腫瘤相關(guān)性貧血9.14

1、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南（2012-20132012-2013）解讀解讀v貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細胞貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細胞(RBCs)數(shù)減數(shù)減少或血紅蛋白（少或血紅蛋白（Hb）濃度減低，致使機體不能對周）濃度減低，致使機體不能對周圍組織細胞充分供氧的疾病。圍組織細胞充分供氧的疾病。v腫瘤相關(guān)性貧血腫瘤相關(guān)性貧血(cancer related anemia，CRA)是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一過程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一。 背背 景景v2

2、010年，經(jīng)過五年的多次修改，年，經(jīng)過五年的多次修改，EPO治療腫瘤治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識在相關(guān)性貧血中國專家共識在CSCO年會上公布。這年會上公布。這是中國首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識。是中國首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識。v2012年年，該共識升級為腫瘤相關(guān)性貧血臨，該共識升級為腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南，中國關(guān)于腫瘤相關(guān)性貧血的診療開始床實踐指南，中國關(guān)于腫瘤相關(guān)性貧血的診療開始走入正式化和規(guī)范化。走入正式化和規(guī)范化。背背 景景一、一、腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的概述二、二、腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血的治療三、三、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南內(nèi)內(nèi)

3、 容容 1. 腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類 2. 腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 3. 腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn) 5一、概一、概 述述v1.1按照貧血嚴重程度分級按照貧血嚴重程度分級 v1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進行分類按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進行分類v1.3按照紅細胞形態(tài)學(xué)分類按照紅細胞形態(tài)學(xué)分類 6 1. 分級和分類分級和分類貧血分級標準：貧血分級標準： NCI (National Cancer Institute,NCI (National Cancer Institute,美國國立腫瘤研究所）標準美國

4、國立腫瘤研究所）標準 WHO (World Health Organization,WHO (World Health Organization,世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織) )標準標準兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級差別兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級差別歐美國家大多采用歐美國家大多采用NCINCI貧血分級標準貧血分級標準本共識基本上采用本共識基本上采用NCINCI標準標準 1.1按照貧血嚴重程度分級按照貧血嚴重程度分級腫瘤貧血嚴重程度分級：109.5986.5636.58J Natl Cancer Inst,1999張之南等，血液病診斷及療效標準，2007級別NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg

5、/dL）中國（Hbg/dL）40級（正常）1級（輕度）2級（中度）3級（重度）4級（極重度）6.56.512g/dL，女性11g/dL 1.1按照貧血嚴重程度分級按照貧血嚴重程度分級v1.1按照貧血嚴重程度分級按照貧血嚴重程度分級 v1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進行分類按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進行分類v1.3按照紅細胞形態(tài)學(xué)分類按照紅細胞形態(tài)學(xué)分類 912腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)） 化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血 1. 分級和分類分級和分類10貧血貧血炎性炎性細胞因子細胞因子(TNF, IL-1a a/b b, IFN-g g)減少減少

6、 減少減少 抑制抑制EPOEPO生成生成 鐵鐵釋放釋放 紅系祖細胞增殖紅系祖細胞增殖 非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血 造血系統(tǒng)對貧血反應(yīng)遲鈍11腫瘤細胞腫瘤細胞紅系細胞凋亡紅系細胞凋亡 腎臟損害腎臟損害 化療影響內(nèi)源性內(nèi)源性EPO減減少而引起貧血少而引起貧血 我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤化療引起骨髓抑制腫瘤化療引起骨髓抑制及腎毒性造成及腎毒性造成紅細胞系損傷紅細胞系損傷 腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）從形態(tài)學(xué)角度從形態(tài)學(xué)角度 小細胞貧血小細胞貧血正常細胞貧血正常細胞貧血大細胞貧血大細胞貧血 1.3按照紅細胞形態(tài)學(xué)分類按照紅細胞形態(tài)學(xué)分類 正常細胞性

