臨床路徑概述

1、臨床路徑概述濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 武廣華一、臨床路徑的產(chǎn)生背景臨床路徑(clinical pathway, CP)是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿恼兆o計劃。是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護理質(zhì)量的同時，還提高了團隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達國家普遍使用的醫(yī)療工具。20世紀80年代后期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關(guān)組支付(DRGs)。醫(yī)院出于自身效

2、益考慮，將臨床路徑應用于護理管理，作為縮短住院日的手段。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center)率先實施臨床路徑，并證實成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑由此受到美國醫(yī)學界的重視并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標準，又能節(jié)約資源的醫(yī)療標準化模式。二、臨床路徑的目的及作用雖然實施臨床路徑的初衷是為了適應醫(yī)療保險支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴展，目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標準。從各地對臨床路徑的應用來看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數(shù)；

3、將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數(shù)和檢查項目；提高服務質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。臨床路徑對于醫(yī)療、護理和患者都會產(chǎn)生有利的作用。對于醫(yī)務人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務人員通過有計劃的標準醫(yī)療和護理，從而減輕醫(yī)生、護士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)生、護士以及相關(guān)人員的責任；如果治療或護理偏離標準易于發(fā)現(xiàn),并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性增強。對于患者來說，通過了解住院中的治療計劃，可對自己的疾病治療有相應的心理準備，減少入院后的不安感；并且提高

4、患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護士的信任感；由于可以大致預計出院時間，因此患者可以對費用進行預測。對醫(yī)院來說，實行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。診療路徑“紅綠燈”與自由診療“盲區(qū)”三、臨床路徑實施步驟臨床路徑實施過程主要有以下四步，計劃準備、臨床路徑制定、臨床路徑實施、臨床路徑評價。1計劃準備階段 分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個方面。醫(yī)院成立臨床路徑領(lǐng)導小組，學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組，完善運行體系，明確人員職責分工?？剖遗R床路徑小組進行信息收集、分析和確

5、定病種或技術(shù)。病種的選擇主要根據(jù)醫(yī)院特長、醫(yī)生興趣、其他醫(yī)院的經(jīng)驗、病例分布情況等因素來確定。2臨床路徑制定階段 臨床路徑指導小組根據(jù)科室實施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項目框架、路徑的內(nèi)容等進行檢查和論證，提出修改意見，與實施小組成員達成共識后，對文本進一步完善，直至定稿。臨床路徑制定過程中所用的方法主要有專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。臨床路徑的樣式包括電子病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。制定臨床路徑過程中需要確定相關(guān)的標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個版本，醫(yī)生、病人各持一本

6、。兩個版本內(nèi)容基本相同，但各有側(cè)重,詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進醫(yī)患溝通，利于病人參與監(jiān)控,保證臨床路徑措施的落實。3臨床路徑實施階段在準備實施前，要做好教育和培訓工作，在實施初期，要對每一例病人把關(guān)，嚴格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結(jié)合。在實施過程中，要注意產(chǎn)生的變異，及時查明原因,尤其要注意分析路徑、醫(yī)生和患者三者原因。4評價改進階段 為了了解臨床路徑的結(jié)果和不足，為以后的改進提供參考，需要對臨床路徑的各個方面進行評價，在評價時應重點考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟指標、以及患者滿意度等內(nèi)容，對患者的住院時間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、平均醫(yī)療

7、費用、患者滿意度等指標進行統(tǒng)計分析，運用統(tǒng)計學、運籌學等方法,對運用于臨床診療過程的效果進行綜合評價。四、國外對臨床路徑的應用與評價國外對臨床路徑的使用經(jīng)過長時間的摸索已基本成熟，對臨床路徑的應用與評價研究也比較多，下面從幾個評價的方面來簡單介紹。從病人滿意度來看， Lawson等人在文章中明確提出使用臨床路徑可提高病人的滿意度，發(fā)現(xiàn)對剖宮產(chǎn)病人使用路徑管理可使病人對醫(yī)護結(jié)果的滿意度增加，病人期望更多的參與醫(yī)護活動，而且使用臨床路徑還能提高醫(yī)護人員的工作滿意度。也有人持相反的觀點，Leibmann等認為,路徑組和非路徑組病人的滿意度并沒有差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)的差異也并不明顯。DeLuc也報道

