糖尿病慢性并發(fā)癥、張

1、糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥四川省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科張 磊影響慢性并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素影響慢性并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素v高血糖高血糖v高血壓高血壓v血脂血脂v肥胖肥胖v糖尿病病程糖尿病病程v遺傳易感因素遺傳易感因素(25%(25%患者可終身不發(fā)生并發(fā)癥患者可終身不發(fā)生并發(fā)癥) )2 2型糖尿病在診斷時(shí)約型糖尿病在診斷時(shí)約50%50%的患者已有慢性并發(fā)癥的患者已有慢性并發(fā)癥一一 大血管病變大血管病變 1 1心腦血管病心腦血管病 2 2周圍血管病周圍血管病二二 微血管病變微血管病變 1 1糖尿病腎病糖尿病腎病 2 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病三三 神經(jīng)病變

2、神經(jīng)病變四四 糖尿病足糖尿病足( (微血管微血管+ +大血管大血管+ +感染感染+ +神經(jīng)病變）神經(jīng)病變）五五 其他其他一、大血管病變一、大血管病變多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)糖的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常遺傳易感性DMDM血血管管并并發(fā)發(fā)癥癥的的病病理理生生理理機(jī)機(jī)制制糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素糖尿病大血管病變危險(xiǎn)因素LDLLDL水平增高水平增高高血壓高血壓年齡年齡吸煙吸煙蛋白蛋白糖基糖基化化氧化氧化應(yīng)激應(yīng)激PKCPKC活性增活性增強(qiáng)強(qiáng)高凝高凝狀態(tài)狀態(tài)遺傳易感性強(qiáng)遺傳易感性強(qiáng)一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂質(zhì)脂質(zhì)三聯(lián)征三聯(lián)征高高INSINS血癥血癥糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿

3、蛋白尿餐后代餐后代謝紊亂謝紊亂男性男性v冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 冠心病冠心病v腦血管腦血管 缺血性或出血缺血性或出血 性腦血管病性腦血管病 v腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈 腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化v外周血管外周血管 下肢動(dòng)脈粥樣下肢動(dòng)脈粥樣 硬化硬化糖尿病大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化v危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1.1.不可改變的危險(xiǎn)因素：家族史，性別，年齡不可改變的危險(xiǎn)因素：家族史，性別，年齡2.2.可控制的危險(xiǎn)因素：高血糖，高血壓，血脂可控制的危險(xiǎn)因素：高血糖，高血壓，血脂紊亂，紊亂， 肥胖，吸煙，酗酒肥胖，吸煙，酗酒糖尿病大血管病變的糖尿病大血管病變的流行病學(xué)流行病學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn)糖尿病患者的冠心病死亡率

4、比非糖尿病糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高者高2-42-4倍倍腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因二位原因糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病糖尿病者的者的2-32-3倍倍心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥冠心病冠心病v冠心病的癥狀冠心病的癥狀（心絞痛或心肌梗死）（心絞痛或心肌梗死）胸痛或緊縮感癥狀，有時(shí)向手臂放射胸痛或緊縮感癥狀，有時(shí)向手臂放射呼吸短促呼吸短促出汗出汗暈厥，虛弱暈厥，虛弱心律失常，休克，心衰心律失常，休克，心衰有時(shí)沒有任何癥狀有時(shí)沒有任何癥狀無(wú)痛性心梗無(wú)痛性心梗糖尿病心肌病變糖尿病心肌病變 糖尿病可以影

5、響患者的心肌功能，出糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常。組織學(xué)者無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常。組織學(xué)改變?yōu)椋盒募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。改變?yōu)椋盒募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。在細(xì)胞水平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸在細(xì)胞水平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大以及心肌代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大以及心肌纖維化。纖維化。糖尿病腦血管病流行病學(xué)糖尿病腦血管病流行病學(xué)v患病率：比非糖尿病人升高患病率：比非糖尿病人升高1 1倍以上倍以上v人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出人種差異：東方人

6、種糖尿病腦血管病更突出 v性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多v糖尿病患者顱外動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率增高糖尿病患者顱外動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率增高5 5倍倍v糖尿病發(fā)生中風(fēng)可能性增加糖尿病發(fā)生中風(fēng)可能性增加3 3倍倍v55200g/min,即尿白蛋白排 出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h,腎 小球?yàn)V過率下降，伴浮腫和高血壓，腎功能 逐漸減退。期期 尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌 酐升高。蛋白尿是糖尿病腎臟病變?cè)缙诒憩F(xiàn)蛋白尿是糖尿病腎臟病變?cè)缙诒憩F(xiàn)分期 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 腎功能增高期腎臟肥大 GFR 2 無(wú)癥狀期 腎小球基底膜增厚 無(wú)（

