缺血性心力衰竭的治療策略

1、缺血性心力衰竭的治療策略心力衰竭的病因 冠心病 高血壓病 心肌病 瓣膜病 糖尿病 心力衰竭的病因 冠狀動(dòng)脈疾病是心力衰竭的主要原因 心肌缺血/壞死 心力衰竭互為因果指南的死角： 心衰的指南 忽略血運(yùn)重建的細(xì)節(jié) 血運(yùn)重建的指南 忽略對(duì)心衰的細(xì)節(jié)心肌缺血 舒張功能異常 LVEFLVEF正常的心衰 嚴(yán)重、長期 EF EF 心衰心肌壞死 小范圍20%LV20%LV 非重要收縮部位 大范圍20%LV20%LV 重要收縮部位 早期心臟頓抑 早期EF EF 可恢復(fù) 機(jī)械并發(fā)癥 CO心臟重塑 心臟擴(kuò)大 收縮不協(xié)調(diào) 瓣膜返流 心絞痛心肌梗死 缺血性 心肌病EF正常EF COEF ，嚴(yán)重心衰，終末期 CO值得注意

2、的：缺血性心臟病或心力衰竭常合并其他原因?qū)е碌男乃ィ?.高血壓病左室肥厚（舒張性心衰）左室擴(kuò)張EF 2.糖尿病糖尿病性心肌?。―CM）EF ， 3.瓣膜病老年性心臟瓣膜病 、AS、AI、MI4.心肌病肥厚性心肌?。颍?.其它：腎衰，睡眠呼吸暫停，肺心病，甲亢心， 成人先心病，缺血性心力衰竭有自己的顯著特點(diǎn)：1. 可能針對(duì)病因治療改善預(yù)后2. 通常的其它治療方法在缺血/非缺血的心力衰竭中 有些不同實(shí)踐 理論 實(shí)踐1、導(dǎo)致心衰的原因中冠脈供血所占比重2、冠脈供血導(dǎo)致的功能變化的階段3、血運(yùn)重建及其程度對(duì)心功能的改善作用一，一，缺血性心力衰竭的評(píng)估缺血性心力衰竭的評(píng)估 心肌缺血致心力衰竭的評(píng)估1

3、.所占比重（1）缺血嚴(yán)重程度： 癥狀，缺血負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)或藥物），CAG （2）持續(xù)時(shí)間2.階段： 病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影3.改善作用：良好 心肌壞死致心力衰竭的評(píng)估1. 所占比重：梗死范圍梗死部位梗死時(shí)間，早期心臟頓抑（ expansion)，晚期心臟重塑2. 階段： 病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3. 改善作用：不同 冬眠心肌存活心肌 頓抑心肌機(jī)械并發(fā)癥糾正，室壁瘤，瓣膜缺血性心肌病-預(yù)后不良1. 存活心肌的量（冬眠心?。?. 心臟解剖和功能惡化程度3. 代償和耐受性二，缺血性心衰的治療策略 A期 B期：血運(yùn)重建 C期：血運(yùn)重建(?) D期：血運(yùn)重建(?

4、)一般原則：預(yù)防為主動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素藥物基礎(chǔ)抗缺血藥物準(zhǔn)確評(píng)估缺血/梗死評(píng)估合理干預(yù)血運(yùn)重建與其它治療心力衰竭的分級(jí)治療 血運(yùn)重建治療1.冠狀動(dòng)脈供血范圍的考慮 范圍大 得益大 范圍小 得益小2.冠狀動(dòng)脈供血部位的考慮 心尖部，左心室游離壁 對(duì)角支.D 邊緣支.OM 左室后側(cè)支（大） PL3.冠脈動(dòng)脈狹窄程度的考慮 解剖閉塞閉塞 功能閉塞嚴(yán)重狹窄4.心肌存活性的考慮1. 癥狀-心絞痛2. ECG-R波3. UCG-小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)4. 同位素心肌灌注顯像-再分布（201Tl，99Tc）5. 心室造影-室壁厚度，運(yùn)動(dòng)狀況6. CAG：側(cè)支循環(huán)和前向開通7. MRI8. PET5.血運(yùn)重建

5、程度的考慮 盡可能完全血運(yùn)重建 非完全血運(yùn)重建適用情況：心肌階段無存活心肌：梗死部位非影響心功能的血管：非優(yōu)勢右冠，AM無法血運(yùn)重建的血管：彌漫遠(yuǎn)端血管血運(yùn)重建的方法選擇已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中：改善心功能CABG顯著優(yōu)于PCICABG的優(yōu)勢1.完全血運(yùn)重建程度高2.血流量大3.同時(shí)矯正機(jī)械并發(fā)癥 PCIPCI應(yīng)揚(yáng)長避短應(yīng)揚(yáng)長避短合并其它原因的心衰的治療1.高血壓控制血壓，晨間血壓2.糖尿病控制血糖3.瓣膜病手術(shù)糾正4.心肌病IHSS5.其它：腎衰，睡眠呼吸暫停，肺心病，甲亢心， 成人先心病其它治療方法 IABP: AMI急性期 左心輔助，過渡 干細(xì)胞治療 人工心臟 心臟移植缺血性心力衰竭有自己的顯著特點(diǎn)：1. 可能針對(duì)病因治療改善預(yù)后2. 通常的其它治療方法在缺血/非缺血的心力衰竭中 有些不同心力衰竭的分級(jí)治療1.冠狀動(dòng)脈供血范圍的考慮 范圍大 得益大 范圍小 得益小3.冠脈動(dòng)脈狹窄程度的考慮 解剖閉塞閉塞 功能閉塞嚴(yán)重狹窄5.血運(yùn)重建程度的考慮 盡可能完全血運(yùn)重建 非完全血運(yùn)重建適用情