重型肝炎內科治療思路及策略

1、肝衰竭內科治療思路肝衰竭內科治療思路 肝衰竭治療方法肝衰竭治療方法 內科保守治療內科保守治療 人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng) 肝移植術肝移植術臨床問題？臨床問題？ 病因病因 肝損害程度的評判肝損害程度的評判 治療的前提、基礎與關鍵治療的前提、基礎與關鍵 其他應考慮的問題（護肝、抗病其他應考慮的問題（護肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）毒、激素使用、人工肝、肝移植）肝衰竭的病因肝衰竭的病因 病毒（肝炎病毒、其他病毒）病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（細菌、螺旋體其他病原微生物（細菌、螺旋體） 代謝性疾?。ǜ味範詈俗冃裕┐x性疾?。ǜ味範詈俗冃裕?藥物、化學制劑、酒精、自免肝藥物、化學

2、制劑、酒精、自免肝 生物堿（蛇膽、魚膽生物堿（蛇膽、魚膽），血管性），血管性 寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝肝損害程度的評判肝損害程度的評判病情發(fā)展趨勢的估計病情發(fā)展趨勢的估計黃疸前期黃疸前期 上升期上升期平臺期平臺期下降期下降期終末期終末期(死亡死亡/移植移植)ALTTBil嚴重程度的估計嚴重程度的估計并預測可能的走勢并預測可能的走勢 臨床癥狀的持續(xù)存在臨床癥狀的持續(xù)存在 黃疸的深淺及上升的速度黃疸的深淺及上升的速度 凝血酶原時間的長短凝血酶原時間的長短 并發(fā)癥的多少、順序及影響因素并發(fā)癥的多少、順序及影響因素 其他觀察項目（其他觀察項目（B B超，超，AFPA

3、FP、空腹、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇 ）嚴重程度的估計嚴重程度的估計并預測可能的走勢并預測可能的走勢終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELDMELD，Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ） 3.8 3.8lnln膽紅素（膽紅素（mg/dlmg/dl） +11.2 +11.2lnln凝血酶原時間的國際標準化凝血酶原時間的國際標準化比值比值 (INR)(INR) +9.6 +9.6ln ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl） +6.4( +6.4(病因：膽汁性或酒精性

4、為病因：膽汁性或酒精性為0;0;其它其它為為 1)1) 164164例重型病毒性肝炎病死率例重型病毒性肝炎病死率 20MELD20MELD3030為為42.442.4(28/66)(28/66) 30MELD 30MELD4040為為73.273.2(52/71)(52/71) MELD40 MELD40為為96.296.2(26/27)(26/27) MELD MELD分值越高，病死率越高。分值越高，病死率越高。 死前1周2周4周8周12周周數(shù)周數(shù)40. 00035. 00030. 00025. 000M ean M E LDM ean M E LD MELD MELD分值在近期分值在近期1

5、 12 2周時間周時間內有明顯升高，且內有明顯升高，且MELDMELD分值分值大于大于3030，其近期死亡的危險，其近期死亡的危險性極高性極高 。我科的新的評分系統(tǒng)介紹（柯氏評分）我科的新的評分系統(tǒng)介紹（柯氏評分）由柯偉民教授牽頭制定的評分系統(tǒng)由柯偉民教授牽頭制定的評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)得分得分(分分) 肝性腦病肝性腦病(期期) 總膽紅素總膽紅素(mol/L) 腹水最大液平腹水最大液平(mm) 凝血酶原活動凝血酶原活動度度(%) 11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040ULN 80 1040ULN腹水腹水+單

6、或單或雙側胸水雙側胸水10 乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)得分得分(分分) 右肝斜徑右肝斜徑/厚度厚度(mm) 血清肌酐血清肌酐（mol/L)感染感染(先達到為準先達到為準) WBC 109/L 1斜徑斜徑110120或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015或或N70%80% 2斜徑斜徑100110或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520或或N80%90%3斜徑斜徑100或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20或或N90% 4斜徑斜徑90或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎癥影像學改肺部有炎癥影像學改變變 399例例 乙型肝炎慢加性肝

7、衰竭存活組和死乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預后評分系統(tǒng)總分與亡組本預后評分系統(tǒng)總分與MELD評分評分的結果以及統(tǒng)計學分析的結果以及統(tǒng)計學分析存活組存活組 死亡組死亡組 t p 本評分系統(tǒng)本評分系統(tǒng)總分總分 8.073.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD評分評分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 結結 果果0246108182022261416122428死亡組死亡組81.3281.32病病人在人在12.2312.2321.6021.60分之間分之間存活組存活組81.32%81.32%在在3.913.9112.2312.23分分

8、之間之間存活組與死亡組存活組與死亡組81.32%81.32%病人的分病人的分界點在界點在12.2312.23分分存活組與死亡組存活組與死亡組81.3281.32病人本預后評分系統(tǒng)總分的分界點病人本預后評分系統(tǒng)總分的分界點和分布范圍和分布范圍10152520303540455055存活組與死亡組存活組與死亡組60.0260.02病人病人MELDMELD評分的分界評分的分界點和分布范圍點和分布范圍存活組存活組61.02%61.02%在在21.4921.4931.1931.19分之分之間間死亡組死亡組61.0261.02病人病人在在31.1931.1948.9448.94分之間分之間存活組與死亡組存

