糖皮質(zhì)激素在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用 糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖異生異生 血糖血糖 、糖耐量、糖耐量 、肝糖原、肝糖原 蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 血漿氨基酸濃度血漿氨基酸濃度 、尿氮、尿氮 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡脂肪代謝：兩面作用脂肪代謝：兩面作用 脂肪分解和脂肪組織特殊分布脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用（排CaCa2+2+、P P3+3+、 CaCa2+ 2+ 的重吸收）的重吸收）GCs 的生理作用GCs 的藥理作用 1.1.抗炎作

2、用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趨化因子趨化因子刺激刺激 PMN 炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) （急性）（急性）血管通透性增強(qiáng)血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水局部組織充血水腫腫炎細(xì)胞侵潤(rùn)炎細(xì)胞侵潤(rùn)單核巨噬單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）（慢性）炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) 膠原物質(zhì)增膠原物質(zhì)增多多纖維組織增纖維組織增生生 組胺、組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子 阻斷趨化阻斷趨化因子、阻因子、阻斷刺激斷刺激降低黏附、降低黏附、穩(wěn)定溶酶穩(wěn)定溶酶體膜、阻體膜、阻斷釋放斷釋放阻斷合成阻斷合成抑制釋

3、放抑制釋放降低活性降低活性抑制擴(kuò)張、降抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑低通透性、抑制成纖維細(xì)胞、制成纖維細(xì)胞、減少膠原成分減少膠原成分 GCs 的藥理作用2. . 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理能力處理能力 抑制抑制T T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIFMIF、 MAFMAF、NCFNCF、ECFECF、IL-1IL-1、IL-2IL-2）的釋放）的釋放 抑制各種介質(zhì)（抑制各種介質(zhì)（LTLTS S、PGPGS S）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原）、溶酶

4、體酶及纖維蛋白溶酶原激活物激活物的釋的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕免疫- -變態(tài)反應(yīng)所致的損傷變態(tài)反應(yīng)所致的損傷 可抑制抗體（主要為可抑制抗體（主要為IgGIgG）的合成或促進(jìn)抗體的溶解）的合成或促進(jìn)抗體的溶解 可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫免疫反應(yīng)反應(yīng)3. 抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻 擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)

5、作用 能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組 織溶酶對(duì)心肌抑制因子（織溶酶對(duì)心肌抑制因子（ MDFMDF）的形成有關(guān)，可防止由）的形成有關(guān)，可防止由 MDFMDF 所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙 減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原 的敏感性的敏感性 有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟 有直接增加收縮力的

6、作用有直接增加收縮力的作用4. 4. 對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用對(duì)某些細(xì)胞的凋亡作用 GCs 的藥理作用短效短效中效中效長(zhǎng)效長(zhǎng)效外用外用常用 GCs 藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1.支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.特發(fā)性肺纖維化(IPF)3.肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)4.肺血管炎(Wegener肉芽腫等)5.理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎)6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥7.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的應(yīng)用 利 非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變

7、區(qū)域毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜的通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)； 穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體，保護(hù)線粒體，結(jié)核病理改變?nèi)绯溲?、滲出和水腫等得到恢復(fù)、減輕； 同時(shí)緩解支氣管痙攣，使肺通氣功能獲得改善。弊 抑制吞噬細(xì)胞和吞噬功能， 使結(jié)核菌得以活躍繁殖 引起病變進(jìn)一步加重糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則目前主張?jiān)谶_(dá)到治療目的的情況下盡可能應(yīng)用低劑量、短療程，必要時(shí)使用大劑量一般為20-30mg/d，療程1-3個(gè)月盡量采用早晨一次頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的應(yīng)用結(jié)核性漿膜炎 積極抽取積液，化療的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)給予潑尼松20-30mg/d ，一般療程46周血型播散型肺結(jié)核 常用

8、于中毒癥狀嚴(yán)重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血型播散型肺結(jié)核患者，在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)可使用腎上腺皮質(zhì)激素，成人常用潑尼松30-40mg，清晨頓服或分次服用，3-4周后減量，療程8-10周。結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎 早期在全身化療基礎(chǔ)上給予潑尼松30-40mg/d 。持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松30-40mg/d外，可靜滴地塞米松10mg，1次/日(5-7天）和每周2-3次椎管注藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內(nèi)緩慢注入異煙肼0.1，地塞米松3-5mg)。 肺結(jié)核大咯血肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病 類(lèi)赫氏反應(yīng)：表現(xiàn)為一過(guò)性可逆性病灶增大，淋巴結(jié)增大，胸膜炎等“惡化現(xiàn)象”。通常發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個(gè)月。傳染性肺結(jié)核特別是大量排菌的肺結(jié)核強(qiáng)化治療期，由于H、R特別是R的強(qiáng)烈殺傷結(jié)核菌的作用，造成大量菌體蛋白、磷脂、肽糖及代謝毒素的產(chǎn)生。這些物質(zhì)作為一種抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生一種超敏反應(yīng)，類(lèi)似驅(qū)梅治療時(shí)的赫氏反應(yīng)，暫時(shí)惡化，再發(fā)熱，熱度增加，在某些局部產(chǎn)生特異性反應(yīng)。類(lèi)赫氏反應(yīng)類(lèi)赫氏反應(yīng)相關(guān)化驗(yàn)：CRP升高，其他無(wú)明顯異常影像學(xué)：病灶較前擴(kuò)大增多體征：胸腹叩診濁音，淋巴結(jié)增大如何處理強(qiáng)有力抗結(jié)核的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松30-60mg/d患者癥狀消失后CRP正常時(shí)逐漸減量，一般療程為13個(gè)月禁忌癥耐多藥結(jié)核病結(jié)核病并發(fā)消化性潰瘍肺結(jié)核合并糖尿病肺結(jié)核合并嚴(yán)