2型糖尿病外周血管病變研究報告進展_圖文精

1、-醫(yī)堂簦述!Q!Q生旦箍!鲞笙!翅叢型趔墨絲堅i坦叢!:壘鱉墊!Q:y墮:!:墮!:!6皮功能紊亂與AS大量研究證實了血管皮功能已成為動脈粥樣 硬化標志,國外報道在動脈硬化早期血管皮功 能即出現下降,這種功能性的改變明顯早于動脈粥 樣硬化的形態(tài)學改變。血管皮功能的存在為AS 的病理生理過程提供了新的詮釋,皮功能異常在 糖耐量異常的患者已經存在引。IGT人群易發(fā)生 皮功能損傷的機制可能如下:(iIGT多伴有餐后高血 糖,高血糖狀態(tài)可造成皮細胞功能受損。IGT人 群存在明顯的IR,使皮舒血管功能受損,并能促使 脂肪組織產生CRP、腫瘤壞死因子ot、IL-6等多種炎 性細胞因子。IGT人群的脂代紊亂

2、,可直接損傷 血管皮,是動脈粥樣硬化的重要前提之一?？傊?IR是導致IGT患者出現早期大血管病變 的關鍵因素,并通過與其相關的肥胖、高血脂、高血 壓、高炎性反響及皮細胞功能紊亂等多種危險因 素共同導致該人群早期AS的形成,提示對于IGT患 者AS的防治應針對上述多種因素加以干預和治療。 參考文獻1Wang【L,Lu JM,Pan CY,et a/.A唧arin of urinary albumin e*cretion rate and microalbuminuria in various glucose tolerance subject8J.Diabet Med,2005,22(3:332

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11、7-152型糖尿病外周血管病變研究進展念馨(綜述,紅(審校(醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院分泌代科,650032中圖:R587.2文獻標識碼:A 文章編號:1006-2084(202115-2341-05摘要:耱尿病大血管病變是糖尿病患者致死致殘的重要原因。外周血管病變主要累及下肢動 脈、頸動脈、上肢動脈等。糖尿病外周血管病變與多園素相關,如商血糖、皮功能異常、炎性反響 等。對其進展研究對臨床早期診治、改善患者預后有重要意義。超聲血流成像儀能早期發(fā)現病變, 對2型耱尿病外周血管病變的診斷和研究有積極意義。關鍵詞:2型糖尿病;外周血管;相關因素PI刪inPeripheralVascularDisease o

12、fType2Diabetes NIAN脅,12ltong.(Departtrtertt ofEn-docrinology and Metabolism,the First Affdiated Hospital of K研西蟮MedicalCollege,丘刪砌夠650032, ChinaAbstract:Diabetic peripheral va,ular disease i8an important ia￥on causing dead and defteiant in diabetes.Peripheral vascular disease mainly occur in lower l

13、imbs.neck and upper limbs.Diabelic periph. end vascular lesions acorrelated with hyperglycemia.abnormal of endothelium function and irrflamma-tion.It is important to study for early diagnosis and treatment and improving patientspmgnesis.These le sions could k found earlier with the ultrasonic Dopple

14、re*aminationi刀口f鋤provide positive significance to disguose andreseach of peripheral vascular disease in type 2diabetes.Key words:Type 2diabetes;Peripheral vascular;Correlative factor2型糖尿病是常見病、多 發(fā)病,其患病率隨人民生活水 平提高、人口老化,生活方式 的改變而迅速增加。一些2型糖尿病患者就診前,常已存 在血管并發(fā)癥。糖尿病人群 中動脈粥樣硬化(atherosclero si8,AS的患病率較高,糖尿病 大

15、血管病變是糖尿病患者致 死致殘的重要原因J。糖尿 病大血管病變的原因是多方萬方數據2342 醫(yī)堂綻逵墊!Q生!旦筮!壘鲞筮!翅叢!ii型曼絲型皇些璺!曼。堅墊!Q:l:!壘:塑!:!面的,如肥胖、高血壓、脂代紊亂等。外周血管病 變主要累及下肢動脈病變、頸動脈、上肢動脈等?，F 就2型糖尿病外周血管病變的研究綜述如下。12型糖尿病大血管病變發(fā)病機制高血糖是糖尿病患者心血管事件的獨立危險因 素。英國糖尿病前瞻性研究結果說明,心肌梗死、腦 卒中、周圍神經病變等大血管病變發(fā)病率的降低與 強化血糖控制明顯相關。糖尿病大血管病變的發(fā)生 與長期慢性的高血糖、脂質代紊亂、血液流變學改 變、皮細胞功能紊亂等多種因

