膿毒癥診治定稿課件

1、第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。膿毒癥的流行病學(xué)膿毒癥的流行病學(xué)(li xn bn xu)*解放軍304醫(yī)院(yyun) 林洪遠(yuǎn) ， 膿毒癥-挑戰(zhàn)與對(duì)策 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004；16（6）：325-327第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。膿毒癥膿毒癥急性腎損傷腸功能障礙急性肺損傷循環(huán)衰竭急性肝衰竭凝血功能障礙MODS流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。Crit Care Med 2004; Crit Care Med 2008;Crit Care Med 2013呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低病死率降低2

2、5。流行病學(xué)流行病學(xué)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。2012 SSC修訂修訂(xidng)nSSC指南指南2012修訂版修訂版 - 2012年年2月月6日，休斯頓，美國(guó)危重癥年會(huì)日，休斯頓，美國(guó)危重癥年會(huì)n背景：背景： - 26個(gè)國(guó)際組織，個(gè)國(guó)際組織，65名國(guó)際專(zhuān)家名國(guó)際專(zhuān)家 - 獨(dú)立科研，更新文獻(xiàn)獨(dú)立科研，更新文獻(xiàn)2011年年n特點(diǎn)：特點(diǎn)： -依據(jù)依據(jù)(yj)提升為提升為GRADE 系統(tǒng)，指導(dǎo)意

3、義更系統(tǒng)，指導(dǎo)意義更強(qiáng)強(qiáng)第五頁(yè)，共七十一頁(yè)?！咀C據(jù)評(píng)估【證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)建議分級(jí)(fn j)】進(jìn)展】進(jìn)展2004指南指南2008指南指南2012年指南年指南證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量、A、B、C、DARCT；B降級(jí)RCT，加級(jí)的觀察性研究；C完成良好的觀察性研究；D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)。建議力度建議力度A、B、C、D、E1（strong）、2（weak）兩級(jí)建議，Strong(Grade1),Recommend,表示選擇是肯定的，盡管價(jià)值不同多數(shù)患者應(yīng)采用。Weak(Grade2):Suggest,表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值。UG:未定級(jí)。第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。B

4、ore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。n研究證實(shí)，膿毒癥的基本原因是感染因素激活機(jī)體單研究證實(shí)，膿毒癥的基本原因是感染因素激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)所致。量炎性介質(zhì)所致。n膿毒癥時(shí)，內(nèi)源性炎性介質(zhì)，包括血管活性物膿毒癥時(shí)，內(nèi)源性炎性介質(zhì)，包括血管活性物質(zhì)質(zhì)(wzh)、細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基、急、細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基、急性期反應(yīng)物質(zhì)性期反應(yīng)物質(zhì)(wzh)、生物活

5、性脂質(zhì)、血漿酶系、生物活性脂質(zhì)、血漿酶系統(tǒng)產(chǎn)物以及血纖維蛋白溶解途徑等相互作用形統(tǒng)產(chǎn)物以及血纖維蛋白溶解途徑等相互作用形成網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。一旦失控，可引起全身各系統(tǒng)、成網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。一旦失控，可引起全身各系統(tǒng)、各器官的廣泛損傷。各器官的廣泛損傷。第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。l膿毒癥免疫功能紊亂的機(jī)制，一方面是膿毒癥免疫功能紊亂的機(jī)制，一方面是T T細(xì)胞功細(xì)胞功能失調(diào)，即炎癥介質(zhì)能失調(diào)，即炎癥介質(zhì)(jizh)(jizh)向抗炎反應(yīng)飄移，另向抗炎反應(yīng)飄移，另一方面表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡與免疫無(wú)反應(yīng)性。一方面表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡與免疫無(wú)反應(yīng)性。l調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性T T細(xì)胞（細(xì)胞（TregTreg）在膿毒癥復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)）在膿毒癥復(fù)

6、雜的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)中主要發(fā)揮這對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用。膿毒癥絡(luò)中主要發(fā)揮這對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用。膿毒癥時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為T(mén)regTreg水平持續(xù)增高，從而加劇免疫水平持續(xù)增高，從而加劇免疫無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為對(duì)抗原刺激不發(fā)生反應(yīng)性增無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為對(duì)抗原刺激不發(fā)生反應(yīng)性增殖并且也不分泌細(xì)胞因子殖并且也不分泌細(xì)胞因子IL-2.IL-2.因此，清除機(jī)體內(nèi)因此，清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的過(guò)多的TregTreg可能是免疫調(diào)理膿毒癥的新思路?？赡苁敲庖哒{(diào)理膿毒癥的新思路。第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。促炎機(jī)制促炎機(jī)制第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。打打 擊擊化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶物理?yè)p傷：機(jī)械物理?yè)p傷：

