酸堿平衡紊亂護(hù)理查房

1、 酸堿平衡紊亂及脫水酸堿平衡紊亂及脫水 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 簡(jiǎn)要病情介紹簡(jiǎn)要病情介紹劉乾，男，劉乾，男，49歲；以發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清半天為主訴，歲；以發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清半天為主訴，3月月21號(hào)由門診入院。號(hào)由門診入院。 既往病史：有類風(fēng)濕右肘關(guān)節(jié)僵直，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，水腫，蛋白尿，既往病史：有類風(fēng)濕右肘關(guān)節(jié)僵直，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，水腫，蛋白尿，高血壓，右側(cè)脅肋部可見帶狀水泡融合結(jié)癡。高血壓，右側(cè)脅肋部可見帶狀水泡融合結(jié)癡。 當(dāng)時(shí)入科情況：格拉斯評(píng)分為當(dāng)時(shí)入科情況：格拉斯評(píng)分為4分，重度脫水，臉色蒼白，皮膚干燥，四分，重度脫水，臉色蒼白，皮膚干燥，四肢冰涼，呼吸氣喘。肢冰涼，呼吸氣喘。測(cè)生命體征見：測(cè)生命體

2、征見：HR138次次/分，分，BP84/49次次/分，分，R27次次/分分急查血?dú)猓辈檠獨(dú)猓?2點(diǎn)）點(diǎn)）PH7.14 K6.8 Na+117 Cl88 Ca2+0.66 HCO3- 28.3 BE-19.1 血糖高測(cè)不出血糖高測(cè)不出 診斷1 休克2 水電解質(zhì)紊亂（嚴(yán)重脫水，高鉀血癥，低鈉血癥，低氯血癥，代謝性酸中毒） 當(dāng)時(shí)立即處理措施 靜滴碳酸氫鈉，呋塞米20mg靜推，推Ca 2+ ,大 量補(bǔ)液，透析等。 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 內(nèi)環(huán)境：關(guān)注三大塊（PaO2,PaCO2;酸堿平衡;HB,HCT）其主要由體液，電解質(zhì)和滲透壓來決定 酸堿平衡的調(diào)節(jié)：1、緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3比值20:1

3、，此時(shí)PH7.4 ; 2、 器官調(diào)節(jié)：肺 ：通過調(diào)節(jié)呼出CO2的量,腎：通過Na+-K+交換，是調(diào)節(jié)酸堿平衡最持久的器官。 酸堿平衡紊亂定義：體內(nèi)酸堿物質(zhì)超過人體代償或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，平衡破壞。包括：代謝性酸中毒，代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性堿中毒，他們單獨(dú)出現(xiàn)或者并存 分類1 代謝性酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 ：體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生太多，或HCO3-丟失太多 代謝性堿中毒：體內(nèi)H+離子丟失或HCO3-增多2 呼吸性酸中毒：肺泡通氣或換氣功能障礙，不能充分排出體內(nèi)CO2，致血液中PCO2上升，導(dǎo)致高碳酸血癥 呼吸性堿中毒：指肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，導(dǎo)致PCO2降低，出現(xiàn)低碳

4、酸血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性酸中毒時(shí)代謝性酸中毒時(shí)HCO3-減少，碳酸減少，碳酸H2CO3增加，人增加，人體通過肺腎調(diào)節(jié)，使之重新達(dá)到平衡，體內(nèi)的體通過肺腎調(diào)節(jié)，使之重新達(dá)到平衡，體內(nèi)的H+刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加深加刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加深加快，以加速快，以加速CO2的排出，降低的排出，降低PaCO3,n并使并使HCO3-/H2CO3的比值達(dá)到的比值達(dá)到20：1 典型的臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，呼吸頻率可增值典型的臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，呼吸頻率可增值50次次/分，呼出氣體有酮味，病人面色潮紅（面部分，呼出氣體有酮味，病人面色潮紅（面部血