8、路徑組和對照組的醫(yī)護結(jié)果滿意度差異甚微。從平均住院日來看，文獻回顧顯示臨床路徑能極大的降低患者的平均住院時間。Yarmo等報道對同一年齡組的病人使用臨床路徑，使得全髖骨替代和膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用臨床路徑后,膝關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低57%，髖關(guān)節(jié)替代病人的平均住院日減低46%。Weingarten等的研究表明使用路徑指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路徑和心臟移植路徑對平均住院日的縮短也有報道。前列腺切除臨床路徑病人的平均住院日能縮短2-3天。對用扁桃體切除術(shù)和增殖腺切除術(shù)病人使用臨床路徑后,平均住院日有明

9、顯的減少。從對醫(yī)療費用的影響來看，使用臨床路徑能降低醫(yī)護成本。由于住院日的縮短使得醫(yī)院的成本減少，通過減少檢驗(檢驗科和放射科)，也降低了成本。因為所有醫(yī)護人員使用同樣的路徑并清楚已經(jīng)進行過的檢驗，從而避免了不必要的檢驗，降低了醫(yī)療費用。Painter等分析了腹主動脈瘤修復術(shù)路徑對病人臨床和費用的影響，結(jié)果顯示，42例病人樣本中每個病例的住院花費比路徑使用前減低了33%。非臨床路徑組比路徑組病人多耗費了5倍的資源。Yaksic等的研究發(fā)現(xiàn),使用臨床路徑2年時間中,呼吸機慢性疾病病人平均費用有明顯降低。Wammack和Mabrey的研究顯示，膝關(guān)節(jié)替代病人的醫(yī)療費用降低11%，髖關(guān)節(jié)替代病人醫(yī)療

10、費用降低38%，并發(fā)癥也顯著降低。五、國內(nèi)對臨床路徑的應用與評價國外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段，而國內(nèi)的應用還剛剛起步。1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開展了部分研究和臨床路徑試點工作。北京協(xié)和醫(yī)院將膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩4種疾病做了臨床路徑，實施臨床路徑的病例，與全院平均水平相比,其平均住院日、住院費用大幅度下降,最高下降幅度達到58.31%。四川大學華西醫(yī)院對實施膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應用臨床路徑管理；中南大學湘雅醫(yī)院對室間隔缺損修補術(shù)、胃癌和結(jié)腸癌病人實施臨床路徑；湖南省兒童醫(yī)院以小兒外科

11、的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸及闌尾炎進入臨床路徑管理，在鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患兒也應用臨床路徑，解放軍總醫(yī)院在骨科引入理論與方法,實現(xiàn)對住院診療過程的實時控制，均使病人住院時間、待床時間、術(shù)后恢復時間及總住院時間縮短，降低了住院費用，提高了健康教育效果，促進了病人康復，服務品質(zhì)和患者滿意度明顯提高。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院對剖宮產(chǎn)、部分腰椎間盤突出手術(shù)病人應用臨床路徑，并探討了確定多術(shù)式單病種實施范圍和住院時間的方法；北京大學第三醫(yī)院在心內(nèi)科進行臨床路徑試驗，并制定出中國內(nèi)地第一批記錄臨床路徑的表格病歷。解放軍第九四醫(yī)院運用臨床路徑形式對慢性病人進行自我管理,操作簡便，指導性強。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院對128種病例實施了臨床路徑管理，病人的住院時間、醫(yī)療費用都有明顯降低。葛建云等人對冠狀動脈造影術(shù)患者實行了臨床路徑管理，平均住院天數(shù)減少了5天，平均費用下降了20，患者滿意度也有所提高。六、小結(jié)我國人口眾多、衛(wèi)生資源貧乏,人均收入水平低，患者醫(yī)療費用的支付能力差,而醫(yī)療費用和成本卻呈日益高漲之態(tài)勢。近20年，國外在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面進行了大量的探索和研究，20世紀80年代中期開始的臨床路徑就是較突出的一種模式。它的成功應用已證明：臨床