急性胰腺炎優(yōu)秀

1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP kju:t ,pkritaitis 病例分析 男，40歲，7小時(shí)前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時(shí)前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。 PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動(dòng)性濁音(),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL， 尿Amy：11000U/lL。 血鈣1.8 mmol/L, 血糖1

2、2.2 mmol/L請(qǐng)問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？ 概述Acute pancreatitis ，AP kju:t ,pkritaitis病因和發(fā)病機(jī)理etiology & pathogenesis,pdenisis nd ,i:tildi 一、膽道疾病 biliary disease biljri dizi:z （30% 75%） 膽道感染 biliary tract infection biljri trkt infekn 、 膽石癥（膽道微結(jié)石） cholelithiasis ,kuliliaisis 膽道蛔蟲 biliary ascaris biljri

3、skris 共同通道假說 common channel theory kmn tnl iri 1、壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；2、Oddi括約肌松弛；3、通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散；膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢二、胰管阻塞pancreatic duct obstruction ,pkritik dkt bstrkn 胰液分泌 胰管內(nèi)壓 胰腺泡破裂胰液、消化酶滲入間質(zhì)急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)1、胰腺外分泌 ，Oddi括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜乳頭水腫，Oddi括約

4、肌痙攣； 胰液大量分泌；四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染4、藥物5、原因不明 保護(hù)因素?fù)p害因素胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，合成無活性的酶原 胰液排泄 胰腺消化酶 胰腺分泌 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì) 病理生理 pathophysiology ,pu,fizildi 幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用AP發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。瀑布學(xué)說 cascade theory kskeid iri 胰蛋白酶原胰蛋白酶 磷 激 彈 脂 肽 性 酶 釋 蛋 A 放 白 酶 酶

5、腸激酶急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞胰腺細(xì)胞受損釋放受損釋放溶酶體水溶酶體水解酶解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激激 活活激激 活活激激 活活細(xì)胞毒性的細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺壞死胰腺壞死血管壁彈力纖血管壁彈力纖維溶解維溶解胰血管破裂胰血管破裂出血與壞死出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽和緩激肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張通透性增加通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)免疫功能細(xì)胞激發(fā)全身臟器損害全身臟器損害二、其他機(jī)制1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤 壞死因子2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結(jié)腸細(xì)菌

6、易位 第二次打擊病理 pathology pldi 一、水腫型（間質(zhì)型）edematous idemts 大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。特點(diǎn)：充血 congestion kndestn 水腫 edema i(:)di:m 二、出血壞死型hemorrhagic & necrotic ,hemrdik nekrtik 大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。鏡下： 凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特點(diǎn)：壞死 necrosis nekrusis 出血hemorrhage hemrid 臨床表現(xiàn)clini

7、cal manifestation klinikl ,mnifestein 一、癥狀symptom simptm 1、腹痛（95%）abdominal pain：主要表現(xiàn) & 首發(fā)癥狀 飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕 持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，可向腰背部放射，陣發(fā)性加?。?中上腹或全腹； 3 5天。2、腹脹abdominal distention bdminl distenn 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐 nausea n:sj vomiting vmiti 特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。 麻痹性腸梗阻 par

8、alytic ileus ,prlitik ilis 4、發(fā)熱 fever fi:v / pyrexia paireksi 一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5 、黃疸jaundice d:ndis : 約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克 hypotension ,haiputenn shock k呼吸急促tachypnea ,tkipni:少尿oliguria ,lijuri 消化道出血gastrointestinal bleeding struintestinl bli:di手足抽搐tetany tetnin7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 fluid ， electrolyte &a

9、mp; acid-base disturbance flu(:)id ilektrulait sid beis dist:bns 脫水dehydration ,di:haidrein 代堿metabolic alkalosis metblik ,lklusis 代酸metabolic acidosis metblik ,sidusis 鉀 hypokalemia ,haipukli:mi 鎂 hypomagnesemia ,haipu,mnisi:mi 鈣 hypocalcemia ,haipuklsi:mi 鈉 hyponatremia ,haipuntri:mi 二、體征 signs sa

10、inz輕型僅有上腹壓痛重癥可有: 望： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Gullen征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征 腹膜炎體征 Peritoneal signs ,perituni:l sainz 壓痛 Tenderness tendnis 反跳痛 Rebound Tenderness ribaund tendnis 腹肌緊張 Involuntary muscle spasm invlntri msl spzm 上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 shifting dullness ifti dlnis 聽：腸鳴