7、機(jī)械(jxi)、熱力、熱力抗抗 體體補(bǔ)補(bǔ) 體體細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜損傷(snshng)細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)MONKCD8Th1激素TNF顆粒酶顆粒酶FasL非細(xì)胞膜損傷非細(xì)胞膜損傷細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡非特異性全身炎癥反應(yīng)非特異性全身炎癥反應(yīng) 特異性免疫功能特異性免疫功能全身炎癥反應(yīng)能全身炎癥反應(yīng)能夠?qū)е露喾N免疫夠?qū)е露喾N免疫細(xì)胞凋亡程序發(fā)細(xì)胞凋亡程序發(fā)生改變，后者反生改變，后者反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步造過(guò)來(lái)又進(jìn)一步造成或加劇了免疫成或加劇了免疫炎癥反應(yīng)紊亂。炎癥反應(yīng)紊亂。故抗炎和免疫刺故抗炎和免疫刺激治療并舉值得激治療并舉值得進(jìn)一步研究進(jìn)一步研究第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。l凝血酶聯(lián)接觸凝血酶聯(lián)接觸(ji

8、ch)(jich)系統(tǒng)的激活和吞噬細(xì)胞的活化使機(jī)體系統(tǒng)的激活和吞噬細(xì)胞的活化使機(jī)體產(chǎn)生相同的炎癥反應(yīng)，二者相互作用，互為因果，形成惡產(chǎn)生相同的炎癥反應(yīng)，二者相互作用，互為因果，形成惡性循環(huán)。內(nèi)毒素和性循環(huán)。內(nèi)毒素和TNFTNF通過(guò)誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放通過(guò)誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑，被內(nèi)毒素激活的凝血組織因子，可激活外源性凝血途徑，被內(nèi)毒素激活的凝血因子因子X(jué)IIXII也可進(jìn)一步激活內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致也可進(jìn)一步激活內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致DICDIC的的發(fā)生。發(fā)生。l重要器官的微血管內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致器官功能衰竭，而重要器官的微血管內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致器官功能

9、衰竭，而凝血因子的消耗和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致凝血功凝血因子的消耗和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致凝血功能障礙，使患者出現(xiàn)異常出血癥狀。因此，補(bǔ)充抗凝物能障礙，使患者出現(xiàn)異常出血癥狀。因此，補(bǔ)充抗凝物質(zhì)，重新恢復(fù)凝血平衡，而同時(shí)又可能終止失控的全身質(zhì)，重新恢復(fù)凝血平衡，而同時(shí)又可能終止失控的全身炎癥反應(yīng)，無(wú)疑成為治療膿毒癥及炎癥反應(yīng)，無(wú)疑成為治療膿毒癥及MODSMODS新的有效治療方新的有效治療方法。法。第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。n嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成腸粘膜屏障破壞、嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成腸粘膜屏障破壞、腸道菌群失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降，從而發(fā)生腸腸道菌群失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降，從而發(fā)生腸

10、道細(xì)菌移位道細(xì)菌移位/ /內(nèi)毒素血癥，觸發(fā)機(jī)體過(guò)度的炎癥反內(nèi)毒素血癥，觸發(fā)機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)與器官功能損害。應(yīng)與器官功能損害。n即使成功的復(fù)蘇治療在總體即使成功的復(fù)蘇治療在總體(zngt)(zngt)上達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，上達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，但腸道缺血可能仍然存在，并可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌但腸道缺血可能仍然存在，并可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌/ /內(nèi)毒素移位的發(fā)生。因此，腸道毒素在膿毒癥發(fā)生內(nèi)毒素移位的發(fā)生。因此，腸道毒素在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的作用不容忽視。發(fā)展中的作用不容忽視。第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。n膿毒癥患者膿毒癥患者(hunzh)(hunzh)的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，包括實(shí)驗(yàn)的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，包括實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)

