手足口病診療指南2012.8

1、手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒病例多由腸道病毒7171型（型（EV71EV71）感染引起，病情）感染引起，病情兇險，病死率高。兇險，病死率高。 20102010年年4 4月，衛(wèi)生部印發(fā)了月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南手足口病診療指南（20102010年版）年版），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作。療救治工作。 20112011年年6 6月衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了月衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒腸道病毒7171型（型（EV71E

2、V71）感染重癥病例臨床救治）感染重癥病例臨床救治專家共識（專家共識（20112011年版）年版），作為，作為手足口病診療手足口病診療指南（指南（20102010版）版）的補(bǔ)充的補(bǔ)充手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南手足口病診療指南（20102010）手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等

3、部位的斑丘疹、皰疹。 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起， 致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）引起手足口病的腸道病毒：引起手足口病的腸道病毒： 包括腸道病毒71型（EV71）和 A組柯薩奇病毒（CoxA）、 埃可病毒（Echo）的某些血清型。 EV71感染引起重癥病例的比例較大。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）一、臨床表現(xiàn) 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 皮疹的臨

4、床特征皮疹的臨床特征四不像: 不像水痘 不像蚊蟲咬 不像藥物疹 不像口唇牙齦皰疹 臨床上四不特征：不痛、不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤 手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（一）普通病例表現(xiàn)（一）普通病例表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。 部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（二）重癥病例表現(xiàn)（二）重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）

5、病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減

6、弱甚至消失；血壓升高或下降。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）不同年齡正常血壓值年齡收縮壓舒張壓小嬰兒（不滿一個月齡）60-9020-60嬰幼兒（六個月內(nèi)）87-10553-66小孩（兩歲以內(nèi)）95-10553-66二到七歲小孩97-11257-71七歲以上112-12866-80手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）二、實驗室檢查（一）血常規(guī)。（一）血常規(guī)。白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白

7、（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血?dú)夥治?。（三）血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。（四）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查。（五）病原學(xué)檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六）血清學(xué)檢查。（六）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。手足口病診療指南

8、（手足口病診療指南（2011版）版）三、物理學(xué)檢查（一）胸（一）胸X X線檢查。線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振。（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖。（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。（四）心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版） 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例。（一）臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分

9、病例可無發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（二）確診病例（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）( (三三) ) 臨床分類臨床分類1.普通病例：手、足、口、

10、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）五、鑒別診斷手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）六、重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性

11、地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（一）其他兒童發(fā)疹性疾?。ㄒ唬┢渌麅和l(fā)疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（二）其他病毒所致腦炎

12、或腦膜炎（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（三）脊髓灰質(zhì)炎（三）脊髓灰質(zhì)炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。 后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版

13、）版）（四）肺炎（四）肺炎 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰； 胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（五）暴發(fā)性心肌炎（五）暴發(fā)性心肌炎 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。 暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版

14、）版）八、治療手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（一）普通病例（一）普通病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）（二）重癥病例（二）重癥病例手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍

15、1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）2呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸

16、功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治

17、療。（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。手足口病診療指南（手足口病診療指南（2011版）版）3恢復(fù)期治療（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。31腸道病毒腸道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重癥病例）感染重癥病例臨床救治專家共識（臨床救治專家共識（20112011年版）年版）西安市第八醫(yī)院暨陜西省傳染病醫(yī)院一病科許榮放029-8533159132一、臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71EV7

18、1感染分為感染分為5 5期：期：o 第第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）： o 第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）： o 第第3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）： o 第第4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）： o 第第5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）： 33第第1 1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：o 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。流涕、食欲不振等癥狀。o 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個部分

19、病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。別病例可無皮疹。o 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。病例在此期痊愈。34第第2 2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：o 少數(shù)少數(shù)EV71EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程生在病程1-51-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征

20、、腦脊髓炎癥狀體征。脊髓炎癥狀體征。o 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。o 腦脊髓腦脊髓CTCT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRIMRI檢查可見異常。檢查可見異常。o 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈?？扇?5第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：o 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)。天內(nèi)。o 目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71EV71感染后免疫性感染后免

21、疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。損傷是發(fā)病機(jī)制之一。o 本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（胞（WBCWBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。o 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。o 及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。鍵。36第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）：o 病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦病情繼續(xù)發(fā)展，會

22、出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。o 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)，年齡以天內(nèi)，年齡以0-30-3歲為主。臨床表現(xiàn)為歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）心動過速（個別患兒心動過緩）, ,呼吸急促，口唇紫紺，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克?？确奂t色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。o 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰

