臨床路徑與單病種三級醫(yī)院評審標準

1、123 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！尽?根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制訂實施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！尽糠稀啊?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行

2、情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【】符合“”，并1開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點責任科室配合科室責任院領導441 醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。4411有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入

3、規(guī)范臨床診行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！尽?有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4有指定的部門負責上述工作?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！尽糠稀啊?，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求。442 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4421遵照循證

4、醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！尽?有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。2有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求?！尽糠稀啊?，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。443 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立

5、實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4431建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！尽?有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測?！尽糠稀啊?，并1臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施?！尽糠稀啊?，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。4441對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。

6、【】1有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。2對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！尽糠稀啊?，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【】符合“”，并1對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率50%，入組完成率70%。2持續(xù)改進有成效。445 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4451對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)

7、分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準?！尽?對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查。2對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！尽糠稀啊?，并每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進有成效。446 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。4461有單病種質(zhì)量指標信息臺賬?！尽坑袉尾》N質(zhì)量指標信息臺賬?！尽糠稀啊?，并信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！尽糠稀啊?，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4462專人負責上報單病