7、活檢） 系膜擴(kuò)張 3 MAU期 DN病變?cè)缙?MAU，輕度高血壓 4 腎病期 DN病變加重 腎病、高血壓 5 ESRD DN后期病變 尿毒癥正常顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d300UAEug/min200尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）的定義）的定義MAUMAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平可檢測(cè)到的尿蛋白水平 糖尿病腎病的診斷、分期及主要療法糖尿病腎病的診斷、分期及主要療法莊祥云 ，日本醫(yī)學(xué)2006年第27卷第9期416-418延緩糖尿病患者腎臟損害進(jìn)展的

8、措施延緩糖尿病患者腎臟損害進(jìn)展的措施v嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖v控制高血壓控制高血壓v低蛋白飲食低蛋白飲食vACEIACEI或或ARBARBv其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒煙等其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒煙等IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：嚴(yán)格控制血糖將減少嚴(yán)格控制血糖將減少DMDM患者腎臟損害患者腎臟損害vSteno-2Steno-2研究研究: :多因素強(qiáng)化治療使糖尿病腎病下降多因素強(qiáng)化治療使糖尿病腎病下降 61%61%vUKPDS:UKPDS:嚴(yán)格控制血糖降低糖尿病腎病的發(fā)生率嚴(yán)格控制血糖降低糖尿病腎病的發(fā)

9、生率, , MAUMAU下降下降 33% 33% 延緩其進(jìn)展延緩其進(jìn)展Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.糖尿病腎病患者血糖控制目標(biāo)糖尿病腎病患者血糖控制目標(biāo)v空腹血糖 6.06.0 mmol/Lv餐后1-2h血糖 8.08.0 mmol/Lv糖化血紅蛋白 6.56.5 %IDF2005IDF2005年指南年指南2 2型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害后如何安全型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害后如何安全降糖？降糖？v胰島素治療胰島素治療v選擇腎臟安全性好的選擇腎臟安全性好的OHAOHA腎臟損害的2型糖尿病患者

10、口服降糖藥物困難的抉擇口服降糖藥物困難的抉擇磺脲類？格列奈類？雙胍類？噻唑唍二酮類？葡萄糖苷酶抑制劑？葡萄糖苷酶抑制劑？磺脲類磺脲類Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑格列本脲格列本脲6-1216-2450%尿尿50%-糞便糞便格列美脲格列美脲5-82460%尿尿格列奇特格列奇特6-1210-2060-70%尿尿20%糞便糞便格列齊特緩釋格列齊特緩釋片片12-202480-90%尿尿10-20%糞糞便便格列吡嗪格列吡嗪2512-1490%尿

11、尿10%糞便糞便格列吡嗪控釋格列吡嗪控釋片片2-52480%尿尿10%糞便糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿 95%糞便除格列喹酮外，其他磺脲類藥物均主要從腎臟排泄除格列喹酮外，其他磺脲類藥物均主要從腎臟排泄多數(shù)磺脲類由于半衰期、作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，在腎臟多數(shù)磺脲類由于半衰期、作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，在腎臟受損時(shí)會(huì)有藥物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加受損時(shí)會(huì)有藥物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加格列奈類格列奈類v瑞格列奈瑞格列奈半衰期半衰期0.6-1.8h0.6-1.8h，作用維持時(shí)間，作用維持時(shí)間4-64-6小時(shí)小時(shí)小于小于8%8%經(jīng)腎臟排泄，藥物不會(huì)蓄積經(jīng)腎臟排泄，藥物不會(huì)蓄積無(wú)腎臟方面的禁忌證，腎臟安全性好無(wú)腎臟

12、方面的禁忌證，腎臟安全性好v那格列奈那格列奈半衰期半衰期1.2-1.8h1.2-1.8h83%83%腎臟排泄腎臟排泄腎功能受損時(shí)代謝產(chǎn)物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)腎功能受損時(shí)代謝產(chǎn)物蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加增加Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370雙胍類雙胍類v二甲雙胍從腎臟排泄，半衰期在二甲雙胍從腎臟排泄，半衰期在1.5-1.5-8.7h8.7h，90%90%排泄需要排泄需要12-24h12-24hv二甲雙胍致乳酸性酸中毒發(fā)生率在二甲雙胍致乳酸性酸中毒發(fā)生率在0.03/10000.03/10