16、素有關,高血糖造成 的組織蛋白質非酶糖基化,引起的血管構造改變和 功能障礙則可能是病變發(fā)生的始動環(huán)節(jié)。高血糖導 致自由基產生增多、氧化應激增強及皮細胞功能 紊亂等,均進一步加重糖尿病時血管損害的發(fā)生。 高血糖對胰島B細胞有毒性作用,抑制周圍靶細胞 胰島素敏感性,加重胰島素抵抗,促進AS和心腦血 管并發(fā)癥的發(fā)生和開展。糖尿病患者在血糖增高狀態(tài)下,氧化應激加強, 白細胞與皮細胞之間的相互作用和蛋白質的糖基 化增加(包括脂蛋白、載脂蛋白、凝血因子。經過一 系列的脫水氧化反響后形成的終末產物能促進膠原 和其他細胞外基質蛋白的過度交聯,引起低密度脂 蛋白聚積、半衰期延長,導致氧化,促進病變區(qū)單核 細胞進

17、入動脈膜。糖基化后的高密度脂蛋白從外 周去除膽固醇能力降低,并可引起血小板聚集增加, 誘導巨噬細胞變?yōu)榕菽毎?加速AS,上述病理過程 可引起動脈膜增厚,AS斑塊形成。有研究說明, 糖基化終產物可影響皮細胞的功能【2J。皮功能 不全在AS早期的病理生理過程中起著關鍵作用,首 先,損害動脈力調節(jié)機能,并啟動AS過程p1;其 次,單核細胞和中性粒細胞活化H o,后者釋放的毒性 產物是AS形成的重要因素;而血栓素、5羥色胺等分 泌增加,導致血管痙攣、血栓形成,加速AS的發(fā) 展【5J。因此,血管皮功能不全與AS有顯著的因果 關系。目前研究血管功能提及最多的是舒功能, 血管舒有兩種形式,一種為皮依賴性,

18、是指皮 細胞在藥物(如乙酰膽堿或生理刺激(如反響性充 血的作用下,釋放皮衍生舒因子,引起血管舒 ,它依賴于構造完整、功能正常的血管皮;另一 種為非皮依賴性,是指血管平滑肌細胞在本身為 一氧化氮供體的藥物(如硝酸甘油作用下,引起的 血管舒。錢嶸等1通過高分辨率超聲檢測反響性 充血后和含服硝酸甘油后肱動脈徑的變化來判斷 早期糖尿病患者血管舒功能,顯示出糖尿病組較 。正常組皮依賴性血管舒功能明顯降低,而非 皮依贛陛血管舒功能并無明顯差異性改變,說明 糖尿病早期血管皮功能受損。結果顯示,糖尿病 患者皮功能受損早于外周動脈血管膜中層厚度 (intimamedia 6ickness,IMT的改變及平滑肌功

19、能 受損而發(fā)生于AS之前,提示早期糖尿病患者有發(fā)生 AS的趨勢。近年來,炎性反響在糖尿病的發(fā)生、發(fā) 展中的作用及與其他糖尿病危險因素關系的研究受 到廣泛的關注一8J,越來越多的炎癥及免疫標志物, 如C反響蛋白、腫瘤壞死因子僅、白細胞介素(inte卜 leukin,IL、血漿纖溶酶原激活物抑制因子等都與糖 尿病及其并發(fā)癥相關聯。偉等【9o研究說明,C反 應蛋白、IL-2、IL擊、IL.8、腫瘤壞死因子a、血漿纖溶 酶原激活物抑制因子l參與了糖尿病及其并發(fā)癥的 發(fā)生、開展。近年來發(fā)現,*些細胞因子可以通過調 控血管皮細胞的原癌基因c.sis表達來調節(jié)平滑肌 細胞的增殖分化。當皮細胞受損時,c-si

20、s基因大 量表達。腫瘤壞死因子僅能促進皮細胞csis基因 表達,產生血小板衍化生長因子,促進血管平滑肌細 胞的生長增殖o!。IL一6是一種源于單核巨噬細胞、 淋巴細胞以及非淋巴細胞的多功能細胞因子,血管 皮細胞和血管平滑肌細胞也可分泌IL_6,它們與 動脈硬化的發(fā)生和開展密切相關1|。2頸動脈病變大血管病變的病理根底是AS。糖尿病患者AS 的發(fā)生率極高,頸動脈亦屬其好發(fā)部位,且其病變往 往早于冠狀動脈及腦動脈,形成硬化斑塊后,因出 血、潰瘍易在斑塊外表形成血栓及粥樣物質附著,脫 落后會引起管腔狹窄甚至閉塞。早期發(fā)現AS、積極 控制其開展是糖尿病治療的重要措施。動脈硬化最 早期的病理改變是頸動脈

