防和治療的原則 膿毒癥即對(duì)病因治療，也對(duì)整個(gè)病理過(guò)程干預(yù),對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、功能狀態(tài)以及生理環(huán)境合理調(diào)整的全過(guò)程。 生生 命命 更更 在在 于于 平平 衡衡20082008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南際指南 第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥的治療 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 1. 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/L。 在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括: 中心靜脈壓(

4、CVP)812 mmHg; 平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%(1C)。 2. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí),可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量20g/(kgmin)來(lái)達(dá)到目標(biāo)(2C)。觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 6h:T，P，尿量，BP，CVP 12-72h:靜脈血?dú)?CVP血?dú)?，乳酸，凝血指標(biāo) 臨床指標(biāo):APACHEII,MASHALL評(píng)分等最佳液體復(fù)蘇白

5、蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點(diǎn)?晶體液，膠體液? 共識(shí): 膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供比例。 抗生素治療抗生素治療 1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。 在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。 2. 推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。 推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,

6、防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。 3. 推薦療程一般為710天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。 4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。 感染源控制感染源控制 1 對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。 應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組

7、織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。 2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。 3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。 血管加壓類藥物血管加壓類藥物 1. 推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MA

8、P達(dá)到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。 2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。 3 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差

9、異。因此,目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。 5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。 在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。正性肌力藥物 1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。 2. 反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。 當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。 如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴

10、胺。 在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。 糖皮質(zhì)激素 1. 對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 2. 對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。 盡管我們既往經(jīng)常建議在進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)前使用地塞米松,但我們不再建議在這種情況下進(jìn)行ACTH試驗(yàn)。并且,地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長(zhǎng)的HPA軸抑制。 4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增

11、加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭(zhēng)議。 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素突然停用后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確。 6. 針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300 mg當(dāng)量(1A)。 隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無(wú)效或有害的。 7. 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或

12、糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1D)。 尚無(wú)研究支持對(duì)無(wú)休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。近來(lái)一項(xiàng)關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時(shí)應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步研究令人鼓舞,但需進(jìn)一步證實(shí)。 重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白C C (rhAPC)(rhAPC) 1. 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE 25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒(méi)有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 2. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE 20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。 血液制品

13、使用血液制品使用 1. 一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1B)。 嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無(wú)特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B

14、)。 3. 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。 專業(yè)組織推薦,當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏(凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶延長(zhǎng)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率升高)、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外,伴輕度凝血酶原時(shí)間異常的無(wú)出血患者,輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時(shí)間。 4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。 5. 嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其

15、采取俯臥位(2C)。 有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。 6A. 如無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B. 建議床頭抬高3045度(2C)。 半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí),患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把

16、床頭降為0度。 7. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患,

17、 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP5 cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。 9. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。 10. 對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 1. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)

18、靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。 2. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。 3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。 C 血糖控制 1. 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。 2. 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。 3. 推薦