13、00人，死亡率高達(dá)人，死亡率高達(dá)30-50%30-50%v腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率酸性酸中毒的幾率v當(dāng)女性當(dāng)女性Cr1.4mg/dl Cr1.4mg/dl ，男性，男性1.5 1.5 mg/dlmg/dl時(shí)必需停止使用時(shí)必需停止使用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370噻唑脘二酮類噻唑脘二酮類v噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭重充血性心力衰竭v單藥治療時(shí)單藥治療時(shí)3-5%3-5

14、%的患者會(huì)發(fā)生水腫，的患者會(huì)發(fā)生水腫，與胰島素聯(lián)用時(shí)則更加顯著與胰島素聯(lián)用時(shí)則更加顯著v腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)性心衰的潛在危險(xiǎn)v因此對(duì)于伴隨水腫及有潛在充血性因此對(duì)于伴隨水腫及有潛在充血性心衰危險(xiǎn)的患者需慎用心衰危險(xiǎn)的患者需慎用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖原型1002984甲基鄰苯三酚衍生物 腸道細(xì)菌腸酶35 吸收入血，經(jīng)腎代謝腸道直接吸收腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，該藥

15、達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積較腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積較健康自愿者分別增高健康自愿者分別增高5 5倍、倍、6 6倍倍 臨床缺乏腎功能減退者長(zhǎng)期使用阿卡波糖的數(shù)據(jù)，在顯臨床缺乏腎功能減退者長(zhǎng)期使用阿卡波糖的數(shù)據(jù)，在顯著腎功能損害者禁用著腎功能損害者禁用中國(guó)藥品手冊(cè)年刊（20052006）Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑米格列醇米格列醇v50-100%50-100%米格列醇被組織吸收，吸收率高于阿卡波米格列醇被組織吸收，吸收率高

16、于阿卡波糖，主要經(jīng)腎臟排泄糖，主要經(jīng)腎臟排泄v在腎臟功能受損時(shí)會(huì)在體內(nèi)蓄積，因此不推薦使用在腎臟功能受損時(shí)會(huì)在體內(nèi)蓄積，因此不推薦使用v聯(lián)用時(shí)，無(wú)論阿卡波糖還是米格列醇均可能影響其聯(lián)用時(shí)，無(wú)論阿卡波糖還是米格列醇均可能影響其他藥物的吸收，在腎功能受損時(shí)尤其注意他藥物的吸收，在腎功能受損時(shí)尤其注意Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370諾和龍諾和龍平衡血糖控制和腎臟安全性的理想選擇平衡血糖控制和腎臟安全性的理想選擇v腎臟安全腎臟安全藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)腎臟安全性的相關(guān)研究腎臟

17、安全性的相關(guān)研究v降糖療效降糖療效空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白諾和龍諾和龍 快進(jìn)快出快進(jìn)快出 藥物不在體內(nèi)蓄積藥物不在體內(nèi)蓄積服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200藥藥物物濃濃度度 (ng/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效時(shí)間：起效時(shí)間：030分鐘分鐘達(dá)峰時(shí)間：達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)小時(shí)半衰期：半衰期： 1小時(shí)小時(shí)清除時(shí)間：清除時(shí)間：46小時(shí)小時(shí)諾和龍諾和龍 極少經(jīng)過腎臟代謝極少經(jīng)過腎臟代謝諾和龍基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)也不會(huì)在體內(nèi)的蓄積諾和龍基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)也不會(huì)在

18、體內(nèi)的蓄積Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.諾和龍諾和龍 于腎功能損害人群中的藥代動(dòng)力學(xué)與安全性于腎功能損害人群中的藥代動(dòng)力學(xué)與安全性Marbury TC et al. Clin Pharmacol TherMarbury TC et al. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 7-15. 2000; 67: 7-15.諾和龍諾和龍 對(duì)對(duì)2 2型糖尿病和腎功能不全患者藥代動(dòng)力學(xué)影響型糖尿病和腎功能不全患者藥代動(dòng)力學(xué)影響Schumacher S et al. Eur J Clin PharmacolSchumacher S et

