糖尿病腎病的規(guī)范化治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁(yè)，共41頁(yè)。第1頁(yè)/共41頁(yè)第二頁(yè)，共41頁(yè)。第2頁(yè)/共41頁(yè)第三頁(yè)，共41頁(yè)。第3頁(yè)/共41頁(yè)第四頁(yè)，共41頁(yè)。IDF公布公布(gngb)的的2013年全球糖尿病患者（年全球糖尿病患者（2079歲）最多的歲）最多的10個(gè)國(guó)家，個(gè)國(guó)家，中國(guó)高居榜首（單位：百萬(wàn)）中國(guó)高居榜首（單位：百萬(wàn)）第4頁(yè)/共41頁(yè)第五頁(yè)，共41頁(yè)。第5頁(yè)/共41頁(yè)第六頁(yè)，共41頁(yè)。，且均與糖尿病的病程有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，DN已躍升為終末期腎功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我國(guó)DN發(fā)病率亦呈快速上升(shngshng)趨勢(shì)。第6頁(yè)/共41頁(yè)第七頁(yè)，共41頁(yè)。在我國(guó)也呈快速在我國(guó)也呈快速(kui s)上升

2、趨勢(shì)上升趨勢(shì)第7頁(yè)/共41頁(yè)第八頁(yè)，共41頁(yè)。第8頁(yè)/共41頁(yè)第九頁(yè)，共41頁(yè)。腎小球加壓素和心鈉素可使腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量增加。與DN 發(fā)生發(fā)展有關(guān)(yugun)的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子相互影響，構(gòu)成復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)參與DN 的發(fā)生和發(fā)展。第9頁(yè)/共41頁(yè)第十頁(yè)，共41頁(yè)。第10頁(yè)/共41頁(yè)第十一頁(yè)，共41頁(yè)。率很高，晚期DN 患者多有持續(xù)、頑固的高血壓。高血壓與腎功能的惡化有關(guān)。3水腫在臨床糖尿病腎病期，隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫。4腎病綜合征部分病人可發(fā)展為腎病綜合征, 合并腎病綜合癥的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全。第11頁(yè)/共41頁(yè)第十二頁(yè)，共41頁(yè)。 (

3、4)貧血出現(xiàn)較早； (5)心血管并發(fā)癥較多、較重； (6)血壓(xuy)控制較難。第12頁(yè)/共41頁(yè)第十三頁(yè)，共41頁(yè)。典型病例診斷依據(jù)如下，可疑病人需腎活檢確診（金標(biāo)準(zhǔn)）。（1） 確診糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)5年；或有糖尿病視網(wǎng)膜病變（常早于糖尿病腎病發(fā)生）。（2） 持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值(bzh)300g/mg 或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿。（早期的臨床表現(xiàn)，也是主要依據(jù)）（3） 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)M北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.6:110

4、.第13頁(yè)/共41頁(yè)第十四頁(yè)，共41頁(yè)。第14頁(yè)/共41頁(yè)第十五頁(yè)，共41頁(yè)。第15頁(yè)/共41頁(yè)第十六頁(yè)，共41頁(yè)。分期主要特征GFR(ml/min)UAE(ug/min)血壓主要病理改變腎小球高濾過(guò)期高濾過(guò)、腎體積增大增高(約150)正常正常腎小球肥大，GBM和系膜正常正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期增高或正常(150130)200明顯升高GBM進(jìn)一步增厚，系膜基質(zhì)進(jìn)一步增加，腎小球荒廢腎衰竭期終末期腎衰，尿毒癥嚴(yán)重下降(10)尿蛋白量可能因腎小球荒廢而減少嚴(yán)重高血壓腎小球廣泛硬化、荒廢第16頁(yè)/共41頁(yè)第十七頁(yè)，共41頁(yè)。Adapted from Breyer JA et al. Am J K

5、id Dis 1992; 20(6): 535.時(shí)間(shjin) (年)052030糖尿病開始(kish) 蛋白尿開始(kish)終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚系膜擴(kuò)展)高血壓明顯腎病(Scr,升高 GFR降低)初期腎病(高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病第17頁(yè)/共41頁(yè)第十八頁(yè)，共41頁(yè)。第18頁(yè)/共41頁(yè)第十九頁(yè)，共41頁(yè)。在在2型糖尿病中微量白蛋白尿型糖尿病中微量白蛋白尿預(yù)示了腎臟預(yù)示了腎臟(shnzng)病變的危險(xiǎn)性病變的危險(xiǎn)性病人病人(bngrn)組組和研究和研究觀察觀察(gunch)時(shí)間時(shí)間(年年)蛋白尿的累積發(fā)生率蛋白尿的累積發(fā)生率（%） 常規(guī)定義的常規(guī)定義的M

6、ATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 單次尿標(biāo)本單次尿標(biāo)本Gall and Parving (personal comm.) 其他其他MAMA定義定義Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al., 1994Haneda et al., 199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al., Diabetes, 2000第19頁(yè)/共41頁(yè)第二十頁(yè)，共41頁(yè)。De Zeeuw et al; Kidney Int

7、 , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.52.02.954.45.25 Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平和心血管事件(shjin)相關(guān)第21頁(yè)/共41頁(yè)第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。1.00.90.80.70.60.50123456年年生存率生存率（所有（所有(suyu)原因所致的死亡率）原因所致的死亡

8、率）正常正常(zhngchng)白蛋白尿白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabetes, 1995p0.01正常相對(duì)于微量或大量白蛋白尿正常相對(duì)于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相對(duì)于大量白蛋白尿微量相對(duì)于大量白蛋白尿第22頁(yè)/共41頁(yè)第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。第23頁(yè)/共41頁(yè)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。第24頁(yè)/共41頁(yè)第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。第25頁(yè)/共41頁(yè)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。度腎損傷糖尿病患者腎功能的下降(xijing)、糖尿病合并高血壓患者中微量白蛋白尿的發(fā)展相關(guān)聯(lián)。）微量白蛋白尿患者：0.8-1g/K

9、g.d顯性蛋白尿患者：0.6-0.8g/Kg.d 2015ADA指南不建議將蛋白質(zhì)攝入量減少至0.8g/Kg.d以下。第26頁(yè)/共41頁(yè)第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。心率達(dá)到最高值（220-年齡）的50-70%），每周至少運(yùn)動(dòng)3天，每周至少安排(npi)2次對(duì)抗性訓(xùn)練。（建議在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行，以提高依從性，減少運(yùn)動(dòng)不良后果）4.控制體重 體重指數(shù)（BMI=體重/身高2）目標(biāo)值在18.5-24.9kg/m2。第27頁(yè)/共41頁(yè)第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。第28頁(yè)/共41頁(yè)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。第29頁(yè)/共41頁(yè)第三十頁(yè)，共41頁(yè)。第30頁(yè)/共41頁(yè)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。第31頁(yè)/共41頁(yè)第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。第32頁(yè)/共41頁(yè)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。第33頁(yè)/共41頁(yè)第三十四頁(yè)，