傳染病課件：2016年病毒性肝炎下

1、1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院感感 染染 科科 孫孫 慶慶 豐豐Email:Mobile6662702病例一患者，男，張某某，患者，男，張某某，52歲，慢乙肝、代償期肝硬歲，慢乙肝、代償期肝硬化，恩替卡韋治療中，化，恩替卡韋治療中，2014年年12月復(fù)診。月復(fù)診。病例二患者，男性，患者，男性，4141歲，既往有歲，既往有“乙肝乙肝”病史病史2020年，長(zhǎng)期服用年，長(zhǎng)期服用“恩替卡韋恩替卡韋0.5mg0.5mg口服口服qd”qd”抗病抗病毒治療。毒治療。2010-20152010-2015年年門診定期規(guī)律隨訪，每門診定期規(guī)律隨訪，每6 6個(gè)月復(fù)個(gè)月復(fù)

2、查腹部查腹部B B超，超，B B超均提示慢性肝病。超均提示慢性肝病。20152015年年1111月月1010號(hào)腹部號(hào)腹部B B超提示肝硬化。超提示肝硬化。上腹部上腹部MRIMRI增強(qiáng)考慮增強(qiáng)考慮原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌。2015.11.212015.11.21于本院行肝癌切除術(shù)于本院行肝癌切除術(shù)病例三患者，男性，患者，男性，5757歲，既往有歲，既往有“乙肝乙肝”病史數(shù)病史數(shù)十年。十年。20122012年年4 4月患者查肝功能正常，月患者查肝功能正常，AFP(92.53ng/ AFP(92.53ng/ ml)ml)升高，腹部升高，腹部B B超提示肝硬化超提示肝硬化。病例三患者，男性，患者，男性，

3、5757歲，既往有歲，既往有“乙肝乙肝”病史數(shù)病史數(shù)十年。十年。20122012年年4 4月患者查肝功能正常，月患者查肝功能正常，AFP(92.53ng AFP(92.53ng /ml) /ml) ，查腹部，查腹部B B超提示肝硬化超提示肝硬化。20122012年年5 5月查腹部月查腹部MRIMRI考慮考慮原發(fā)性肝癌可能原發(fā)性肝癌可能，直徑直徑1.2cm1.2cm。下一步處理？l 建議患者行外科手術(shù)治療，或建議患者行外科手術(shù)治療，或DSADSA造影進(jìn)一步確造影進(jìn)一步確診，但患者家屬至上海多家醫(yī)院（上海中山醫(yī)診，但患者家屬至上海多家醫(yī)院（上海中山醫(yī)院和東方肝膽）就診后被院和東方肝膽）就診后被否決

4、肝癌診斷否決肝癌診斷。l 20122012年年8 8月患者肝癌增大，至上海華山醫(yī)院行手月患者肝癌增大，至上海華山醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后患者術(shù)治療，術(shù)后患者AFPAFP一度下降，一度下降，2013.32013.3開始開始AFPAFP再次升高（再次升高（22.9ng/ml22.9ng/ml逐漸升至逐漸升至134.2ng/ 134.2ng/ mlml），但上腹部），但上腹部MRIMRI無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。下一步處理？l 建議患者行建議患者行DSADSA造影或肝移植，再次被杭造影或肝移植，再次被杭州、上海某幾位專家否決。州、上海某幾位專家否決。l 20132013年年8 8月門診上腹部月門診上腹部M

5、RIMRI提示肝多發(fā)結(jié)節(jié)，提示肝多發(fā)結(jié)節(jié)，本院海泰病歷未查詢到肝功能及本院海泰病歷未查詢到肝功能及AFPAFP數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)（2013.3 2013.3 肝功正常，肝功正常，134.2ng/ ml134.2ng/ ml） 。下一步處理？l 因未侵犯血管（因未侵犯血管（BCLC-BBCLC-B），再次建議行），再次建議行肝移植。肝移植。l 但患者至上海中山醫(yī)院行介入治療。但患者至上海中山醫(yī)院行介入治療。l 20142014年年1 1月患者肝癌轉(zhuǎn)移至門脈左支形成月患者肝癌轉(zhuǎn)移至門脈左支形成癌栓。癌栓。l 20142014年年4 4月于浙一醫(yī)行肝移植術(shù)，術(shù)后服月于浙一醫(yī)行肝移植術(shù)，術(shù)后服用多吉美，多次介入

6、治療。用多吉美，多次介入治療。l 20162016年年2 2月月2929日最后一次住院自動(dòng)出院。日最后一次住院自動(dòng)出院。l 4 4年診療患者自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)年診療患者自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)200200多萬(wàn)人民幣。多萬(wàn)人民幣。21診診 斷斷22232425262728293031323334353637鑒別診斷鑒別診斷 383940預(yù)預(yù) 后后414243444546治治 療療4748495051525354干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)55565758A拉米夫定拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日劑量為每日100mg。耐受性良。耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高

7、。好。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高。B. 阿德福韋酯阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)：劑量為每日劑量為每日10mg。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低磷。其耐藥發(fā)生率較低 。 C. 恩替卡韋恩替卡韋 (entecavir)：每日口服每日口服0.5 mg；對(duì)發(fā)生；對(duì)發(fā)生YMDD變異者劑量每日變異者劑量每日1mg 。5年耐藥發(fā)生率年耐藥發(fā)生率1.2%。 D. 替比夫定替比夫定(telbivudine) ：劑量為劑量為600 mg，每天一次口，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安

8、全性和耐受性。美國(guó)服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國(guó)FDA藥物妊娠安全性分類的藥物妊娠安全性分類的B級(jí)藥物。級(jí)藥物。2年耐藥年耐藥17%。E. 替諾福韋酯替諾福韋酯(Tenofovir disoproxil fumarate) 每日劑量每日劑量0.3，最強(qiáng)大的抗病毒藥物，迄今未發(fā)現(xiàn)耐藥，潛在腎損傷。最強(qiáng)大的抗病毒藥物，迄今未發(fā)現(xiàn)耐藥，潛在腎損傷。 59治療的療程根據(jù)患者情況而定治療的療程根據(jù)患者情況而定: HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者陽(yáng)性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥后繼續(xù)用藥1年以上，總療程大于年以上，總療程大于2年；年； HBeAg陰性慢乙肝患者陰性慢乙肝患者

9、:至少至少2年以上；年以上； 肝硬化患者肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用。需長(zhǎng)期應(yīng)用。 核苷核苷(酸酸)類抗病毒治療無(wú)論在治療中還是類抗病毒治療無(wú)論在治療中還是 治療結(jié)束時(shí)都治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥不宜減量給藥。 6061626364656667 分型分型技術(shù)技術(shù)功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)有益物質(zhì) 型（生物型）型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能物合成及轉(zhuǎn)化功能 型（混合型）型（混合型）型與型

10、與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能分型分型技術(shù)技術(shù)功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)有益物質(zhì) 型（生物型）型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能物合成及轉(zhuǎn)化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能分型分型技術(shù)技術(shù)功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)有益物質(zhì) 型（生物型）型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