老年護理學八次

1、 衰老日程表 大腦神經(jīng)細胞:25歲后以每年1的速度遞減。 60歲時較20歲時減少20-40。 眼的屈光能力:從青少年起逐漸減弱。 45歲起晶狀體會逐漸變硬，失去原有彈性。 心臟的輸出量:25歲后以每年1的速度遞減。 65歲與25歲比減少40。 血管:兒童期個別人的動脈內(nèi)膜上就有粥樣斑塊沉積。 骨骼和肌肉:25歲以后開始退化，骨鈣排出增多，吸收降低，脊柱各 椎間盤緩慢萎縮變扁。 50歲后骨質(zhì)增生和骨質(zhì)疏松現(xiàn)象開始出現(xiàn)，肌肉的力量大不如前。 多種激素下降:尤其性激素分泌下降使更年期癥狀出現(xiàn)。 病例 患者男性，56歲，慢性咳嗽、咳痰6年，每年冬季發(fā)作，持續(xù)3月余。時輕時重，一年前出現(xiàn)活動后氣急。5天

2、前因感冒咳嗽、咳嗽加重，氣急明顯，咳黃色膿痰。 查體：桶狀胸，兩肺語顫減弱，叩診呈過清音，兩肺呼吸音減低，左下肺可聞及濕啰音。 胸部X線提示：兩肺紋理增多、增粗，兩肺透亮度增加，肺下界平第十二后肋。一、呼吸道黏膜萎縮，防御功能減退二、肺 1.咳嗽反射減弱，支氣管粘膜清除異物能力減低，易出現(xiàn)咳嗽、排痰困難。 2.肺泡數(shù)量減少、彈性降低，支氣管壁變硬呼吸功能下降。三、胸廓及呼吸肌桶狀胸、肺活量降低、呼吸肌運動幅度降低 慢性阻塞性肺部疾?。?COPD） 是指由于慢性氣道阻塞引起通氣功能障礙的一組疾病。 主要包括慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫 一、病因 COPD是內(nèi)、外因素共同作用的結(jié)果。 1.外在因素

3、吸煙、感染、過敏、大氣污染、氣象因素。 2.內(nèi)在因素 老年人支氣管和肺組織的老化、自主神經(jīng)功能失調(diào)、腎上腺皮質(zhì)功能和性腺功能減退、免疫球蛋白減少、單核巨噬細胞功能低下等。營養(yǎng)因素、遺傳因素。二、發(fā)病機制 炎癥炎癥介質(zhì)氣道狹窄、阻塞三、臨床表現(xiàn) 一）癥狀 1.緩慢起病，病程長。 2.主要癥狀： 咳、痰、喘。 反復(fù)呼吸道感染史。 逐漸加重的呼吸困難、氣促、發(fā)紺。二）體征 兩肺散在干、濕啰音；哮鳴音。 肺氣腫體征。 并發(fā)肺心病、右心衰體征。三）分期 急性加重期 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重、痰量增多，呈膿性，伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。四、有關(guān)檢查1.血、痰2.X線

4、檢查 肺氣腫表現(xiàn)3.呼吸功能檢查 通氣功能降低 第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1FVC）60%。 最大通氣量低于預(yù)計值的80。 殘氣量占肺總量百分比40。4.動脈血氣分析 晚期PaO2 PaCO2。 五、治療 一）一般治療 改善營養(yǎng)狀態(tài) 二）控制感染 三）支氣管擴張劑 四）氧療 1.低流量開始（12Lmin）。 2.長期家庭氧療：經(jīng)鼻導管吸入， 流量1.52.5Lmin, 持續(xù)時間 每天不少于15小時 五）提高機體抵抗力，增強呼吸功能。 六）手術(shù) 肺移植、肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)。 七）康復(fù)治療 六、護理 一）急性期1.休息、飲食的護理 休息： 飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量