23、竭等。衰竭等。o 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。37第第5 5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）：o 體溫逐漸恢復(fù)正常，體溫逐漸恢復(fù)正常，o 對血管活性藥物的依賴逐漸減少，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，o 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，o 少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。38二、重癥病例早期識別o EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。39下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大

24、于（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于3939，常規(guī)退熱效果不，常規(guī)退熱效果不佳。佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過下呼吸頻率超過30-4030-40次次/ /分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率（四）循環(huán)功能障礙：出冷

25、汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（增快（140-150140-150次次/ /分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（再充盈時間延長（22秒）。秒）。（五）外周血（五）外周血WBCWBC計數(shù)升高：外周血計數(shù)升高：外周血WBCWBC超過超過151510109 9/L/L，除外，除外其他感染因素。其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。40可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。腦脊液檢查。EV71EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵

26、是密切觀測患兒：感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒：o 精神狀態(tài)、精神狀態(tài)、o 有無肢體抖動、有無肢體抖動、o 易驚、易驚、o 皮膚溫度皮膚溫度o 以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。41三、治療要點(diǎn)o EV71EV71感染重癥病例從第感染重癥病例從第2 2期發(fā)展到第期發(fā)展到第3 3期多在期多在1 1天以內(nèi)，偶爾在天以內(nèi)，偶爾在2 2天或以上。天或以上。o 從第從第3 3期發(fā)展到第期發(fā)展到第4 4期有時僅為數(shù)小時。期有時僅為數(shù)小時。n 因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。采取相應(yīng)救治措施。42第

27、第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）： o 無須住院治療，以對癥治療為主。無須住院治療，以對癥治療為主。o 門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)現(xiàn)EV71EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。就診。43第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）： o 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；o 對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。o 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。44第第3

28、期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）： o 應(yīng)收入ICU治療。o 在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，o 同時給予氧療和呼吸支持。o 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，o 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。45第第4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）： o 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。o 肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。o 低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。o 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。46第第5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）

29、：o 給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；o 肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；o 個別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。47四、治療措施48（一）一般治療（一）一般治療o 注意隔離，避免交叉感染；o 清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；o 藥物及物理降溫退熱；o 保持患兒安靜；o 驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；o 吸氧，保持氣道通暢；o 注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。49（二）液體療法（二）液體療法o EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。o 在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給

30、予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。o 注意維持血壓穩(wěn)定。50第4期：o 休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。o 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。液體療法液體療法51（三）脫水藥物應(yīng)用（三）脫水藥物應(yīng)用o 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。o 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；o 如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。52常

31、用脫水藥物包括：常用脫水藥物包括：1.1.高滲脫水劑：高滲脫水劑：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-20-30min30min快速靜脈注射，靜脈注射快速靜脈注射，靜脈注射10min10min后即可發(fā)揮脫水后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持作用，作用可維持3-6h3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至加大劑量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次）

32、，q4-8hq4-8h，快速，快速靜脈滴注，注射靜脈滴注，注射10-30min10-30min后開始利尿，后開始利尿，30min30min時作用時作用最強(qiáng)，作用可維持最強(qiáng)，作用可維持24h24h。危重病例可采用以上兩藥交替。危重病例可采用以上兩藥交替使用，使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。2.2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。氣管插管使用呼吸機(jī)）。3.3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲

33、透壓，減人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 0.4 g/g/（KgKg次），常與利尿劑合用。次），常與利尿劑合用。53（四）血管活性藥物使用（四）血管活性藥物使用54兒童嚴(yán)重高血壓定義 年齡血壓7天8-30天 106110118118舒張壓(mmHg)8284551第3期：o 此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。n 常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小

34、時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，n 可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），n 或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。血管活性藥物使用血管活性藥物使用562第4期：o 治療同第3期。o 如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。n 可給予多巴胺（5-15g /kgmin）、n 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、n 腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、n 去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等。o 兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。血

35、管活性藥物使用血管活性藥物使用57以上藥物無效者，可試用o 左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、o 血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）等。血管活性藥物使用血管活性藥物使用58（五）靜脈丙種球蛋白（五）靜脈丙種球蛋白（IVIGIVIG）應(yīng)用）應(yīng)用o 在病毒感染治療中應(yīng)用在病毒感染治療中應(yīng)用IVIGIVIG，主要是針對嚴(yán)，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。重膿毒癥。o 從從EV71EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和持下丘腦和/ /或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系或延髓的損