21、IMT的增厚2|。頸動脈 IMT可作為預測冠心病的獨立因素3|。頸動脈IMT 增加是一種早期反映As的無創(chuàng)性指標4|。有報 道,IMT異常增厚部位出現斑塊的危險性明顯 增加。IMT改變早于斑塊的發(fā)生,超聲能準確測量動 脈IMT。超聲可檢測膜厚度、斑塊形態(tài)、特點、血 流、頻譜收縮期峰值速度(peak systolic velocity, PSV、舒期末速度、阻力指數、波動指數等。歐洲 高血壓指南中將頸動脈IMT0.9mm作為As靶器 官損害的標志。鄒麗偉H卅應用彩色多普勒超聲檢測 糖尿病患者頸AS情況發(fā)現,糖尿病組頸動脈發(fā)生病 變的概率高于對照組,其中斑塊形成兩組間存在明 顯差異。糖尿病組頸動脈

22、狹窄發(fā)生率較高,狹窄部 位均發(fā)生在頸膨大分叉處。而對照組狹窄發(fā)生率 低,多發(fā)生在頸總動脈近端。糖尿病組頸動脈血流 動力學改變亦較明顯,PSV與舒期末速度加快,狹 窄遠端的血流頻譜低平,PSV低,加快時間延長,阻萬方數據匡堂綻透墊!Q生旦筮!壘鲞筮!麴叢鯉i趔墮!匹!墊!:皇堅!Q!Q。!墮:!壘:盟!:!力指數、波動指數均較對照組增高,且有明顯差異。 Yamasaki等o對Et本2型糖尿病患者的頸動脈IMT 的研究中發(fā)現,頸動脈IMT和心絞痛或非致命性心 肌梗死之間存在正相關,即使在校正了年齡、性別、 平均糖化血紅蛋白和其他危險因素之后,仍然如此。 Mudrikova等u副研究證實,伴有外周血

23、管疾病的2型 糖尿病患者的頸動脈IMT增厚更明顯。在多元線性 回歸中,外周血管疾病與頸動脈IMT顯著相關。因 此,通過對頸動脈的超聲檢測,可以觀察其相關變 化,對治療方案的選擇及預防栓塞的發(fā)生具有重要 意義;對糖尿病患者心腦血管發(fā)病率起到重要的預 后價值,同時對無病癥者的預防和治療同樣具有重 要的臨床意義。3上肢血管病變血管皮功能異常在糖尿病前期就已存在,隨 著血糖升高,血管皮功能受損逐漸加重。尸體解 剖研究證實,肱動脈、頸動脈、冠狀動脈左前降支三 者之間的AS發(fā)生率和嚴重程度顯著相關州。因 此,肱動脈的皮功能可間接反映冠狀動脈和阻力 動脈的皮功能,并預測靶器官受累和AS的程度。 也有研究說明

24、,肱動脈皮依賴性血管舒功能的 降低與冠狀動脈皮依賴性血管舒功能的降低密 切相關圳。高分辨率超聲測定肱動脈血管皮功能的方法 最早由Celermajer等【2u提出,它是診斷亞臨床期AS 的一項無創(chuàng)性指標。湯月霞等m1研究發(fā)現,2型糖 尿病患者存在皮依賴性舒功能障礙,且隨著脂 代紊亂的出現,皮依賴性舒功能障礙加重,同 時出現非皮依賴性舒功能障礙。有研究顯示, 在92例20一29歲的安康個體中,ACED等位基因 與股動脈皮依賴性血管舒展功能降低有關,而與 肱動脈皮依賴性血管舒展功能無關,不管在股動 脈還是在肱動脈,ACE基因與皮非依賴性血管舒 展功能無關J。向光大等o研究顯示,無血管并發(fā) 癥的2型糖