5、管擴(kuò)張引起），心率加快，血壓偏低；嚴(yán)重者血管擴(kuò)張引起），心率加快，血壓偏低；嚴(yán)重者可有昏迷，神志不清，伴有肌張力減弱或消失。可有昏迷，神志不清，伴有肌張力減弱或消失。病人往往伴有不同程度的缺水癥狀，尿液檢查一病人往往伴有不同程度的缺水癥狀，尿液檢查一般曾酸性反應(yīng)般曾酸性反應(yīng) 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 血漿H下降致呼吸中樞受抑制， 呼吸變淺變?nèi)酰笴O2排出減少， PaCO2升高 因此病人常表現(xiàn)為呼吸變淺變慢， 或有精神方面的 異常，如譫妄， 精神錯(cuò)亂或嗜睡等。 呼吸性酸中毒主要臨床表現(xiàn)胸悶，氣促和呼吸困難等，因缺氧病人可出現(xiàn)胸悶，氣促和呼吸困難等，因缺氧病人可出現(xiàn)發(fā)紺頭疼，嚴(yán)重者可伴有血壓下降

6、，譫妄，昏發(fā)紺頭疼，嚴(yán)重者可伴有血壓下降，譫妄，昏迷等迷等持續(xù)性頭疼，持續(xù)性頭疼， 呼吸性酸中毒可有呼吸性酸中毒可有CO2麻醉麻醉(carbon dioxide narcosis)現(xiàn)象。現(xiàn)象。CO2麻醉的麻醉的初期癥狀是頭痛、視覺模糊、疲乏無力，進(jìn)一初期癥狀是頭痛、視覺模糊、疲乏無力，進(jìn)一步加重則表現(xiàn)精神錯(cuò)亂、震顫、譫妄、嗜睡直步加重則表現(xiàn)精神錯(cuò)亂、震顫、譫妄、嗜睡直至昏迷。高濃度至昏迷。高濃度CO2麻醉時(shí)病人顱內(nèi)壓升高，麻醉時(shí)病人顱內(nèi)壓升高，視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于CO2擴(kuò)張腦血擴(kuò)張腦血管所致。管所致。突發(fā)性心室顫動(dòng)，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致高血突發(fā)性心室顫動(dòng)，主

7、要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致高血鉀癥有關(guān)鉀癥有關(guān) 呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)病人多無癥狀，部分可有呼吸急促的表現(xiàn)，畸病人多無癥狀，部分可有呼吸急促的表現(xiàn)，畸形呼吸性堿中毒病人可有眩暈，手足和口足形呼吸性堿中毒病人可有眩暈，手足和口足麻木及針刺感，手足抽搐常伴有心率加快麻木及針刺感，手足抽搐常伴有心率加快機(jī)理機(jī)理 PaCO2導(dǎo)致腦血管收縮而缺血，手足搐導(dǎo)致腦血管收縮而缺血，手足搐搦是血漿搦是血漿Ca2+下降下降所致所致 處理原則處理原則呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 1.積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。2.改善肺泡通氣，排出過多的改善肺泡通氣，排出過多的CO

8、2。根據(jù)情況可行氣管。根據(jù)情況可行氣管切開，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。切開，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。2 呼堿防治原則呼堿防治原則1.防治原發(fā)病防治原發(fā)病2.降低病人的通氣過度，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。降低病人的通氣過度，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。3.吸入含吸入含5CO2的混合氣體，以提高血漿的混合氣體，以提高血漿H2CO3濃度。濃度。4.補(bǔ)給鈣劑補(bǔ)給鈣劑 手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿漿Ca2+。 常用指標(biāo)及意義常用指標(biāo)及意義 （一）（一）pH值值 定義：定義：H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)濃度的負(fù)對(duì)數(shù) 正常值與意義正常

9、值與意義 （極限）（極限）6.8 7.35-7.45 7.8（極限）（極限） 酸中毒酸中毒 7.40 堿中毒堿中毒 正常正常 pH值在正常范圍值在正常范圍 正常人正常人代償性酸堿紊亂代償性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂 PaCO2 （動(dòng)脈血（動(dòng)脈血CO2分壓）分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力分子產(chǎn)生的張力 正常值與意義：正常值與意義： 通氣過度通氣過度 （4.39-6.25Kpa） 通氣障礙通氣障礙 CO2排出排出 33-46mmHg CO2潴留潴留 呼堿呼堿 40mmHg 呼酸呼酸 （或代酸代償）（或代酸代償） (5.32KPa) （