7、貧血正常細胞性貧血小細胞性貧血小細胞性貧血缺鐵缺鐵 炎性炎性反應(yīng)反應(yīng)小細胞性貧血的紅細胞體積小細胞性貧血的紅細胞體積小小,紅細胞平均體積紅細胞平均體積(MCV)80fl 吸收不足吸收不足 失血性鐵丟失過多失血性鐵丟失過多 其他的腫瘤相關(guān)性因素其他的腫瘤相關(guān)性因素 腫瘤壞死因子、白介素、干擾素腫瘤壞死因子、白介素、干擾素腎臟細胞受到破壞腎臟細胞受到破壞鈍化了氧分壓感受器進而使腎臟釋放鈍化了氧分壓感受器進而使腎臟釋放EPO不足不足大紅細胞性貧血大紅細胞性貧血 食欲不振食欲不振抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物(甲氨碟呤甲氨碟呤,培美曲塞培美曲塞) 1. 腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類 2.

8、 腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況 3. 腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn) 16一、概一、概 述述歐洲癌癥貧血調(diào)查 The European Cancer Anaemia Survey (ECAS)v歐洲癌癥貧血調(diào)查組歐洲癌癥貧血調(diào)查組(ECAS)2004(ECAS)2004年對年對2424個歐洲國個歐洲國家的家的1536715367例腫瘤患者進行例腫瘤患者進行的前瞻性流行病學(xué)研究，隨的前瞻性流行病學(xué)研究，隨訪訪6 6個月，對包括腫瘤類型、個月，對包括腫瘤類型、體能狀態(tài)、體能狀態(tài)、HbHb水平、腫瘤治水平、腫瘤治療方案和貧血的治療方案進療方案和貧血的治療

9、方案進行了分析。初診時貧血發(fā)生行了分析。初診時貧血發(fā)生率為率為39.3%39.3%，治療后發(fā)生貧，治療后發(fā)生貧血發(fā)生率為血發(fā)生率為67%67%，而晚期腫，而晚期腫瘤可達到瘤可達到86%86%。 調(diào)查結(jié)果顯示調(diào)查結(jié)果顯示, ,腫瘤患者的貧血患病率為腫瘤患者的貧血患病率為53.7%(Hb10g/dL,15.2%),53.7%(Hb10g/dL,15.2%),其中其中38.9%38.9%的患者得的患者得到抗貧血的治療到抗貧血的治療(17.4%(17.4%接受接受EPOEPO治療治療;14.9%;14.9%接接受輸血治療受輸血治療;6.5%;6.5%接受口服鐵劑治療接受口服鐵劑治療) )?；颊唛_?；颊?/p>

10、開始接受貧血治療時的平均始接受貧血治療時的平均HbHb為為9.7g/dL9.7g/dL。 回顧分析了自回顧分析了自19951995年至年至20062006年在國內(nèi)年在國內(nèi)1515家醫(yī)院確家醫(yī)院確診的腫瘤患者的貧血情況。診的腫瘤患者的貧血情況?；€期收集了人口學(xué)資料、基線期收集了人口學(xué)資料、疾病狀態(tài)、既往抗腫瘤治疾病狀態(tài)、既往抗腫瘤治療措施、療措施、1個月內(nèi)糾正貧個月內(nèi)糾正貧血的治療方式等資料。隨血的治療方式等資料。隨訪期間收集了抗腫瘤治療訪期間收集了抗腫瘤治療情況、糾正貧血治療方式情況、糾正貧血治療方式,在這些資料的基礎(chǔ)上進行在這些資料的基礎(chǔ)上進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。國內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治

11、療現(xiàn)狀國內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治療現(xiàn)狀中國貧血調(diào)查的報告結(jié)果：中國貧血調(diào)查的報告結(jié)果： 2000多例患者中，貧血者為757例 （35%） 大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB8g/dl因 CRA 接受輸注紅細胞懸液者82例（10.83%） 而接受過 EPO 治療者僅12例（1.59%）表表8 腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況（貧血患者腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況（貧血患者757例）例）貧血程度EPO治療輸血口服鐵劑無治療nnnn百分比（%）百分比（%）百分比（%）百分比（%）000000018924.9757.335.2887.586634043400000000010.8310.8382821.591