25、尿病組肱動脈血流介導的血管舒功能 (既皮依賴性血管舒功能明顯降低,硝酸甘油 誘導的血管舒功能(既皮非依賴性血管舒功 能無明顯差異,提示在早期2型糖尿病患者既已存 在皮功能的降低。4下肢血管病變下肢血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥,嚴重者導 致壞疽。糖尿病下肢血管病變多廣泛累及下肢遠端 動脈,最嚴重的是膝以下血管,脛動脈和腓動脈及其 分支。糖尿病下肢血管病變的主要病理改變與非糖 尿病血管病變相似,均為AS,最早的改變是血管皮 損傷。糖尿病患者AS時間較早,進展快。糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變受多種因素影 響。有研究提示,90%的下肢血管病變患者被發(fā)現 有一定程度的冠狀動脈硬化,其中28%有嚴重的 3支冠

26、狀動脈病變陋1。故下肢血管病變是將來發(fā)生 心血管事件強力的預測指標。長玉等o對地區(qū)40歲以上發(fā)病、病程超 過5年的393例2型糖尿病患者的下肢血管情況進 行臨床和超聲檢查。發(fā)現2型糖尿病人群中,下肢 血管病變的發(fā)生率是較高的,2型糖尿病患者的空腹 血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油(triglyceride,TG、高 密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholester-ol,HDL-C、纖維蛋白原、血壓等與糖尿病下肢血管 病變有一定的相關性。下肢血管病變與高血糖的慢性持續(xù)過程有關, 長期的高血糖使糖基化終末產物產生增加,增強氧 化應激,促進炎癥的發(fā)生,促進血凝,從

27、而促進 AS【2川。與其他AS一樣,血脂紊亂與下肢血管病變 發(fā)生密切相關。長玉等o觀察到下肢血管病變與 TG、低密度脂蛋白(10w density lipoprotein,LDL水平 不相關,僅與HDL負相關。由于HDL有逆轉膽固醇 的功能,他攜帶的抗氧化酶可阻斷AS最初的炎癥過 程。阻斷LDL的聚集與被氧化,促進纖維蛋白的溶 解,其抗血栓與抗炎作用更為重要。可見在下肢血 管病變的發(fā)生中HDL的降低有更重要的促進作用。 仁達等o研究發(fā)現,下肢血管病變的患者其血壓 (包括收縮壓和舒壓、血糖(空腹血糖和糖化血紅 蛋白和血脂(TG和膽固醇均較無下肢血管病變組 的患者明顯升高,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義

28、。說 明高血壓、高血糖、脂代紊亂是糖尿病下肢血管病 變的危險因素。2型糖尿病患者的高血糖狀態(tài)與脂 蛋白的分布和代異常密切相關。血糖升高使脂蛋 白及一些酶在賴氨酸殘基上糖化,載脂蛋白B糖基 化引起LDL的化學修飾,修飾后的LDL易于氧化,且 與LDL受體結合減少,而轉為經“清道夫途徑代, 被巨噬細胞吞噬沉積在動脈壁上,促進AS的發(fā)生發(fā) 展。研究指出,糖尿病患者還存在LDL亞型分布的 異常,即sLDL升高,且與動脈壁親和力增加,及其代 性質的改變使其較普通LDL顆粒更具有致As作 用,在糖尿病患者中sLDL的致AS性已得到證 實四J。糖尿病患者高血壓的發(fā)病率是一般人群的24倍,它是公認的致AS的危

29、險因素。當合并腎病時,發(fā)生下肢血管病變的比例也增 高。微量白蛋白尿是2型糖尿病患者腎臟損害的早 期表現,也是大血管病變的獨立危險因素之一。目 前大多數學者認為,微量白蛋白尿與動脈硬化具有 共同的發(fā)生機制,二者均由皮細胞損傷導致一系萬方數據醫(yī)堂綾渣!Q!Q生旦箜!鲞箜!翅叢旦遮垡曼塑箜i叢!箜!:叁豎墊!Q,!堂:!壘,:!列功能障礙引起,如血管通透性增加、纖維活性異 常、血管力增加等。仁達等舊1研究發(fā)現,糖尿病 伴下肢血管病變組的患者,其24h尿白蛋白排泄率 較無下肢血管病變組的患者明顯增高,兩組比較差 異有統(tǒng)計學意義,說明在大血管、微血管病變的發(fā)生 中有著共同的病理根底。2型糖尿病存在明顯的