5、多餐，多飲水。2.病情觀察 痰：量、顏色、是否粘稠不易咳出。意識。 生命體征、呼吸頻率； 有無發(fā)紺；有無氣胸發(fā)生3.氧療護理4.藥物護理 老 年人用藥宜充分，療程應(yīng)稍長， 用藥過程中需仔細監(jiān)測各種藥物的副反應(yīng)：5.排痰護理 有效咳嗽和叩擊的方法。 二）緩解期1.建立規(guī)律的生活方式2.呼吸訓練 呼吸鍛煉：呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸。 體力鍛煉：有氧運動 3.避免誘發(fā)因素：避免上呼吸道感染；戒煙； 改善居住環(huán)境，避免煙霧、塵埃、煙霧。 4.指導家庭氧療。一、病因和發(fā)病機制 感染細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲呼吸器官老化免疫功能下降醫(yī)源性因素長期激素治療、免疫抑制劑二、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不

6、典型1.全身感染癥狀不明顯 少有發(fā)熱、寒戰(zhàn)2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯 可以無咳嗽、咯痰、氣短 并發(fā)癥多、重 呼吸衰竭、心功能衰竭、敗血癥 病情發(fā)展快、預(yù)后差、病死率高 感染性休克、呼吸衰竭三、實驗室檢查1.血常規(guī)2.影像檢查 3.病原學檢查4.動脈血氣分析四、治療要點1.選擇敏感性抗生素2.全身支持治療 3.對癥治療4.并發(fā)癥、其他合并癥的治療五、護理要點1.護理評估2.常見護理診斷：清理呼吸道無效；氣體交換受損；體溫過高；活動無耐力；焦慮；潛在并發(fā)癥 3.護理目標：臨床表現(xiàn)減輕或消失；情緒穩(wěn)定4.護理措施1）.一般護理 休息與活動 環(huán)境：安靜、清潔、舒適 飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量

7、多餐，多飲水。 痰：量、顏色、是否粘稠不易咳出。 生命體征；有無意識不清、發(fā)紺；尿量2）.氧療護理3）.藥物護理 合理使用抗生素 用藥過程中需仔細監(jiān)測各種藥物的副反應(yīng)：4）.排痰護理 有效咳嗽和叩擊的方法。5）.心理護理6）.健康教育1.心臟改變 左室肥厚，左室腔相對變小，心肌細胞供需 不平衡。 心肌細胞結(jié)構(gòu)改變心肌收縮力 心輸 出量下降 重要臟器血流量（心、腦、腎）。 2.血管與血壓的改變 血管僵直、斷裂，動脈彈性下降，大動脈迂曲、 延長血壓。 壓力感受器敏感性降低易發(fā)生體位性低血壓。 動脈粥樣硬化、血脂升高動脈栓塞。3.心臟電生理的改變 竇房結(jié)起搏功能衰退，傳導系統(tǒng)退行性變 心率減慢， 易

8、發(fā)生房室傳導阻滯。4.心電圖改變 心肌細胞和傳導系統(tǒng)退行性變導致 P波振幅降低 P-R間期輕度延長 QRS波電軸左偏 Q-T間期延長 T波低平。 老年高血壓（hypertension） 是指年齡大于60歲的老年人，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓 （SBP）140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓（DBP）90mmHg（12.0kPa）。 三高：高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率。 三低：知曉率低、治療率低、控制率低。一、危險因素一）三大危險因素1.不可改變因素：遺傳、年齡、性別。2.可改變的行為危險因素： 超重、飲食、（高鹽、飲酒、低鈣、高蛋白、高脂肪）、 缺少體

9、力活動、吸煙、精神應(yīng)激。3.伴隨病變：血脂異常、血糖異常、心血管病史、避孕藥、 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、 C-反應(yīng)蛋白（可預(yù)測心血管時間的發(fā)生、與代謝綜合征密切相關(guān)） 二）中國高血壓防治指南指出： 高血壓的危險因素有： 超重、飲酒、高鈉。三）老年人高血壓下列因素有關(guān)：1.內(nèi)在因素 大動脈硬化、外周血管阻力增高、腎排鈉能力減退、 受體功能亢進、血管內(nèi)壓力感受器功能失衡、血 小板釋放功能增強。2.外在因素 不良生活方式，如吸煙、缺乏體育鍛煉、超重、飲酒、高鹽飲食。二、臨床表現(xiàn)一）癥狀 1.大多數(shù)起病緩慢、漸進。 2.常見癥狀 頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、 心悸等，呈輕度持續(xù)性。 二）體征 1.血