36、傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但但EV71EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且而且IVIGIVIG治療治療EV71EV71感染重癥病例的確切療效感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。59靜脈丙種球蛋白（靜脈丙種球蛋白（IVIGIVIG）應(yīng)用）應(yīng)用基于文獻(xiàn)報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，基于文獻(xiàn)報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，n第第2 2期不建議常規(guī)使用期不建議常規(guī)使用IVIGIVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。狀嚴(yán)重的病例可考

37、慮使用。n第第3 3期應(yīng)用期應(yīng)用IVIGIVIG可能起到一定的阻斷病情作用，可能起到一定的阻斷病情作用，n建議應(yīng)用指征為：建議應(yīng)用指征為：o 精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；o 安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-4030-40次次/ /分（按年齡）；分（按年齡）；o 出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150140-150次次/ /分（按年齡）。分（按年齡）。o 可按照可按照1.0 g/1.0 g/（kgkgd d）（連續(xù)應(yīng)用）（連續(xù)應(yīng)用2 2天）應(yīng)用。天）應(yīng)用。n第第4 4期使用期使用IV

38、IGIVIG的療效有限。的療效有限。60靜脈丙種球蛋白（靜脈丙種球蛋白（IVIGIVIG）應(yīng)用）應(yīng)用o 目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71EV71免疫免疫球蛋白和含有球蛋白和含有EV71EV71中和抗體的中和抗體的IVIGIVIG，但尚未，但尚未應(yīng)用于臨床。應(yīng)用于臨床。61（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。o 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。o 多數(shù)專家認(rèn)為，糖

39、皮質(zhì)激素有助于減輕多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71EV71感染所致感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。o 第第2 2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。o 第第3 3期和第期和第4 4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。n 可選用甲基潑尼松龍可選用甲基潑尼松龍1-2mg/1-2mg/（kgkgd d），），n 氫化可的松氫化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d），），n 地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）。）。o 病情穩(wěn)

40、定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。沖擊治療還存在爭議。62（七）抗病毒藥物應(yīng)用。（七）抗病毒藥物應(yīng)用。o 目前尚無確切有效的抗目前尚無確切有效的抗EV71EV71病毒藥物。病毒藥物。o 利巴韋林體外試驗證實有抑制利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71EV71復(fù)制和部復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，分滅活病毒作用，可考慮使用，n 用法為用法為10-15 mg/10-15 mg/（kgkgd d），分），分2 2次靜脈滴注，次靜脈滴注，療程療程3-53-5天。天。63（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。641 1機(jī)械通氣時

41、機(jī)機(jī)械通氣時機(jī)o 早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEPPEEP對減少肺對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。高血氧飽和度非常關(guān)鍵。o 機(jī)械通氣指征為：機(jī)械通氣指征為：（1 1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2 2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3 3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰啰音；音；（4 4）胸部）胸部X X線檢查提示肺部滲出性病變；線檢查提示肺部滲出性病變；（5 5）脈搏容積血氧飽和度（）脈搏容積血氧飽和度（

42、SpOSpO2 2）或動脈血氧分壓（）或動脈血氧分壓（PaOPaO2 2）明顯下降；明顯下降；（6 6）頻繁抽搐伴深度昏迷；）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。）面色蒼白、紫紺；血壓下降。652 2機(jī)械通氣模式。機(jī)械通氣模式。o 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。o 有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。通氣。663 3機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)（1 1）目標(biāo)：維持）目標(biāo)：維持PaOPaO2 2在在60-80mmHg60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（以上，二氧化碳分壓（PaCOPa

43、CO2 2）在）在35-45 mmHg35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血?？刂品嗡[和肺出血。（2 2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：n吸入氧濃度吸入氧濃度60%-100%60%-100%，PIP 20-30 cmHPIP 20-30 cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 6-12 cmHPEEP 6-12 cmH2 2O O，f 20-40 f 20-40 次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8 ml/kg6-8 ml/kg。n呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)

44、病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加次增加PEEP 2cmHPEEP 2cmH2 2O O，一般不超過，一般不超過20cmH20cmH2 2O O，注意同時調(diào)節(jié)，注意同時調(diào)節(jié)PIPPIP，確保潮氣量穩(wěn)定。，確保潮氣量穩(wěn)定。（3 3）僅有中樞性呼吸衰竭者，）僅有中樞性呼吸衰竭者，n吸入氧濃度吸入氧濃度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmHPIP 15-25cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmHPEEP 4-5cmH2 2O O，f 20-40f 20-40次次/ /分，分，潮氣量潮氣量6-8ml/kg6-8ml/kg。（4 4）呼吸道管理：）呼吸道管理：n避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管