19、 al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152 2001; 57: 147-152 諾和龍諾和龍 對(duì)不同程度腎功能損害的對(duì)不同程度腎功能損害的2 2型糖尿病患者的療效型糖尿病患者的療效和安全性研究和安全性研究Christoph HasslacherChristoph Hasslacher et al. Diabetes Care 2003, 26(3): et al. Diabetes Care 2003, 26(3): 886-891.886-891.諾和龍諾和龍 對(duì)腎移植后新發(fā)糖尿病患者療效與安全性的研究對(duì)腎移植后新發(fā)糖尿病患者療效與安全性的研究Tu

20、rk T, PietruckTurk T, Pietruck F et al. Am J Transplant 2006 Apr; 6(4): F et al. Am J Transplant 2006 Apr; 6(4): 842-6. 842-6. 大量研究證明：諾和龍對(duì)各種腎功能受損大量研究證明：諾和龍對(duì)各種腎功能受損患者具有良好的安全性患者具有良好的安全性降壓是延緩降壓是延緩DNDN患者腎損害進(jìn)展的重要措施患者腎損害進(jìn)展的重要措施血壓控制目標(biāo)：血壓控制目標(biāo)：糖尿病無(wú)腎損害：糖尿病無(wú)腎損害：130/80mmHg130/80mmHgDNDN：（：（根據(jù)循證醫(yī)學(xué)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)MDRDMDRD）

21、尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d1g/d：125/75mmHg125/75mmHg首選：首選：ACEI ACEI 或或ARBARB大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)ACEIACEI或或ARBARB防治防治DNDN療效確鑿療效確鑿v從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用，可有效降低尿蛋白，保護(hù)腎功能應(yīng)服用，可有效降低尿蛋白，保護(hù)腎功能莊祥云等，日本醫(yī)學(xué)2006年第27卷第9期416-418Peter Haulund Gde，Dan Med Bull 2006;53:258-84降脂可保護(hù)腎臟功能降脂可保護(hù)腎臟功能降脂目標(biāo)：降脂目標(biāo)：HDL1.1mmol/LH

22、DL1.1mmol/LLDL2.5mmol/LLDL2.5mmol/LTC4.5mmol/LTC4.5mmol/LTG1.5mmol/LTG5)靜脈成為念珠樣、增多或靜脈成為念珠樣、增多或者形成靜脈袢者形成靜脈袢增殖前期增殖前期新生血管新生血管視盤區(qū)視盤區(qū)(NVD)任何地方任何地方纖維增殖纖維增殖視盤區(qū)視盤區(qū)(FPD)任何地方任何地方(FPE)出血出血視網(wǎng)膜前區(qū)視網(wǎng)膜前區(qū)玻璃體玻璃體增殖性增殖性視網(wǎng)膜剝脫視網(wǎng)膜剝脫 視網(wǎng)膜撕裂視網(wǎng)膜撕裂虹膜新生血管虹膜新生血管形成形成新生血管性青新生血管性青光眼光眼終末期糖終末期糖尿病眼病尿病眼病黃斑水腫黃斑水腫局灶性局灶性彌漫性彌漫性缺血性黃斑病變?nèi)毖渣S斑

23、病變黃斑病變黃斑病變單純型 微微血管血管瘤瘤單純型 出血增多出血增多黃白色黃白色硬性滲出硬性滲出單純型黃白色黃白色棉絮棉絮樣樣軟性滲出軟性滲出增殖型新生血管新生血管玻璃體出血玻璃體出血纖維增殖纖維增殖黃斑水黃斑水腫腫增殖型新生血管新生血管纖纖維維增殖增殖視網(wǎng)膜脫視網(wǎng)膜脫離離糖尿病患者眼科檢查指南糖尿病患者眼科檢查指南什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？作哪些檢查？作哪些檢查？糖尿病確診時(shí)確診后每年進(jìn)行一次眼科檢查如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半年進(jìn)行一次眼科檢查如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，則需要每四個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺相關(guān)癥狀，需要對(duì)

24、患者立即進(jìn)行眼科檢查視力 遠(yuǎn)距離視力 近距離視力檢查瞳孔對(duì)光反射，了解是否存在有相對(duì)的轉(zhuǎn)入障礙擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳)眼科專家的檢查：眼科專家的檢查：對(duì)虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜進(jìn)行裂隙燈檢查間接眼底鏡(單目鏡)測(cè)定眼壓需要專業(yè)眼科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行特殊的檢查需要專業(yè)眼科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行特殊的檢查需要眼科醫(yī)生立即會(huì)診的情況：危及視力的視網(wǎng)膜病變 v增殖性視網(wǎng)膜病變 視盤區(qū)出現(xiàn)新生血管 視網(wǎng)膜任何地方出現(xiàn)新生血管 視網(wǎng)膜前區(qū)出血 纖維組織增殖 v終末期糖尿病眼病 玻璃體出血 纖維組織增殖 新近發(fā)生的視網(wǎng)膜剝脫 虹膜發(fā)紅或虹膜區(qū)新生血管形成糖尿病眼病的治療糖尿病眼病的治療(1)(1)糖