10、壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季較高， 夏季較低；2.血壓有明顯晝夜波動 夜間血壓較低清晨起床活動后 血壓迅速升高形成清晨血壓高峰。3.主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者頸部或腹部有血管雜音。 三）惡性或急進型高血壓 1.病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，2.有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，3.腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。4.病情進展迅速，如不及時有效降壓，預(yù)后很差， 常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。5.病理 以腎小動脈纖維樣壞死為特征。 四）并發(fā)癥1.高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然 停服降

11、壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升， 影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。 高血壓早期與晚期均可發(fā)生。 出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力 模糊等嚴重癥狀，以及伴有痙攣動脈(椎基底動脈、頸內(nèi) 動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等)累及的靶器官缺血癥狀。 2.高血壓腦病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了 腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起 腦水腫。 以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴重 頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、 局灶性或全身抽搐。左心室增大 高血壓病之腎 腎小球入球小動脈管壁玻璃樣變性， 腎小球纖維化，玻璃樣變 高血壓病眼底類：視網(wǎng)膜動

12、脈功能性狹窄 五）老年人高血壓特點 收縮期高血壓多見； 血壓波動大； 易發(fā)生體位性低血壓，收縮壓在立位可比坐位低20mmHg以上； 癥狀少而心腦腎靶器官并發(fā)癥較為多見， 易發(fā)生心力衰竭、冠心病、主動脈夾層分離，腦 血管病、腎動脈硬化和 及其 他動脈阻塞性病變。 腎缺血是老年人高血壓發(fā)病的重要因素三、有關(guān)檢查 1.血壓監(jiān)測 老年人血壓波動大，一次測得的血壓值難以確診， 應(yīng)多次血壓測量，24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測對診斷有價值。2.心電圖、尿常規(guī)、腎功能等檢查， 以判斷心、腦、腎損害程度。四、治療1.非藥物治療 改善生活行為 減輕體重 減少鈉鹽攝入： 每人每日食鹽量以不超過6g為宜。 補充鈣和鉀鹽： 減

13、少脂肪攝入 ； 戒煙，限制飲酒 。 增加運動 。 減少精神壓力，保持心理平衡 2.藥物治療 利尿劑：老人應(yīng)首選。長期應(yīng)用應(yīng)注意低血鉀， 伴糖尿病、高尿酸癥慎用。 受體阻滯劑：心動過緩及心力衰竭者慎用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： 伴糖尿病者首選。嚴重腎功不全、高血鉀、腎動脈狹窄慎用。 血管緊張素受體拮抗劑 鈣拮抗劑： 可增加腦血管病并發(fā)癥，不適用于老人常規(guī)使用。 受體阻滯劑：易發(fā)生直立性低血壓，老人慎用。3.老年人高血壓治療特點 降壓對防治心、腦、腎并發(fā)癥較青年人更重要。 收縮壓升高比舒張壓升高更危險。 首選利尿劑； 避免引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥的藥物； 用量從小劑量開始，以能控制血

14、壓的最小劑量維持； 不宜夜間服藥，以防止腦血栓發(fā)生； 有癥狀及并發(fā)癥、中重度高血壓者，應(yīng)積極降壓； 平緩降壓，血壓降至14090mmHg為宜，舒張壓不低于70mmHg; 老年人的收縮期高血壓降至150mmHg以下，或降至正常值； 伴有糖尿病者以13585mmHg為宜； 對伴有心、腦供血不足者不強求一定將血壓降至正常水平。五、護理措施一）一般護理 1.膳食指導 控制或減輕體重 控制熱量攝入，限制鈉鹽，減少膳食脂肪。 戒煙限酒， 絕對不吸煙，酒限量飲用， 我國建議老年人乙醇每日的限制量為：男性2030g， 女性1520g。 2.適當運動 指導其做適量的運動， 體重保持理想為標準。3.病情監(jiān)測 老年