11、差異很大。膿毒癥的臨床表現(xiàn)多樣性與環(huán)室生化指標(biāo)差異很大。膿毒癥的臨床表現(xiàn)多樣性與環(huán)境因素、疾病的過(guò)程等固然相關(guān)，但遺傳因素對(duì)膿毒境因素、疾病的過(guò)程等固然相關(guān)，但遺傳因素對(duì)膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展起了重要的作用。癥的發(fā)生、發(fā)展起了重要的作用。n機(jī)體對(duì)致病微生物入侵后是否產(chǎn)生免疫應(yīng)答、應(yīng)答的強(qiáng)機(jī)體對(duì)致病微生物入侵后是否產(chǎn)生免疫應(yīng)答、應(yīng)答的強(qiáng)弱及炎癥介質(zhì)釋放方式一定程度上受到遺傳因素影響。弱及炎癥介質(zhì)釋放方式一定程度上受到遺傳因素影響。CD14CD14啟動(dòng)子啟動(dòng)子C-159TC-159T基因多態(tài)性與機(jī)體對(duì)膿毒癥的易感性基因多態(tài)性與機(jī)體對(duì)膿毒癥的易感性相關(guān)，可導(dǎo)致膿毒癥患者處于麻痹狀態(tài)。相關(guān)，可導(dǎo)致膿毒癥患

12、者處于麻痹狀態(tài)。TTTT基因型是患基因型是患者預(yù)后不良的高危標(biāo)志物，也是膿毒癥機(jī)體免疫應(yīng)答反者預(yù)后不良的高危標(biāo)志物，也是膿毒癥機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)異常的相關(guān)易感基因。應(yīng)異常的相關(guān)易感基因。第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。發(fā)熱發(fā)熱 (體溫體溫38.3 oC) 低溫低溫 (體溫體溫90 次次/分或分或年齡正常值之上年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（呼吸急促（R30次次/分）分）意識(shí)障礙意識(shí)障礙明顯水腫或液體正平衡明顯水腫或液體正平衡(pnghng) (24小時(shí)持續(xù)超過(guò)小時(shí)持續(xù)超過(guò)20ml/kg)高血糖癥高血糖癥 (血糖血糖7.7mmol/L，原無(wú)糖尿

13、病，原無(wú)糖尿病)全身( q u n s h n )情況第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。白細(xì)胞增多癥白細(xì)胞增多癥 (WBC12109/L)白細(xì)胞減少癥白細(xì)胞減少癥 (白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10%血漿血漿C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (CRP) 正常值正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素血漿前降鈣素 (PCT) 正常值正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差炎癥( y n z h n g )參數(shù)第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。低血壓低血壓 (SBP 90mmHg，MAP 40mmHg，或低于，或低于年年 齡正常值之下齡正常值之下2SD) 混合靜脈血氧飽和度（混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 70% 心臟指數(shù)心臟指數(shù)CI 3.5 L/（minm

14、2 ）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(cnsh)第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。低氧血癥低氧血癥 (PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿 尿量尿量44.2umol/l凝血異常凝血異常(INR1.5或或APTT60s)腸麻痹腸麻痹 (腸鳴音消失腸鳴音消失)血小板減少癥血小板減少癥 (血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)(j sh)70umol/L)器官(qgun)功能障礙參數(shù)第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。高乳酸血癥高乳酸血癥 (3mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(shjin)延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑組織(zzh)灌流參數(shù)第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。對(duì)于嬰幼兒患者，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎對(duì)于嬰幼兒患者，膿毒癥的

15、診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥的表現(xiàn)加上感染（伴有高體溫或低溫：癥的表現(xiàn)加上感染（伴有高體溫或低溫：直腸溫度直腸溫度38.538.5或或3535) )，心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速( (低溫患者可能不出現(xiàn)低溫患者可能不出現(xiàn)) )，并至少有以下，并至少有以下器官功能障礙表現(xiàn)之一：意識(shí)改變器官功能障礙表現(xiàn)之一：意識(shí)改變(gibin)(gibin)、低氧血癥、血乳酸升高或水沖脈。低氧血癥、血乳酸升高或水沖脈。第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。1 1、CVPCVP和肺動(dòng)脈楔壓（和肺動(dòng)脈楔壓（PAWPPAWP）第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺胃

16、腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，氧，H+H+釋放增加與釋放增加與CO2CO2聚積。消化道粘聚積。消化道粘膜膜pHpH值（值（pHipHi）是目前反應(yīng)胃腸組織細(xì)）是目前反應(yīng)胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。舌下舌下PCO2PCO2與與pHipHi存在很好的相關(guān)性，并存在很好的相關(guān)性，并且可以在床旁直接觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)且可以在床旁直接觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(jin c)(jin c)，成為了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。成為了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。n1、一旦發(fā)現(xiàn)低灌注，、一旦發(fā)現(xiàn)低灌注，盡快啟動(dòng)盡快啟動(dòng)EGDT，不應(yīng)延遲到，不應(yīng)延遲