12、.591212合計重度貧血中度貧血輕度貧血腫瘤貧血比較：中國腫瘤貧血比較：中國 vs. vs. 歐洲歐洲發(fā) 生 率：中國略低重度貧血：中國較多治療手段：國外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段治療指征：國外 HB10g/dl 必需治療 國內(nèi) HB7-8g/dl 才考慮治療 歐洲 VS. 中國 治療比例 39 % 12.42 % 輸血比例 14.9 % 10.83 % EPO 比例 17.4 % 1.59 % 腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：vCRA較缺鐵性貧血患者的較缺鐵性貧血患者的 EPO 水平低水平低v腫瘤患者腫瘤患者 Hb 和和 EPO 之間的反饋調(diào)節(jié)減弱之間的反饋調(diào)節(jié)

13、減弱v可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀(較高較高Hb就出現(xiàn)癥狀就出現(xiàn)癥狀)影響：影響：v導(dǎo)致腫瘤患者生活質(zhì)量下降的一個重要因素導(dǎo)致腫瘤患者生活質(zhì)量下降的一個重要因素vCRA會加劇腫瘤乏氧。越來越多的證據(jù)表明乏氧會加劇腫瘤乏氧。越來越多的證據(jù)表明乏氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進展，同時乏氧也會影響多種抗腫瘤治腫瘤惡性進展，同時乏氧也會影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤病人的預(yù)后療的效果，從而影響腫瘤病人的預(yù)后22一、一、腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的概述二、二、腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血的治療三、三、

14、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南內(nèi)內(nèi) 容容2.1 輸血治療輸血治療 在在Hb下降至下降至7g/dl 或或8g/dl之前，原則上不考慮輸血之前，原則上不考慮輸血 可考慮輸血：可考慮輸血： Hb12 g /dl）的研究中觀察到化療背景下）的研究中觀察到化療背景下ESA有關(guān)的死亡信號，但并非所有此類化療研究都曾報告該信號（有關(guān)的死亡信號，但并非所有此類化療研究都曾報告該信號（Pirker等，等，2008）ESA有關(guān)的死亡機制不太可能僅是較高的血紅蛋白值有關(guān)的死亡機制不太可能僅是較高的血紅蛋白值 多項分析表明：多項分析表明：ESA治療有弱反應(yīng)的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的治療有

15、弱反應(yīng)的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的升高或根本無升高；升高或根本無升高；n=1089）與對）與對ESA治療反應(yīng)良好的患者（治療反應(yīng)良好的患者（n=385）相）相比，死亡率高兩倍比，死亡率高兩倍弱弱ESA反應(yīng)者似乎傳遞死亡信號，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對反應(yīng)者似乎傳遞死亡信號，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對ESA治療的弱反應(yīng)可能是這些患者較差預(yù)后的一個標志治療的弱反應(yīng)可能是這些患者較差預(yù)后的一個標志當(dāng)前的當(dāng)前的ESA標簽信息推薦在標簽信息推薦在Hb無反應(yīng)的癌癥患者中停止使用無反應(yīng)的癌癥患者中停止使用ESAEPO是否有促進是否有促進腫瘤進展尚無定論腫瘤進展尚無定論v EPO是否有促進腫

16、瘤進展的可能尚無定論v 如何應(yīng)對？不主張在或腫瘤患者沒有貧血或者未進行化療時使用EPO控制靶目標值在10-12g/dl監(jiān)控Hb與Hct，防止過度紅細胞生成引起的血栓事件不用于單純性腫瘤相關(guān)性貧血患者不用于放療相關(guān)貧血患者牢記REMS(Risk Evaluation and Mitigration Strategy, REMS)REMS：對于ESA類藥物的風(fēng)險評估與最小化策略-在使用促紅素類藥物前要評估此類藥物帶來的風(fēng)險和對病人的利益（使用EPO最大益處 在于減少輸血）。- 正確的使用促紅素類藥物的策略是：在有效升高血紅蛋白的前提下使用相對保守的藥量。EPO是否有促進是否有促進腫瘤進展尚無定論腫