25、尿病增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時(shí)，全視網(wǎng)膜激光糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時(shí)，全視網(wǎng)膜激光治療的適應(yīng)癥為治療的適應(yīng)癥為中度到嚴(yán)重的視盤區(qū)新生血管形成中度到嚴(yán)重的視盤區(qū)新生血管形成任何程度的視盤區(qū)新生血管形成，并且伴有視網(wǎng)膜前任何程度的視盤區(qū)新生血管形成，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血區(qū)或者玻璃體出血任意地方的出現(xiàn)新生血管，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者任意地方的出現(xiàn)新生血管，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血玻璃體出血糖尿病眼病的治療糖尿病眼病的治療(2)(2)在發(fā)生黃斑病變時(shí)，也可以用激光進(jìn)行治療，此治在發(fā)生黃斑病變時(shí)，也可以用激光進(jìn)行治療，此治療的適應(yīng)癥為療的適應(yīng)癥為：黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起黃斑區(qū)或者黃斑

26、區(qū)中央起500500 范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500500 范圍內(nèi)有硬性滲出，并且范圍內(nèi)有硬性滲出，并且伴隨有鄰近視網(wǎng)膜的增厚伴隨有鄰近視網(wǎng)膜的增厚黃斑區(qū)中央起一個(gè)視盤直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍黃斑區(qū)中央起一個(gè)視盤直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍大于大于1 1個(gè)視盤面積以上個(gè)視盤面積以上糖尿病眼病的治療糖尿病眼病的治療(3)(3) 在進(jìn)行視網(wǎng)膜剝脫治療時(shí)，多采用玻璃體切除術(shù)，糖在進(jìn)行視網(wǎng)膜剝脫治療時(shí)，多采用玻璃體切除術(shù)，糖尿病患者出現(xiàn)以下指征時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)：尿病患者出現(xiàn)以下指征時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)：未得到清除的玻璃體出血未得到

27、清除的玻璃體出血黃斑區(qū)受到牽拉的視網(wǎng)膜剝脫黃斑區(qū)受到牽拉的視網(wǎng)膜剝脫活動(dòng)性終末期增殖性視網(wǎng)膜病變活動(dòng)性終末期增殖性視網(wǎng)膜病變易導(dǎo)致牽拉的視網(wǎng)膜剝脫易導(dǎo)致牽拉的視網(wǎng)膜剝脫黃斑前區(qū)出血黃斑前區(qū)出血藥藥 物物 治治 療療 DRDR導(dǎo)升明導(dǎo)升明遞法明遞法明三、三、 神經(jīng)病變神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病神經(jīng)病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見顱神經(jīng)的動(dòng)眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之顱神經(jīng)的動(dòng)眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之 錐體束功能損傷錐體束功能損傷糖尿病腦病糖尿病腦病 大腦白質(zhì)脫髓鞘大腦白質(zhì)脫髓鞘1.1.高血糖：高血糖：2.2.多元醇途徑多元醇途

28、徑3.3.非酶性糖化非酶性糖化4.4.自由基氧化應(yīng)激自由基氧化應(yīng)激5 .5 .其它其它糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的分類v進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷 - - 彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變( (感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變) ) - - 選擇性小神經(jīng)纖維病變選擇性小神經(jīng)纖維病變 - - 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變v急性可逆性神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變 - - 股神經(jīng)病變股神經(jīng)病變( (糖尿病肌肉萎縮糖尿病肌肉萎縮) ) - - 顱神經(jīng)癱瘓顱神經(jīng)癱瘓( (第第IIIIII及及VI VI 對(duì)顱神經(jīng)對(duì)顱神經(jīng))

