護理查房記錄

1、 急診外科護理查房 Nursing ward round右斜疝嵌頓患者的護理右斜疝嵌頓患者護理查房 時間：2012.10.16 4 :30 pm 地點：急診外科示教室 查房者：彭粉花 責任護士：彭粉花 參加人：護士長郝文女、副主任護師付海珍、主管護師彭粉花、護師田二榮、護士謝靜 查房類別：臨床 患者姓名：楊國良 患者床號：5床 護理級別：一級護理 診斷：右斜疝嵌頓基本資料 （ Basic material） 楊國良、急診外科5床、男性、79歲 入院時間：2012.10.14 診斷：右斜疝嵌頓 手術(shù)時間：2012.10.14 手術(shù)名稱：右斜疝修補術(shù) 主管醫(yī)生：李主任、楊大夫、鄭大夫 主管護士：彭

2、粉花 、田二榮、謝靜 用藥：抗炎、抑酸、營養(yǎng)液治療過程（Treatment process） 患者于2012.10.14日晚上九點以“右下腹痛”來急診門診就診，急門以“右斜疝嵌頓”收入急診外科病房。 意識清，精神差、食欲差，痛苦面容。無頭暈、頭痛，無糖尿病、高血壓病病史。既往5年前患有支氣管擴張，有30年吸煙史。 10月14日11時入手術(shù)室，在硬膜外麻醉下行“右斜疝嵌頓修補術(shù)”。10月15日凌晨1點術(shù)畢返回病房。意識清言語清楚、四肢活動好。硬膜外麻醉術(shù)后護理，去枕平臥6小時。 今日術(shù)后第1天，患者意識清，精神可。留置尿管通暢，色清。生命體征平穩(wěn)。輔助檢查化驗 10.14 抽血WBC 12.91

3、4（3.97-9.15）10*9/L鈉、鉀、氯正常。 10.14 B超示：右斜疝嵌頓（Auxiliary examination test）特殊護理措施（Special nursing measures） 氣壓泵的使用 紅外線的使用現(xiàn)在存在的問題 1.發(fā)熱 2.肺感染 3.患者心理的恐懼護理診斷（Nursing diagnosis） 1.疼痛：與疝嵌頓和術(shù)后切口有關(guān) 2 有皮膚完整性受損的危險 ：臥床有關(guān) 3.肺感染：與既往支擴、臥床有關(guān) 4.體液不足：與禁食水有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，切口感染， 陰囊水腫 6.焦慮和恐懼：與疾病知識缺乏有關(guān) 7.知識缺乏：缺乏腹內(nèi)壓升高怎樣預防的知識

4、 8.受傷及墜床的危險預期目標（Anticipated goal） 1.患者疼痛明顯減輕。 2.患者臥床期間未發(fā)生壓瘡，皮膚完整性未受損。 3.肺感染得到控制，體溫正常。 4.營養(yǎng)得以滿足。 5.住院期間無泌尿系感染，切口感染，陰囊水腫發(fā)生。 6.患者對疾病意識加深，能與醫(yī)護人員合作，情緒保持安定狀態(tài)。護理措施（Nursing measures） 1.保持病室環(huán)境安靜，整潔，舒適。避免不良刺激。 2.對患者的疼痛予以關(guān)懷和理解，鼓勵病人戰(zhàn)勝疼痛。 3.通過手術(shù)治療疝嵌頓解除，指導患者術(shù)后平臥3日，膝下墊軟枕使髖關(guān)節(jié)屈曲，降低腹內(nèi)壓以減輕腹壁張力和切口疼痛。有利于切開愈合。3-6日下床活動，指導

5、患者避免久蹲，久站。 4. 按時換藥，避免切口感染，活動或咳嗽時用手按壓切口解輕疼痛。*一、疼痛：與疝嵌頓和術(shù)后切口有關(guān) 床鋪保持干凈整潔，皮膚保持干燥清潔，協(xié)助翻身護理，鋪粟褥子。*二、有皮膚完整性受損的危險 ：臥床有關(guān)三、肺感染：與既往支擴、臥床有關(guān) 1.病室清潔，溫濕度適宜，開窗通風。 2.限制探視及陪護。 3.加強翻身拍背排痰吸痰，嚴格無菌操作。 4.遵醫(yī)囑應用抗生素。 5.加強營養(yǎng)，增加抵抗力。 6.多飲水。 7.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 1. 靜脈輸營養(yǎng)液及高熱量，高蛋白，高維生素易消化食物。 2.嚴格記錄出入量。 3.腸外營養(yǎng)：氨基酸每日500ML靜點。 5.加強口腔護理，每日兩次。四、

6、體液不足：與禁食水有關(guān)五、五、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，切口感染，切口感染， 1.會陰擦洗每日二次，尿管24小時拔除。 2. 觀察陰囊有無水腫，出血，必要時用小枕拖起陰囊，可避免陰囊內(nèi)積血，減輕陰囊腫脹。 3.預防和處理腹內(nèi)壓增高，如注意保暖，防止著涼和咳嗽，及時處理尿儲留及便秘。 4.密切觀察切口有無滲出，定時換藥。陰囊水腫六、焦慮和恐懼：與疾病知識缺乏有關(guān) 與患者多溝通，講解有關(guān)疾病的知識，使患者有心理準備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。七 、缺乏腹內(nèi)壓升高怎樣預防的知識 預防和處理腹內(nèi)壓增高，如注意保暖，防止著涼和咳嗽，及時處理尿儲留及便秘。八、受傷及墜床的危險 1.對患者進

7、行評估 2加強家屬安全宣教 3.加床檔保護 4.適當約束 5.各種標示卡的使用：防止墜床，注意皮膚、防止管道脫出等護理評價（Nursing evaluation） 患者自2012.10.14入院，嚴格按照護理程序精心護理?，F(xiàn)精神狀態(tài)好，生命體征平穩(wěn)，切口愈合好；皮膚完好，無壓瘡發(fā)生；未發(fā)生陰囊水腫；無泌尿系感染、口腔感染及意外發(fā)生。健康指導（Health guidance） 1.休息和活動：3日后搖高床頭-多坐床邊坐 ，3-6日下床活動。 2.飲食護理：營養(yǎng)液及高熱量，高維生素，易消化飲食，蔬菜汁，水果汁。 3.肢體功能鍛煉，防止足下垂，指導床上活動肢體及氣壓泵BID治療。 4.控制感染，預防壓瘡。 5.三月內(nèi)避免重體力勞動，避免腹內(nèi)壓增高，防止疝復發(fā)。 6.保持大便通暢。謝謝聆聽謝 謝 Thank you2012年10月 床鋪保持干凈整潔，皮膚保持干燥清潔，協(xié)助翻身護理，鋪粟褥子。*二、有皮膚完整性受損的危險 ：臥床有關(guān)五、五、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，切口感染，切口感染， 1.會陰擦洗每日二次，尿管24小時拔除。 2. 觀察陰囊有無