17、瘤進展尚無定論一、一、腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的概述二、二、腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血的治療三、三、腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南內(nèi)內(nèi) 容容指南指南 1 腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估Hb11g/dlOr Hb低于基低于基線值線值2g/dlb腫瘤相關(guān)性貧血腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）（非化療相關(guān)）非腫瘤相關(guān)性貧血非腫瘤相關(guān)性貧血出血出血溶血溶血營養(yǎng)缺乏癥營養(yǎng)缺乏癥遺傳性遺傳性腎功能不全腎功能不全單純性缺鐵單純性缺鐵單獨放射治療單獨放射治療根據(jù)病因根據(jù)病因進行治療進行治療a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易

18、就掩蓋了正在進行的貧血。故根據(jù)近期檢查血紅在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進行的貧血。故根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值蛋白下降值2gdL的患者也需要關(guān)注的患者也需要關(guān)注指南指南2指南指南2腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療腫 瘤 相 關(guān)腫 瘤 相 關(guān)性貧血性貧血（ 非 化 療（ 非 化 療相關(guān)）相關(guān)）實體腫瘤實體腫瘤根據(jù)病因進行治療根據(jù)病因進行治療 進行鐵指標研究，根據(jù)需要進行補鐵進行鐵指標研究，根據(jù)需要進行補鐵a 如有明顯癥狀進行即進行輸血如有明顯癥狀進行即進行輸血3.4，見，見指南指南4 無明顯癥狀密切觀察無明顯癥狀密切觀察 不

19、適用不適用EPO類藥物類藥物造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)惡性腫瘤惡性腫瘤MDS見指南見指南其他造血系統(tǒng)其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤惡性腫瘤根據(jù)相關(guān)指南進行病因治療根據(jù)相關(guān)指南進行病因治療 根據(jù)癥狀進行輸血根據(jù)癥狀進行輸血c，見指南，見指南4 還需要進行研究確定是否適用還需要進行研究確定是否適用 EPO類藥物治類藥物治a： 在使用在使用EPO同時，建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈同時，建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南注射蔗糖鐵，見指南8.9b：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血才允許輸血c：輸血能增加患

20、者血栓形成風(fēng)險，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險，見指南輸血能增加患者血栓形成風(fēng)險，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險，見指南5指南指南 1 腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估Hb11g/dlOr Hb低于基低于基線值線值2g/dlb腫瘤相關(guān)性貧血腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）（非化療相關(guān)）腫瘤化療引起的貧血腫瘤化療引起的貧血 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查b 病情評估病情評估 貧血嚴重性貧血嚴重性 輕度輕度 中度中度 重度重度 極重度極重度癥狀嚴重性癥狀嚴重性 生理性癥狀生理性癥狀 心臟癥狀心臟癥狀 肺部癥狀肺部癥狀 伴隨癥狀伴隨癥狀 心臟病史心臟病史/失代償失代償慢性肺疾病慢性肺疾病腦血管疾病腦血管疾

21、病指南指南3非腫瘤相關(guān)性貧血非腫瘤相關(guān)性貧血出血出血溶血溶血營養(yǎng)缺乏癥營養(yǎng)缺乏癥遺傳性遺傳性腎功能不全腎功能不全單純性缺鐵單純性缺鐵單獨放射治療單獨放射治療根據(jù)病因根據(jù)病因進行治療進行治療指南指南2指南指南 3腫瘤化療相關(guān)性貧血治療腫瘤化療相關(guān)性貧血治療腫瘤腫瘤化療化療引起引起貧血貧血癥狀評估癥狀評估重度以上的貧血重度以上的貧血患者患者中度并伴隨有嚴中度并伴隨有嚴重癥狀的，需立即重癥狀的，需立即糾正糾正Hb的患者的患者以往使用以往使用EPO無無效的患者效的患者可以考慮輸血并見指南可以考慮輸血并見指南4輸血以及使用輸血以及使用EPO均能增加患均能增加患者血栓形成風(fēng)險，預(yù)防患者血者血栓形成風(fēng)險，預(yù)