30、餐后高TG血癥J,并與 糖尿病患者大血管病變明顯相關1I。TG增高在動 脈硬化發(fā)病中極其重要,餐后TG水平對AS的預測 強度強于且高于空腹TG濃度口引。餐后富含TG的 脂蛋白更易于促進AS的形成,可能機制為,2型糖尿 病發(fā)病初期餐后胰島素水平增高且延遲,長期刺激 血管平滑肌細胞增殖,在高TG存在的情況下更利于 脂質滲入動脈壁;餐后高TG血癥的致動脈硬化作用 局部是由于HDL-c的抗AS作用減弱所致小而密 LDL增加,其與LDL受體親和力低,在循環(huán)中存留時 間長,有更多的時機進入動脈膜下,促進動脈壁細 胞脂質的沉積?？刂艫S回憶性研究認為,富含TG 的極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白是AS進展的

31、強預測因子,餐后TG水平與B超測定的頸動脈壁厚 度顯著相關,提示餐后TG升高可導致AS病變。王 雪鷹等口副觀察顯示下肢血管病變組餐后TG水平明 顯高于無血管病變組,在同時考慮年齡、病程、血糖 控制水平及其他代指標的情況下,糖尿病下肢血 管病變與餐后TG水平增高顯著相關。說明糖尿病 患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生與脂代紊亂關系更為密 切。糖尿病合并下肢血管病變患者存在明顯的餐后 血脂代紊亂,餐后脂代紊亂與下肢血管病變呈 顯著相關,長期餐后血脂異常會影響大血管病變的 發(fā)生開展,故糾正餐后脂代紊亂對預防和治療大 血管病有益。目前認為,踝肱指數(ankle brachial inde*,ABI 的測定是診斷下

32、肢血管病變及估計預后的根本方 法。心血管和介入放射治療協會建議所有下肢動脈 病變的患者都應測量ABI,以評價病變的嚴重程 度J。ABI為無創(chuàng)、客觀、有效的診斷方法。根據美 國心臟和糖尿病學會提供的ABI的檢測方法對患者 實施預檢,其判斷標準如下:ABI0.9,血管根本 正常;ABl0.50.9,下肢動脈病變較輕,有局限性 硬化,需進二步檢查;ABI0.5,下肢動脈有廣泛 硬化,需進一步檢查確診。糖尿病外周血管病變是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥,早期發(fā)現和治療是很 重要的。應用多普勒超聲檢查能發(fā)現多種性質的動 脈病變,能對病變定位和病變嚴重程度進展判斷,是 目前較好的非創(chuàng)傷性檢查手段,在糖尿病患者

33、中可 以廣泛應用。與動脈造影相比,痛苦小,經濟易重 復。大血管并發(fā)癥以As為主,臨床工作中應積極糾 正常見危險因子,早預防、早發(fā)現、早診斷。參考文獻1Amos AF,McCarty PJ,Zimmet P.The rising obat burden of din-betes and its p icatlons:estimates and projections to the year 2021J.Diab Med,1997,14(Suppl 5:S1一S85.2Park L,Raman KG,Lee KJ,et a1.Suppressor ofeelerated diabet-ic ath

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46、2型糖尿病餐后血脂與下肢血管病變相關性分析 D.中國醫(yī)科大學,2004.34Sacks D,Bakal CW,Beatty PT,et a1.Position statement on the uof the ankle brachial inde* in the evaluation ofpatientswithpe-fipheral vascular diseaseJ.J Vase Interv Radiol。2002,13 (4:353.收稿13期:2021-11-26修回日期:2021-06-29異常的血管新生在糖尿病腎病中的研究進展 黎1(綜述。溫玉潔2,文2(審校(1.醫(yī)學院,*5

47、41002;2.*壯族自治區(qū)南溪t1l耍院暨醫(yī)學院附屬南溪山醫(yī)院分泌科,*541003中圈:11587文獻標識碼:A 文章編號:1006-2084202115-2345-03摘要:異常的血管新生是指在原有血管的根底上形成新生血管的過程,依賴于促血管生成因子和抑制血管生成因子之聞的調控失衡。其參與糖尿病腎病的病理過程,如腎小球肥大、腎小球毛 細血管基底膜增厚、毛細血管適透性增加。實驗證明血管皮生長因子及皮抑素對異常血管 新生的開展起著重要的作用?，F介紹近年來異常的血管新生與耱尿病腎病的研究的進展。關鍵詞:糖尿病腎病;血管新生;血管皮生長因子;皮抑素Study of Abnormal Angiogenesis and TherapeuticProg嗍in Diabetic Nephropathy zHANG “1,WEN Yu靜2,LIU Taowen2.(1.Guilin Medical University。Guilin 541002,China;2.Department ofEndocrinology,GuilinMedical University,Guang*ighuangAutonomousRegionNan*ishanHosp