增強(qiáng)鑒別肺結(jié)節(jié)性質(zhì)

1、增強(qiáng)鑒別肺結(jié)節(jié)性質(zhì)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共18頁討論四個(gè)問題：第一個(gè)問題：惡性腫瘤、炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核及其他肺良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化的峰值（PH）最大幅度。 第二個(gè)問題：惡性腫瘤、炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核及其他肺良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化的峰值（PH）到達(dá)的時(shí)間。第三個(gè)問題：惡性腫瘤、炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核及其他肺良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化的時(shí)間增強(qiáng)曲線。第四個(gè)問題：肺惡性腫瘤及炎性結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度的模式。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共18頁（圖示一肺腺癌結(jié)節(jié)，呈橢圓形，其最大經(jīng)2.1公分，邊緣有分葉。左上圖是平掃，CT值22.10HU；右上圖是增強(qiáng)后35秒，CT值58.05HU；左下圖是增強(qiáng)后75秒，CT值62.39HU；右下圖為增強(qiáng)后135秒，CT值28.11H

2、U.PH：40.29HU）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共18頁鱗癌的環(huán)狀強(qiáng)化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共18頁（上圖：為一炎性結(jié)節(jié)。增強(qiáng)前CT值44HU；注入造影劑后19秒CT值55.2HU；注入造影劑85秒后CT值79.3HU.下圖：也系一炎性結(jié)節(jié)。平掃值CT39.7HU；動(dòng)脈早期增強(qiáng)值CT118.3HU；90秒鐘后達(dá)峰值，CT值131HU；強(qiáng)化值91.7HU.）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共18頁（錯(cuò)構(gòu)瘤患者，女性，51歲。因體檢就診。整個(gè)掃描過程沒有強(qiáng)化。平掃的周邊可見弧形鈣化）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共18頁（本例系一39歲女性患者，輕微咳嗽。病理結(jié)果為良性腫瘤。左上肺為平掃，右上肺為增強(qiáng)動(dòng)脈期，左下為靜脈期，

3、右下為延遲后掃描。此病變的強(qiáng)化峰值始終小于20HU，從圖片上看，整個(gè)病變過程僅有輕微強(qiáng)化。）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共18頁（結(jié)核瘤，平掃密度均勻，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，而且幅度不大。）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共18頁從上述圖中，我們發(fā)現(xiàn)：腫瘤和炎性結(jié)節(jié)有明顯的強(qiáng)化；良性結(jié)節(jié)和結(jié)核強(qiáng)化不明顯；在肺錯(cuò)構(gòu)瘤，一般無強(qiáng)化。惡性腫瘤和炎性假瘤強(qiáng)化強(qiáng)化原因是炎性假瘤使小動(dòng)脈擴(kuò)張、肺癌使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生血管生成因子誘發(fā)新生血管，所以兩者均可強(qiáng)化。這也就是用增強(qiáng)來鑒別肺結(jié)節(jié)的一個(gè)原因。但是怎樣鑒別腫瘤和炎性結(jié)節(jié)，在大量的病例中，有人做了大量統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為：炎性腫塊重度強(qiáng)化，CT值增高60HU以上；在肺癌中度強(qiáng)化，CT值增高在2

4、060HU之間；肺結(jié)核強(qiáng)化程度比較差，CT值增高一般小于20HU；某些良性結(jié)節(jié)如錯(cuò)構(gòu)瘤不強(qiáng)化。這就是用增強(qiáng)來判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的理由。但是這些數(shù)據(jù)是一個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從上邊的病例中我們也發(fā)現(xiàn)腫瘤和炎性結(jié)節(jié)強(qiáng)化峰值常常交錯(cuò)和重疊，尤其是在形態(tài)上看起來像腫瘤，而強(qiáng)化峰值又和腫瘤交錯(cuò)或重疊的時(shí)侯，能不能通過強(qiáng)化來鑒別腫瘤的病變性質(zhì)？有人對(duì)此進(jìn)行研究，并得出結(jié)論，認(rèn)為腫瘤強(qiáng)化峰值較炎性假瘤來得晚?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共18頁這一病例，有人這樣來分析：看到的四幅圖象為增強(qiáng)前后基本位于同層面的圖象，病灶呈輕度不均的淺淡片狀強(qiáng)化，周圍比中央明顯，主動(dòng)脈造影劑密度很高，顯示掃描的時(shí)期較早，結(jié)合病變的形態(tài)考慮肺癌。經(jīng)病