22、防患者血栓形成風(fēng)險，詳見指南栓形成風(fēng)險，詳見指南5推薦使用推薦使用EPO藥藥物進行治療物進行治療b治療方法見指南治療方法見指南5輕度貧血患者輕度貧血患者 中度但不伴隨有嚴重中度但不伴隨有嚴重癥狀的，休息和加強營癥狀的，休息和加強營養(yǎng)即可改善癥狀的患者養(yǎng)即可改善癥狀的患者有輸血過敏史的患者有輸血過敏史的患者a:2009年年6月在月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析表明雜志發(fā)表的薈萃分析表明 ，輸血和，輸血和EPO類藥物僅能類藥物僅能增加患者血栓形成風(fēng)險增加患者血栓形成風(fēng)險b:在使用在使用EPO同時，建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗同時，建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗

23、糖鐵，見指南糖鐵，見指南8,9指南指南4腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥腫瘤患者紅細胞輸注的適應(yīng)癥a以及目標值Hb6g/dl無癥狀，無癥狀，無明顯的合并癥無明顯的合并癥觀察觀察定期再評價定期再評價無癥狀，有并存病或高風(fēng)險無癥狀，有并存病或高風(fēng)險 （1）并存病）并存病 心臟病包括充血性心力衰竭心臟病包括充血性心力衰竭和冠心病和冠心病 慢性肺病慢性肺病 腦血管疾病腦血管疾?。?）高風(fēng)險）高風(fēng)險 近期增強化療或放療伴有血近期增強化療或放療伴有血 紅蛋白遞減紅蛋白遞減有癥狀有癥狀 持續(xù)心動過速，呼吸急促，持續(xù)心動過速，呼吸急促，胸痛，運動性呼吸困難，輕胸痛，運動性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，

24、影響工作和度頭痛，暈厥，影響工作和慣?；顒拥闹囟绕趹T?；顒拥闹囟绕谶M行紅細胞輸注進行紅細胞輸注考慮紅細胞輸注考慮紅細胞輸注無癥狀目標值： 無急性冠脈綜合癥的血流動力學(xué)穩(wěn)定的慢性貧血患者： 輸血的目標是將血紅蛋白維持在7-9g/dL。有癥狀目標值： 急性出血，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)： 輸血的目標是糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。 癥狀性（包括心動過速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血 輸血的目標是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發(fā)生。 在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標值： 輸血的目標是將血紅蛋白維持在10g/dL。指南指南4輸血糾正

25、貧血的目標值輸血糾正貧血的目標值EPO 2 0 , 0 0 0 IU，tiw，or36,000IUbiw，iH，并跟情況進并跟情況進行補充鐵劑行補充鐵劑指南指南5EPO使用方法和劑量使用方法和劑量EPO 10000I U tiw，or36,000IU，qw，iH，1療程療程46周周有反應(yīng)有反應(yīng)（第（第89周周Hb上升上升1g/dl）繼續(xù)治療繼續(xù)治療H b 穩(wěn) 定穩(wěn) 定（處于基（處于基線 水 平線 水 平1g/dl）酌情增加酌情增加EPO劑量劑量任 何 情 況 下任 何 情 況 下Hb12g/dl,則則停止使用停止使用EPO，如患者對如患者對EPO有有反應(yīng)，且仍有貧反應(yīng)，且仍有貧血癥狀，則根據(jù)血癥狀，則根據(jù)此指南重新進行此指南重新進行評估治療評估治療Hb持續(xù)下降持續(xù)下降進行輸血，進行輸血，見指南見指南4a 對于接受對于接受EPO治療的患者，如何判斷需要進行功能性鐵缺乏的治療，請見指南治療的患者，如何判斷需要進行功能性鐵缺乏的治療，請見指南8b 對于接受對于接受EPO治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請見指南治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請見指南9無反應(yīng)無反應(yīng)有反應(yīng)（有反應(yīng)（Hb上上升升1g/