急性腹膜炎423

1、急性化膿性腹膜炎 一、腹膜的解剖生理： 解剖腹膜分成互相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內(nèi)面后者貼附于內(nèi)臟表面，將內(nèi)臟懸垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成網(wǎng)膜系膜和韌帶。二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉女性則經(jīng)輸卵管陰道與外界相通。正常情況下內(nèi)僅有100ml液體起潤滑作用，腹膜腔分腹腔和網(wǎng)膜囊兩部份，在盆底于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位（如P432圖37-1）二、生理1分泌功能：減少刺激和稀釋毒素發(fā)生粘連防止感染擴(kuò)散修復(fù)受損組織。2吸收功能：吸收積液血液毒素。 三、分類： （一）按發(fā)病機(jī)制分 1 原發(fā)性腹膜炎 2

2、繼發(fā)性腹膜炎 （二）按病變范圍分 1 彌漫性腹膜炎 2 局限性腹膜炎 （三）按臨床經(jīng)過分 1 急性腹膜炎 2 亞急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎 （四）按病因分：細(xì)菌性和非細(xì)菌性急性彌漫性腹膜炎 一、急性繼發(fā)性腹膜炎 （一）定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎 （二）病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌最多見，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬桿菌，多為混合感染。二、急性原發(fā)性腹膜炎： （一）定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎 病原菌進(jìn)入腹腔途徑： 血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散 上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染 直接擴(kuò)散：如泌尿系感染

3、可通過腹膜直接進(jìn)腹 透壁性感染：腸腔內(nèi)細(xì)菌在抗體抵抗力下降時(shí)直接穿透腸壁進(jìn)入腹膜腔 （二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。（三）病理與轉(zhuǎn)歸 1病理（略） 2轉(zhuǎn)歸： 決定于兩個(gè)方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性質(zhì)數(shù)量和時(shí)間 轉(zhuǎn)歸： 1炎癥擴(kuò)散中毒嚴(yán)重引起多器官功能障礙加重休克死亡 2炎癥一般局限形成膿腫 3治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連（四）臨床表現(xiàn) 根據(jù)病因不同，腹膜炎癥狀出現(xiàn)可急可緩。 1腹痛：最主要臨床表現(xiàn)。部位、性質(zhì)、程度視原發(fā)病而異。 2惡心嘔吐：腹膜受到刺激引起的反射性惡心嘔吐多為胃內(nèi)容物，劇烈嘔吐時(shí)可有膽汁，若麻痹性腸梗阻出現(xiàn)則可能

4、吐腸內(nèi)容物。 3感染中毒癥狀： 如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質(zhì)紊亂 出現(xiàn)休克 4體征：（1）望診：腹膨隆（腹脹）腹式呼吸減弱或消失，皮膚干燥。（2）觸診：腹部壓病可為局限性亦可為全腹。 腹肌緊張：按壓腹部時(shí)腹部肌肉強(qiáng)直。（3）叩診：鼓音增強(qiáng)，肝濁音界縮?。ㄏВ粲袧B液可叩出移動(dòng)性濁音（4）聽診：腸鳴音減弱或消失 其中，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標(biāo)志性體征，臨床稱腹膜刺激征（5）直腸指診： 5實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：WBC、N 血生化：早期無明顯變化，以后可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，酸中毒等。 6其他輔助檢查： 1腹部平片 2“B”超、CT 3診斷性腹腔穿

5、刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。（五）治療 1非手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證： 病情較輕或病程超過一天且腹部癥狀體征有所緩解 原發(fā)性腹膜炎，且一般情況尚可，腹部體征輕 亦可能為術(shù)前準(zhǔn)備 （2）方法： 體位：一般取半臥位，使膿液積聚于下腹部及盆腔，減少中毒反應(yīng)和利于引流 禁食、胃腸減壓 糾正水電解質(zhì)紊亂 注意補(bǔ)充熱量和能量 用抗生素 2手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證： 絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎 非手術(shù)治療癥狀體征繼續(xù)加重者 原因不明（原發(fā)性腹膜炎）者，但癥狀體征無明顯局限趨勢(shì)者 腹腔炎癥較重有大量積液中毒癥狀嚴(yán)重 （2）方法：手術(shù)原則 處理原發(fā)病 清理腹腔 放置必要的腹腔引流 放置引流指征 壞死病灶未能切除或有大量壞死

6、組織無法清除 壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液 手術(shù)部位有較多的滲液或滲血 已形成局限性膿腫二、腹腔膿腫 （一）膈下膿腫 （二）盆腔膿腫 （三）腸間膿腫三、分類： （一）按發(fā)病機(jī)制分 1 原發(fā)性腹膜炎 2 繼發(fā)性腹膜炎 （二）按病變范圍分 1 彌漫性腹膜炎 2 局限性腹膜炎 （三）按臨床經(jīng)過分 1 急性腹膜炎 2 亞急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎 （四）按病因分：細(xì)菌性和非細(xì)菌性二、急性原發(fā)性腹膜炎： （一）定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎 病原菌進(jìn)入腹腔途徑： 血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散 上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染 直接擴(kuò)散：如泌尿系感染可通過腹膜直接進(jìn)腹 透壁性感染：腸腔內(nèi)細(xì)菌在抗體抵抗力下降時(shí)直接穿透腸壁進(jìn)入腹膜腔 （二）病原菌：視原