17、到ICU才啟動(dòng)。強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。（才啟動(dòng)。強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。（2C）n2、6h復(fù)蘇時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到復(fù)蘇時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)（目標(biāo)（2C）第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%或SvO2 65 mm Hg(1C) MAP65 mm Hg(1C) ；如果條件允許推薦如果條件允許推薦(tujin)(tujin)所有需要升壓藥的患者所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)( (未分級(jí)未分級(jí)) )；第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。首選去甲腎上腺素去甲腎上腺素(1 B)；需要額外的藥物維持適當(dāng)血壓時(shí)建議給予腎上腺素腎上腺素(聯(lián)合或替代去

18、甲腎上腺素)(2B)；不推薦去氧腎上腺素（新福林）去氧腎上腺素（新福林）應(yīng)用于膿毒癥休克的治療，下述情況除外： 去甲腎上腺索引起嚴(yán)重心律失常； 心輸出量高伴頑固性低血壓；作為強(qiáng)心藥升壓藥物聯(lián)合小劑量血管(xugun)加壓素仍不能維持目標(biāo)MAP的補(bǔ)救治療(1C)；第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)?？墒褂醚芗訅核匮芗訅核?Vasopressin，0.03 Umin)以升高(shn o)MAP或減少去甲腎上腺素用量(未分級(jí))；不推薦單純應(yīng)用小劑量血管加壓素用于膿毒癥低血壓的初始治療，高于0.030.04 Umin劑量的加壓素用于補(bǔ)救治療(其他升壓藥不能維持適當(dāng)?shù)腗AP)(未分級(jí))；多巴胺多巴胺僅限于快速心

19、律失常風(fēng)險(xiǎn)低和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者(2c)；不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療(1A)；第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。或經(jīng)充分補(bǔ)液并達(dá)適當(dāng)?shù)腗AP時(shí)仍存在組織灌注不足的征象，推薦嘗試輸注推薦輸注多巴酚丁胺多巴酚丁胺20ug/kg/min，必要時(shí)與升壓藥聯(lián)合應(yīng)用(1C)。第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。膿毒癥和膿毒性休克患者往往存在腎上膿毒癥和膿毒性休克患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，血清游離皮質(zhì)醇正常腺皮質(zhì)功能不全，血清游離皮質(zhì)醇正?；蛏?，機(jī)體對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素或升高，機(jī)體對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTHACTH）釋放反應(yīng)改變，并失去對(duì)血管）釋放反應(yīng)改變，并失去對(duì)血管活性藥物的敏感性?；钚运幬锏拿舾行?。

20、近年研究表明近年研究表明(biomng)(biomng)，即使沒(méi)有，即使沒(méi)有ACTHACTH試試驗(yàn)，只要機(jī)體對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不佳驗(yàn)，只要機(jī)體對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不佳們就可考慮應(yīng)用小劑量的糖皮質(zhì)激素。們就可考慮應(yīng)用小劑量的糖皮質(zhì)激素。第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。如果膿毒癥休克成年患者(hunzh)經(jīng)充分液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠恢復(fù)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，則不建議應(yīng)用不建議應(yīng)用靜脈氫化可的松(2C)；若不能達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)時(shí)建議每天給予靜脈氫化可的松氫化可的松200 mg(2C)；不建議使用ACTH激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷成年感染性休克患者是否需要?dú)浠傻乃?2B)；當(dāng)不再需要升壓藥時(shí)建議逐漸停用激素停用激素

21、(2D)；膿毒癥患者在沒(méi)有出現(xiàn)休克時(shí)不推薦使用不推薦使用糖皮質(zhì)激素(1D)；建議持續(xù)輸注小劑量持續(xù)輸注小劑量氫化可的松，而不分次推注(2D)；第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。n19961996年美國(guó)年美國(guó)(mi u)(mi u)學(xué)者學(xué)者BoneBone提出了著名的代償性抗提出了著名的代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征假說(shuō)（炎癥反應(yīng)綜合征假說(shuō)（CARSCARS）假說(shuō)，指出膿毒癥的）假說(shuō)，指出膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是機(jī)體促炎與抗炎機(jī)制失衡所致，在兩發(fā)生和發(fā)展是機(jī)體促炎與抗炎機(jī)制失衡所致，在兩者交替制衡后，抗炎機(jī)制往往占優(yōu)勢(shì)，并導(dǎo)致免疫者交替制衡后，抗炎機(jī)制往往占優(yōu)勢(shì)，并導(dǎo)致免疫抑制。抑制。第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。n按照該