9、活組與死亡組61.02%61.02%的分界點的分界點在在31.1931.19分分1.00.80.60.40.20.0特異度特異度1.00.80.60.40.20.0敏感性敏感性參考線本預后評分系統(tǒng)本預后評分系統(tǒng)MELDMELD評分評分S o u r c e o f t h e S o u r c e o f t h e CurveCurve柯氏預后評分系統(tǒng)與柯氏預后評分系統(tǒng)與MELDMELD評分的評分的ROCROC曲線曲線0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%嚴重性評分嚴重性評分1234567891011 121314151719202121222324252

10、627281816399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）嚴重性評分例）嚴重性評分與生存率和死亡率關系的臨床意義解讀與生存率和死亡率關系的臨床意義解讀 疾病極期疾病極期2 28 8分分127127例病人僅有例病人僅有1 1例死亡，生存率為例死亡，生存率為99.2%(126/127)99.2%(126/127)。 疾病極期疾病極期16162626分分129129例病人僅有例病人僅有4 4例存活，死亡率為例存活，死亡率為96.9%(125/129)96.9%(125/129)。 疾病極期從疾病極期從9 91515分分143

11、143例病人死亡率從例病人死亡率從4 4逐漸增加至逐漸增加至7878，死亡率隨嚴重性評，死亡率隨嚴重性評 分的增加逐漸上升。到達分的增加逐漸上升。到達1818分以上幾乎分以上幾乎100100(82/82)(82/82)死亡。死亡。 乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴重性發(fā)展至乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴重性發(fā)展至1010分時，應評估嚴重性評分繼續(xù)增加的分時，應評估嚴重性評分繼續(xù)增加的 可能性，可能性顯著增加時，內科綜合治療可能無效，應考慮肝移植治療?？赡苄裕赡苄燥@著增加時，內科綜合治療可能無效，應考慮肝移植治療。399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭嚴重性評分與生存率和死亡率關系病例的分布圖例乙型肝炎慢加急

12、性肝衰竭嚴重性評分與生存率和死亡率關系病例的分布圖生存率生存率無無1分病例分病例100% (1/1)100% (4/4)100% (10/10)100% (28/28)100% (31/31)97% (31/32)100% (21/21)96% (23/24)85% (17/20)50% (5/10)35% (9/26)47% (7/15)30% (6/20)22% (6/28)0% (0/27)20% (4/20)無無28分病例分病例無無27分病例分病例100% (1/1)死亡率死亡率100% (2/2)100% (3/3)100% (7/7)100% (8/8)100% (7/7)100%

13、 (17/17)100% (18/18)100% (19/19)80% (16/20)100% (27/27)78% (22/28)70% (14/20)53% (8/15)65% (17/26)50% (5/10)15% (3/20)4% (1/24)0% (0/21)3% (1/32)0%20%40%60%80%100%399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）例）MELDMELD評分與生存率和死亡率關系的臨床意義解讀評分與生存率和死亡率關系的臨床意義解讀1.491.496060分分3838例病人死亡率為例病人死亡率

14、為100100（38/38)38/38)。2.152.152525分分145145例病人死亡率為例病人死亡率為11.711.7（17/145)17/145)。3.263.264848分分219219例病人死亡率為例病人死亡率為64.464.4（141/219)141/219)。4.4.缺點：沒有缺點：沒有100100存活的評分區(qū)間。存活的評分區(qū)間。399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭例乙型肝炎慢加急性肝衰竭MELDMELD評分與生存率和死亡率關系病例的分布圖評分與生存率和死亡率關系病例的分布圖15-16 50% (2/4)17-18 12% (1/8)19-20 5% (1/20)21-22

15、18% (6/33)23-24 12% (5/41)25-26 5% (2/39)27-28 12% (3/26)29-30 40% (12/30)31/32 59% (17/29)33-34 71% (17/24)35-36 70% (15/21)37-38 71% (15/21)39-40 94%(16/17)41-42 100% (10/10)43-44 93% (13/14)45-46 85% (11/13)47-48 93% (13/14)69-70 0%(0/1)67-68 0%(0/2)65-66 (0/0)死亡率死亡率63-64 0%(0/1)61-62 0%(0/2)59-6

16、0 0%(0/4)57-58 0%(0/1)55-56 0%(0/3)53-54 0%(0/3)51-52 0%(0/8)49-50 0%(0/13)47-48 7%(1/14)45-46 15%(2/13)43-44 7% (1/14)41-42 0%(0/10)39-40 6%(1/17)37-38 29%(6/21)35-36 30%(6/20)33-34 29%(7/24)31-32 41%(12/29)29-30 60%(18/30)27-28 88%(23/26)49-50 100% (13/13)51-52 100% (8/8)53-54 100% (3/3)55-56 100%