5、理證實(shí)本例系鱗腺癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共18頁為什么腫瘤的強(qiáng)化峰值比炎性結(jié)節(jié)來得晚呢？因?yàn)椴∽兊脑缙诟淖兣c單位組織的血流量有關(guān)，而晚期改變則與組織間質(zhì)外間隙有關(guān)。炎癥時(shí)小動(dòng)脈擴(kuò)張，微循環(huán)加速，造成血流量增加，因此早期有明顯的改變，強(qiáng)化明顯；而肺癌中有大量的病理血管形成網(wǎng)、湖、池，血管的通透性增加，導(dǎo)致血粘，血流淤滯，細(xì)胞間隙增大，明顯強(qiáng)化主要發(fā)生在強(qiáng)化后期。因此，惡性肺結(jié)節(jié)和炎性假瘤可以通過峰值到達(dá)的時(shí)間來鑒別。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共18頁（本圖示為一炎性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑1.3cm，邊緣光滑。左上圖是平掃，CT值3.20HU；右上圖是增強(qiáng)后35秒，CT值72.16HU；左下圖是增強(qiáng)后75秒，C

6、T值126.54HU；右下圖為增強(qiáng)后135秒，CT值92.20HU.PH：123.34HU）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共18頁這個(gè)炎性假瘤的強(qiáng)化峰值時(shí)間延遲了。急性炎癥早期可出現(xiàn)暫時(shí)性血管痙攣，但持續(xù)時(shí)間很短，在幾分鐘之內(nèi)，接著小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加，組織分解使細(xì)胞內(nèi)K離子溢出到細(xì)胞外，K/Ca離子比例增高，致血管通透性增加；另外炎性組織水腫使靜脈受壓，回流受阻，致對(duì)比劑在細(xì)胞外液滯留時(shí)間延長，因而急性炎癥時(shí)注射對(duì)比劑后可出現(xiàn)明顯增強(qiáng)效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間延長?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共18頁可以影響強(qiáng)化的峰值時(shí)間的因素肺結(jié)節(jié)血管外間隙的多少以及注射對(duì)比劑的流率等因素。因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)血管外間隙組織液較

7、多，對(duì)比劑充分分布于血管外間隙的時(shí)間就會(huì)延長，也即峰值時(shí)間到來的就會(huì)晚。而注射對(duì)比劑的流率慢時(shí)，不僅會(huì)延長到達(dá)強(qiáng)化峰值的時(shí)間，還會(huì)增加峰值時(shí)血管外對(duì)比劑的比例。當(dāng)對(duì)比劑注射后12分鐘，大多數(shù)對(duì)比劑分子血管外間隙，這樣血管內(nèi)的對(duì)比劑和病灶組織對(duì)比劑的濃度比例下降，不利于對(duì)比劑向病灶組織的擴(kuò)散?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共18頁時(shí)間強(qiáng)化曲線（TDC）時(shí)間強(qiáng)化曲線不過份強(qiáng)調(diào)峰值的大小和峰值到達(dá)的時(shí)間，它強(qiáng)調(diào)結(jié)節(jié)在整個(gè)強(qiáng)化過程中的變化趨勢(shì)。惡性腫物在某個(gè)時(shí)間到達(dá)峰值后，持續(xù)一段時(shí)間，隨后緩慢降落，稱為臺(tái)階型；炎性結(jié)節(jié)到達(dá)峰值后，隨即降落，稱為山峰型；其他良性結(jié)節(jié)以及結(jié)核球輕度增高后，一直變化不明顯，稱為平

8、坦型?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共18頁在炎性結(jié)節(jié)的形成過程中，肺動(dòng)脈水平上的肺終末小動(dòng)脈發(fā)生彌漫性血栓，血供直接來源于支氣管動(dòng)脈。對(duì)比劑是通過相對(duì)直的、結(jié)構(gòu)正常的血管進(jìn)入血管間質(zhì)，進(jìn)入血管周圍間質(zhì)的對(duì)比劑因淋巴管的通暢加快了引流，所以炎性結(jié)節(jié)時(shí)間密度曲線在達(dá)峰值后下降較為迅速。相反，肺癌的血供豐富，來源于支氣管動(dòng)脈，不僅支氣管動(dòng)脈的大小、數(shù)目增加2030%，而且發(fā)生了擴(kuò)張、扭曲、膨脹等改變，加上淋巴管引流減少，甚至缺失，使對(duì)比劑滯留的時(shí)間較長。另外，腫瘤新生血管分化不成熟，分部紊亂，基底膜不完整，內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，管壁通透性較高，都有利于大分子對(duì)比劑漏入細(xì)胞間隙，再加上肺癌血管呈池狀擴(kuò)張，利于對(duì)比劑在血管內(nèi)滯留。所以，周圍型肺癌在增強(qiáng)后較迅速達(dá)到的峰值然后緩慢回落?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共18頁肺部結(jié)節(jié)的各種強(qiáng)化模式即使都是惡性腫瘤，模式也可以表現(xiàn)不同。也就是強(qiáng)化模式的多樣性。強(qiáng)化模式比較復(fù)雜，約70%的惡性腫瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，但部分可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，隨著時(shí)間的推移逐漸會(huì)趨于均勻強(qiáng)化。30%為周圍強(qiáng)化