15、人血壓波動較大，應(yīng)多次測量血壓， 注意觀察有無靶器官損傷的征象。二）用藥護理1.正確使用降壓藥 ， 避免選用可引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥或?qū)π募∮幸种谱饔?、使心跳減慢的藥物； 用量宜從小劑量開始，逐漸加量，并以能控制血壓的最小劑量維持； 盡量選用長效制劑，提供24小時持續(xù)控制血壓。2.觀察降壓藥的療效和副作用3.防治體位性低血壓 避免長時間站立 改變姿勢動作緩慢，尤其從臥、坐到起立，防止血壓突然下降導致暈厥 服藥時間選擇在平靜休息時，服藥后休息片刻，測量并記錄臥、立位血壓。 發(fā)生體位性低血壓時取頭低腳高位平臥，抬高下肢，屈曲股部肌肉和搖動腳趾，以促進下肢血液回流。三）心理調(diào)適 冠心病 是冠狀動脈

16、性心臟?。╟oronary heart disease）的簡稱， 是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。其患病 率隨年齡的增加而增多，70歲以上的老年人幾乎都患有程度不同的冠心病。 一、危險因素1.無法改變的因素 遺傳家族史、年齡與性別、種族2.可以去除的因素 血脂異常、吸煙、 肥胖、 缺少運動。3.可以控制的因素 高血壓、糖尿病、 A型性格行為。 除年齡因素，老年冠心病發(fā)生與高血壓、糖尿病有關(guān)， 老年女性冠心病的增多還與 雌激素水平下降有關(guān)。 二、老年冠心病病人的臨床特點： 病史長、病變累及多支血管，常有陳舊性心肌梗

17、死，且可伴有不同程度的心功能不全。 可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛，也可以 急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）為首發(fā)癥狀。 常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾病。 多存在器官功能退行性病變，如心臟瓣膜退行性變、心功能減退等。由于上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險性相對較大。 男性，51歲，有高血壓病史6年，3天前在上 樓梯時感胸前劇痛，并向左肩左臂放射，立即 手扶樓梯，停止活動，數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。今日上 街趕公交車時又有類似發(fā)作 。 查體：心界向左下擴大，心音較低鈍。 心電圖：多數(shù)導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。 心絞痛一、概念 是由于冠狀動脈一過性供血不足，

18、導致心肌 急劇、短暫的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機制 冠狀動脈供血與心肌需血矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝需要心肌急劇的、暫時的缺血缺氧 。二、老年人心絞痛的特點1.疼痛部位不典型2.疼痛性質(zhì)不典型 疼痛輕微或無疼痛， 疼痛以外癥狀較多。 3.疼痛時間不典型 長短不一，數(shù)秒到數(shù)十分鐘、數(shù)小時、 甚至終日隱痛 4.誘發(fā)因素不典型 多發(fā)生在情緒激動或精神緊張后，也可在休息或睡眠中發(fā)生。5.緩解方式不同 使用硝酸甘油療效較差。 三、治療1.治療原則 減輕心肌耗氧量，增加心肌血供。2.治療措施1）休息 身心休息，消除緊張、焦慮。2）藥物治療 硝酸甘油0.30.6mg，舌下含服。 硝酸異山

19、梨醇10mg，舌下含服。 發(fā)作頻繁者硝酸甘油靜滴。3）必要時吸氧。 四、護理一）防止誘因1.合理安排休息和活動，避免過度勞累；2.保持樂觀、穩(wěn)定的情緒； 3.環(huán)境 提供舒適、安靜的環(huán)境，減少探視， 防止不良刺激。4.飲食 清淡，減少動物脂肪及膽固醇攝入。 養(yǎng)成少食多餐的習慣，忌飽餐、 忌煙酒。5.天氣轉(zhuǎn)冷時注意防寒保暖。 二）用藥護理1.指導老年病人硝酸甘油的服用方法。 口服硝酸甘油前應(yīng)先用水濕潤口腔，再將藥物嚼碎置于舌下，有利于 藥物快速溶化生效， 初治劑量應(yīng)酌情減少， 預(yù)防低血壓所致的暈厥或跌倒，開始用藥后應(yīng)坐下或躺臥； 一旦發(fā)生低血壓、暈厥，立即平臥，抬高下肢，并調(diào)整劑量或停藥 藥物無效