22、假說(shuō)，免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗按照該假說(shuō)，免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機(jī)制的平衡，邏輯炎機(jī)制的平衡，邏輯(lu j)(lu j)上通過(guò)上調(diào)促炎機(jī)制，或上通過(guò)上調(diào)促炎機(jī)制，或下調(diào)抗炎機(jī)制則有望逆轉(zhuǎn)膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。下調(diào)抗炎機(jī)制則有望逆轉(zhuǎn)膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。nBoneBone的假說(shuō)為研究膿毒癥與免疫功能紊亂奠定了的假說(shuō)為研究膿毒癥與免疫功能紊亂奠定了基礎(chǔ)，但臨床免疫治療膿毒癥的可行性還處于初基礎(chǔ)，但臨床免疫治療膿毒癥的可行性還處于初級(jí)研究階段，級(jí)研究階段，20042004年和年和20082008年的治療指南均未提年的治療指南均未提及膿毒癥的免疫調(diào)理。及膿毒癥的免疫調(diào)理。第五十三

23、頁(yè)，共七十一頁(yè)。n免疫球蛋白在治療膿毒癥的有效性仍存免疫球蛋白在治療膿毒癥的有效性仍存在爭(zhēng)議，需要更大樣本更高質(zhì)量的臨床在爭(zhēng)議，需要更大樣本更高質(zhì)量的臨床研究來(lái)提供更多的循證依據(jù)研究來(lái)提供更多的循證依據(jù)(yj)；富含；富含IgM的免疫球蛋白制劑療效優(yōu)于單純的免疫球蛋白制劑療效優(yōu)于單純IgG 制劑；早期應(yīng)用免疫球蛋白有可能制劑；早期應(yīng)用免疫球蛋白有可能使膿毒癥患者獲得最大收益，但目前仍使膿毒癥患者獲得最大收益，但目前仍缺乏有效指標(biāo)來(lái)界定時(shí)機(jī)。缺乏有效指標(biāo)來(lái)界定時(shí)機(jī)。n2007年年Laupland等等Meta分析結(jié)果顯分析結(jié)果顯示使用較大劑量（示使用較大劑量（1g/kg）的免疫球）的免疫球蛋白有利

24、于降低膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。蛋白有利于降低膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。2012年指南提出：嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克(xik)成年患者不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白(2B) （因現(xiàn)有研究不支持應(yīng)用靜脈免疫球蛋白）。第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。 組織低灌注消除后，且無(wú)削弱灌注狀況，僅當(dāng)血紅蛋白低于7.0/dl時(shí)再輸注紅細(xì)胞紅細(xì)胞，使成人患者血紅蛋白達(dá)7.09.0 g/dl(1B)； 不推薦應(yīng)用(yngyng)紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的治療策略(1 B)； 建議新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿僅用于出血或擇期進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不用于糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂(2D)； 不使用抗凝血酶抗凝血酶

25、治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克(1B)； 嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù) 1010e9L時(shí)，即使無(wú)明顯出血需預(yù)防性輸注血小板血小板；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)2010e9L且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮輸注血小板；在活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作之前要求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到較高水平5010e9L(2D)。第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 潮氣量目標(biāo)潮氣量目標(biāo)是6 mlkg(1A)；（關(guān)于“允許性高碳酸血癥”未再推薦） 推薦監(jiān)測(cè)ARDS患者(hunzh)的平臺(tái)壓平臺(tái)壓，被動(dòng)通氣時(shí)平臺(tái)壓30 cm H2O(1B)； 推薦使用PEEP避免呼氣末肺泡萎陷(1B)；膿毒癥導(dǎo)致的中、重度ARDS患者建議應(yīng)用較高水平PEEP(2C)； 對(duì)于頑固性低氧血癥患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張肺復(fù)張(2C)； 氧合指數(shù)100 mm Hg的ARDS患者，條件允許時(shí)可進(jìn)行俯俯臥位通氣臥位通氣(2B)；第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。 推薦(tujin)機(jī)械通氣的膿毒癥患者床頭抬高床頭抬高3045以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防VAP發(fā)生(1B)； 經(jīng)慎重考慮無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)且認(rèn)為利大于弊的少數(shù)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣(2B)； 不推薦對(duì)膿毒癥