17、 (3/3)57-58 100% (1/1/)59-60 100% (4/4)61-62 100% (2/2)63/64 100% (1/1)65/66 (0/0)67-68 100% (2/2)69-70 100% (1/1)15-16 50% (2/4)17-18 88% (7/8)19-20 95%(19/20)21-22 82%(27/33)23-24 88%(36/41)25-26 95%(37/39)0%20%40%60%80%100%生存率生存率MELDMELD評分評分15172721232529193133353739414345474951535557596163656769

18、726例例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存355例，死亡例，死亡371例）嚴重性評分與生例）嚴重性評分與生存率和死亡率關系的臨床應用的解讀存率和死亡率關系的臨床應用的解讀: 疾病極期疾病極期2 26 6分共分共237237例病人僅有例病人僅有4 4例死亡，生存率例死亡，生存率98.31%(233/237)98.31%(233/237)； 疾病極期疾病極期16162222共共140140例病人，已超過內科綜合治療能存活的療效，死例病人，已超過內科綜合治療能存活的療效，死亡率為亡率為100%(140/140)100%(140/140)； 疾病極期疾病極期7 71515分分3

19、49349例病人有例病人有122122例存活，死亡率例存活，死亡率65.04%(122/349)65.04%(122/349)，從，從7 71515分分349349例病人死亡率從例病人死亡率從8.338.33逐漸增加至逐漸增加至96.4396.43，故六個指標組合評分，故六個指標組合評分至至8 8分時，臨床上如果疾病嚴重性評分有繼續(xù)增加的征兆時肝移植是進一步治分時，臨床上如果疾病嚴重性評分有繼續(xù)增加的征兆時肝移植是進一步治療的侯選方案。療的侯選方案。重視合并癥及其他誘因重視合并癥及其他誘因 甲亢、糖尿病、結核病甲亢、糖尿病、結核病 、妊娠、妊娠 勞累、不適當?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高脂勞累、不適當?shù)娘?/p>

20、食（高蛋白、高脂肪的飲食）、未能夠控制的感染、水肪的飲食）、未能夠控制的感染、水電解質失衡電解質失衡 、偏方、造影劑？、偏方、造影劑？治治 療療前提前提內環(huán)境平衡內環(huán)境平衡 水水 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 低血鉀、低血鈉、低血氯低血鉀、低血鈉、低血氯 基礎基礎支持療法支持療法 糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙種球蛋白丙種球蛋白 脂肪？脂肪？ 關鍵關鍵并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 細菌或真菌感染細菌或真菌感染 ：最易被忽最易被忽視視 消化道出血；最緊急消化道出血；最緊急 肝腎綜合癥；最棘手肝腎綜合癥；最棘手 肝性腦病；最危重的表現(xiàn)肝性腦??；最危重的表現(xiàn)護肝治療的方法及地位護肝治療的方法及地位 眾

21、多的抗炎護肝藥物，而且對于肝眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝損害患者有一定療效，但仍然缺乏損害患者有一定療效，但仍然缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰如思美泰 肝衰竭時應避免使用強降酶藥物，肝衰竭時應避免使用強降酶藥物，如五味子類藥物。如五味子類藥物?？共《局委煹膽眉盃幷摽共《局委煹膽眉盃幷?干擾素類（普通、長效），禁用！干擾素類（普通、長效），禁用！ 核苷類似物類藥物（核苷類似物類藥物（LAMLAM、ADVADV、ETVETV、LdT) LdT) ，可用！，可用?。?0102010年版防治指南）乙型肝炎導致的肝年版防治指南）乙型肝炎導致的肝衰竭衰竭:

22、: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對部分重度或遷延部分重度或遷延 有重癥傾向者應該給予有重癥傾向者應該給予抗病毒治療。抗病毒治療。 HBVHBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 包括急性包括急性 亞急亞急性慢加急性和慢性肝衰竭性慢加急性和慢性肝衰竭 只要只要HBV DNAHBV DNA可檢出，均應使用核苷可檢出，均應使用核苷( (酸酸) )類藥物抗病類藥物抗病毒治療。毒治療。 抗病毒治療指征放寬?？共《局委熤刚鞣艑?。 應選擇應選擇快速起效安全快速起效安全的核苷類藥，的核苷類藥，如：如： ETVETV

23、、LdT LdT 、LAMLAM，盡量避免使，盡量避免使用用ADVADV。免疫調節(jié)劑的使用及問題免疫調節(jié)劑的使用及問題 免疫調節(jié)劑使用應注意時機。免疫調節(jié)劑使用應注意時機。 糖皮質激素有非特異性抗炎癥作用糖皮質激素有非特異性抗炎癥作用 副作用明顯，副作用明顯，“弊多利少弊多利少” ？ 急性或亞急性重肝，可應用地塞米松急性或亞急性重肝，可應用地塞米松101020mg/d20mg/d，療程，療程5 5日左右日左右 胸腺肽類藥物的使用時機胸腺肽類藥物的使用時機人工肝作用及前景人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒為主，不非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉化等功能。能完成生物合成、轉化等功能。 早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血