20、時應(yīng)警惕病情變化。 持續(xù)靜點硝酸甘油者，注意控制靜點速度，2.觀察藥物不良反應(yīng)，三）監(jiān)測病情 嚴密觀察胸痛 特點及伴隨癥狀，隨時監(jiān)測生命體征、心電圖變化，注意有無急性心肌梗死的可能。 四） 指導病人控制及治療冠心病 危險因素 。 80歲女性，右前額持續(xù)性疼痛10小時，服用一般止痛劑無效，并有食欲下降。 查體：面色蒼白。心音低。 實驗室檢查：心電圖顯示缺血性改變。心肌酶鐠檢查證實為心肌梗死。心肌梗死一、概念 是指冠狀動脈血供急劇減少或中斷， 致使相應(yīng)的心肌持久而嚴重缺血導致壞死。二、病因和發(fā)病機制 一）基本病因 冠狀動脈粥樣硬化 二）促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因 1晨起6時至12時 2飽餐

21、3重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升、用力大便， 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常 。這里是帶有動脈粥樣硬化斑的冠狀動脈,在圖片中見到的是斑內(nèi)出血。 這是動脈粥樣硬化的并發(fā)癥之一, 類似這樣的出血會導致管腔急性狹窄. 三 、老年人臨床特點一）不典型性1.無痛性心肌梗死2.以休克、心力衰竭為主要表現(xiàn)。3上腹部疼痛伴惡心嘔吐、咽部發(fā)緊、頸部或背部疼痛 牙、肩 部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心 。 4.呼吸困難 是85歲以上病人常見癥狀。5.其他 急性意識障礙、心悸、心衰癥狀加劇、眩暈、 暈厥、中風、急性腎衰竭等。二）復(fù)發(fā)性 三）嚴重性 并發(fā)癥多： 常見并發(fā)癥 心律失常、充血性心力衰竭、心源性休

22、克、心臟破裂。 心律失常是老年人最常見的并發(fā)癥及猝死的原因之一。 四、輔助檢查1.心電圖 可僅有ST-T改變，而無病理性Q波。 2.心肌酶 心肌酶特點： 肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時間長，CK峰值低五、護理一）一般護理 加強監(jiān)護 心電和血壓監(jiān)測，觀察神志、呼吸、心率、心律、血壓變化。 吸氧 止痛 飲食易消化、清淡、產(chǎn)氣少，少量多餐，控制鈉鹽的攝入。 避免用力排便二）溶栓治療的護理1.迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。2.注意有無禁忌癥： 有無腦血管病、活動出血、潰瘍病、 近期大手術(shù)或外傷史。3.溶栓前檢查血常規(guī)、血小板、

23、出、凝血時、血型，配血備用。4.準確、迅速配制并輸注溶栓藥物。5.用藥中觀察有無過敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹）及副作用 （皮膚粘膜、內(nèi)臟出血）。一旦出血應(yīng)中止治療。6.用藥后查心電圖、心肌酶、注意胸痛有無緩解 三）急診介入治療護理， 注意有無心前區(qū)痛再發(fā)、 監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)有無新的 缺血性事件發(fā)生。四）潛在并發(fā)癥護理：1.心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護，出現(xiàn)心律失常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物。 準備好搶救物品（除顫器、起搏器、急救藥品） 監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況2.心力衰竭 觀察病人有無心衰癥狀 控制輸液速度和量 避免一切可能加重心臟負擔的因素飽餐、用力排便、 情緒煩躁）五）用藥護理 六、健康教育1.教育病人了解心肌梗死的預(yù)防基本知識。2.調(diào)整生活方式，安排充足的休息，鼓勵經(jīng)常 進行適度的體力活動，維持理想的體重。3.改變飲食習慣，避免飽餐