11、音減少、消失實(shí)驗(yàn)室和其他檢查laboratory findings lbrtri / lbrtri faindiz 一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC 二、淀粉酶測(cè)定：amylase，Amy mileis 血清Amy：6 12h ，48h ，持續(xù)3 5 d 尿Amy：12 14h ，持續(xù)1 2w 胰源性胸腹水中Amy 注意：1、 Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等 可有血清Amy ，不正常值2倍。3、Amy同工酶檢測(cè)，胰型Amy 三、血清脂肪酶測(cè)定 lipase l(a)ipeis 24 72h ，持續(xù)7 10d 四、生化檢查1、血糖 胰島素 胰高血糖素

12、2、轉(zhuǎn)氨酶 、高膽紅素血癥 3、血鈣 4、血氧 5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，250mg/L重癥。五、X線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部B超與CT檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無膽道疾病。 CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法， 可判斷疾病程度。一、診斷 輕型(mild)、重癥(severe)1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性正常值上限3倍 3、影像學(xué)提示胰腺有無形態(tài)改變 4、排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷重癥判斷：1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽(yáng)性2、血鈣降至2 mmol/L以下3、高淀粉酶活性的腹水4、WBC18 109/L，血尿素氮14.3 mmol/L，

13、 血糖11.2 mmol/L（無糖尿病史）5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔acute perforation of peptic ulcer kju:t ,p:frein peptik ls 2、膽石癥 cholelithiasis ,kuliliaisis 急性膽囊炎acute cholecystitis kju:t ,kulisistaitis 3、急性腸梗阻acute intestinal obstruction kju:t intestinl bstrkn 4、心肌梗塞 myocardial infarction ,maiuk:di

14、inf:kn 治療treatment tri:tmnt 綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品 atropine trpi:n 杜冷丁 dolantin dlntin 忌用嗎啡 morphinem:fi:n 4、減少胰腺外分泌A 禁食、胃腸減壓 fasting, gastrointestinal decompression f:sti struintestinl ,di:kmpren B H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑： H2 receptor antag

15、onist, proton pump inhibitor risept ntnist prutn pmp inhibit 胃酸 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C 生長(zhǎng)抑素somatostatin sumtusttin 抑制胰酶合成、分泌； 降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞； 提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。 5、抗菌藥物：antibiotics ,ntibaitiks 胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性 抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液凈化 hemopurification ,hi:mu,pjurifikein 血液濾過

16、 hemodialysis ,hi:mudailisis 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體 液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。功能。 對(duì)對(duì)AP所致所致MOF有肯定療效。有肯定療效。 8、處理多器官功能衰竭9. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN )支持支持： total parenteral nutrition tutl prentrl nju(:)trin 1)重要性：重要性：ASP的基本治療措施的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰

17、腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā)時(shí)發(fā) 生高位小腸梗阻，以生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此支持渡過此期。期。 2)實(shí)施辦法：實(shí)施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持內(nèi)迅速開始，多需維持34w； 營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方氨基酸：復(fù)方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。胰島素用量較一般病人大。 9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ent

18、eral nutrition，EN Indication：GI功能正?；虼嬖诓糠止δ?。 EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜atrophy trfi和腸道細(xì)菌translocation,trnslukein ，利于病人恢復(fù)。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用 11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二二、 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。死性胰腺炎。1、手術(shù)適應(yīng)證：、手術(shù)適應(yīng)證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸

19、膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難難 低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù)；低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù)；(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎）急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強(qiáng)有力內(nèi)科治療強(qiáng)有力內(nèi)科治療2448h反應(yīng)不良反應(yīng)不良,休克遷延休克遷延,出出現(xiàn)現(xiàn)DIC,MODS進(jìn)行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。進(jìn)行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。2 、現(xiàn)時(shí)通用的基本手術(shù)方式 1）胰腺松解、胰床引流 2）膽道探查、引流 3）大網(wǎng)膜切除： 大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時(shí)必須切除 4）

20、術(shù)中胰床和腹腔灌洗并發(fā)癥complication ,kmplikein 一、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫 pancreatic abscess ,pkritik bsis 起病2 3w后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成 膿腫，外周為纖維囊壁。 高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。2、胰腺假性囊腫 pancreatic pseudocyst ,pkritik psju:dsist 病后3 4w，由胰液和液化壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮epithelium ,epii:ljm ， 僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水 pancreatic ascites ,pkritik saiti:z 二、全身并發(fā)癥 1、消化道出血、DIC 2、敗血癥 septicemia ,septisi:mi 真菌感染 fungal infection fl infekn 三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、 肝、腎、腦四、慢性胰腺炎chronic pancreatitis krnik ,pkritaitis 糖尿病Diabetes mellitus, DM ,daibi:ti:z melits Thank you !胰腺癌cancer of the pancreas kns v pkris 重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院