29、 ) - - 軀體及胸部神經(jīng)病變軀體及胸部神經(jīng)病變v壓力性癱瘓壓力性癱瘓 - - 正中神經(jīng)病變正中神經(jīng)病變( (腕管綜合征腕管綜合征) ) - - 尺神經(jīng)病變尺神經(jīng)病變 - - 背側(cè)背側(cè)腘腘神經(jīng)病變神經(jīng)病變( (少見少見) )v治療相關(guān)的神經(jīng)病變治療相關(guān)的神經(jīng)病變 - - 胰島素性神經(jīng)病變胰島素性神經(jīng)病變末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(1)(1)癥狀癥狀指征指征并發(fā)癥并發(fā)癥無(wú)癥狀無(wú)癥狀 麻木，疼痛缺麻木，疼痛缺失失 感覺改變感覺改變 感覺異常感覺異常 異位疼痛異位疼痛( (觸覺過敏觸覺過敏) ) 疼痛疼痛 有可能沒有異常指有可能沒有異常指征征 感覺缺失感覺缺失 開始時(shí)

30、疼痛感及冷開始時(shí)疼痛感及冷熱熱 感缺失感缺失 臨床表現(xiàn)不顯著臨床表現(xiàn)不顯著 虛弱及肌肉萎縮虛弱及肌肉萎縮 神經(jīng)病變性潰瘍神經(jīng)病變性潰瘍Charcot Charcot 關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變水腫神經(jīng)病變水腫通常存在有自主神經(jīng)通常存在有自主神經(jīng)病變，但是通常無(wú)癥病變，但是通常無(wú)癥狀狀自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(1)(1)v循環(huán)系統(tǒng)的改變v體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。l 出汗異常出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能：常見的臨床癥狀有足部出汗能 力下降或者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型力下降或

31、者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型 的糖尿病自主神經(jīng)病變。的糖尿病自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(2)(2)v糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病神經(jīng)性腹瀉v糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱v神經(jīng)膀胱神經(jīng)膀胱v勃起功能異常勃起功能異常( (陽(yáng)痿陽(yáng)痿) )v呼吸暫停呼吸暫停 神經(jīng)功能的檢查神經(jīng)功能的檢查- - 感覺功能檢查感覺功能檢查v振動(dòng)感閾值(VPT)測(cè)定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。v輕觸覺：測(cè)定較大的有髓鞘Aa及A神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。 神經(jīng)功能的檢查 心血管自主神經(jīng)功能檢查正常正常異常異常深深 深呼

32、吸深呼吸后心后心率變化率變化 最大最大- -最小最小( (次次/ /分鐘分鐘) ) 站立后心率增站立后心率增加加 站立后站立后1515秒秒( (次次/ /分鐘分鐘) ) 站立后站立后3030秒與秒與1515秒的比值秒的比值在在ValsalvaValsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)實(shí)驗(yàn)時(shí) 最大與最小心率比最大與最小心率比值值收縮壓的體位性下降收縮壓的體位性下降 站立后站立后2 2分分鐘鐘(mmHg)(mmHg) 15 15 15 15 1.04 1.04 1.21 1.21 10 10 10 10 12 12 1.00 1.00 1.20 30 30糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療v已確定的治療已確定的

33、治療血糖控制，良好地控制血糖是維持有效治療的基血糖控制，良好地控制血糖是維持有效治療的基本原則本原則 v臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑基礎(chǔ)脂肪酸：基礎(chǔ)脂肪酸： 硫辛酸硫辛酸血管擴(kuò)張藥物：前列腺素血管擴(kuò)張藥物：前列腺素 E1 E1 v研究開發(fā)中的藥物研究開發(fā)中的藥物糖化抑制劑糖化抑制劑促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，甲基維生素促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，甲基維生素B12B12，胰島素樣，胰島素樣生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子(IGF) ,(IGF) ,神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)(NGF)四、糖尿病足四、糖尿病足 v糖尿病足的形成糖尿病足的形成微血管病變微血管病變+ +大血管病變神經(jīng)病變大血管病變神經(jīng)病變+ +感染感染v糖尿病足的危害糖尿病足的危害足部疼痛足部疼痛足部深潰瘍足部深潰瘍壞疽壞疽截肢截肢vWagnerWagner分級(jí)分級(jí)v0 0級(jí)級(jí) 有危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極預(yù)防有危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極預(yù)防v1 1級(jí)級(jí) 足部皮膚表面潰瘍足部皮膚表面潰瘍v2 2級(jí)級(jí) 較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染v3 3級(jí)級(jí) 深部潰瘍影響到骨組織，深部膿腫或骨深部潰瘍影響到骨組織，深部膿腫或骨 髓炎髓炎v4 4級(jí)級(jí) 局部壞疽局部壞疽v5 5級(jí)級(jí) 全足壞疽全足壞疽v其他分類其他分類1.1.神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬匾饔?，神?jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬?/p>