10、或代堿代償（或代堿代償） 人體內(nèi)的有機(jī)物體內(nèi)和無機(jī)物大多以水溶液狀態(tài)存在人體內(nèi)的有機(jī)物體內(nèi)和無機(jī)物大多以水溶液狀態(tài)存在,這種水溶液稱為這種水溶液稱為體液體液，體液占體重，體液占體重60%。1 細(xì)胞內(nèi)液：分布于細(xì)胞內(nèi)的液體，它的容量和成分與細(xì)細(xì)胞內(nèi)液：分布于細(xì)胞內(nèi)的液體，它的容量和成分與細(xì)胞的代謝和生理功能密切相關(guān)。胞的代謝和生理功能密切相關(guān)。 (40% )2 細(xì)胞外液：由細(xì)胞周圍的組織液細(xì)胞外液：由細(xì)胞周圍的組織液(5%)與血漿（血管內(nèi)液與血漿（血管內(nèi)液15%）共同構(gòu)成細(xì)胞外液，是溝通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與）共同構(gòu)成細(xì)胞外液，是溝通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是必需

11、的。外界環(huán)境之間的媒介。維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是必需的。(20%)3 體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。水鈉代謝紊亂的分類水鈉代謝紊亂的分類體液容量減少（脫水）體液容量減少（脫水）1. 低血鈉性細(xì)胞外液減少低血鈉性細(xì)胞外液減少(低滲性脫水低滲性脫水)2 .高血鈉性細(xì)胞外液減少高血鈉性細(xì)胞外液減少(高滲性脫水高滲性脫水)3 .正常血鈉性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水）正常血鈉性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水） 低血鈉性細(xì)胞外液減少又稱低血鈉性細(xì)胞外液減少又稱低滲性脫水低滲性脫水，體，體液容量減少，失鈉大于失水，血清鈉濃度小于液容量減少，失鈉大于失水，血清鈉濃度小于1

12、30mmol/L,血漿滲透壓小于血漿滲透壓小于280 mmol/L為主要為主要特征的病理變化過程。特征的病理變化過程。1.體液的變化體液的變化細(xì)胞外液明顯減少，細(xì)胞內(nèi)液有所上升細(xì)胞外液明顯減少，細(xì)胞內(nèi)液有所上升 2. 明顯的失水體征（脫水征）明顯的失水體征（脫水征）3.對(duì)尿的影響：（對(duì)尿的影響：（1）尿量變化）尿量變化: 早期尿量正常（低滲），重早期尿量正常（低滲），重癥病人尿量減少（脫水）（癥病人尿量減少（脫水）（2）尿鈉含量變化：）尿鈉含量變化： 腎臟失鈉腎臟失鈉引起者表現(xiàn)為尿鈉含量增多；腎外原因引起者表現(xiàn)為尿鈉引起者表現(xiàn)為尿鈉含量增多；腎外原因引起者表現(xiàn)為尿鈉含量減少。含量減少。4.一般

13、無口渴感，手足麻木，頭暈，軟弱無力一般無口渴感，手足麻木，頭暈，軟弱無力體液容量減少，以失水大于失鈉，血漿滲透壓大于體液容量減少，以失水大于失鈉，血漿滲透壓大于310 310 mmol/Lmmol/L，血鈉高于，血鈉高于150mmol/L150mmol/L為主要特征，又稱為主要特征，又稱高滲性脫水高滲性脫水 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響: 1.體液的變化體液的變化 細(xì)胞內(nèi)、外液都降低，細(xì)胞內(nèi)液降低更為明顯。細(xì)胞內(nèi)、外液都降低，細(xì)胞內(nèi)液降低更為明顯。 2.尿量少，比重高尿量少，比重高 3.渴感明顯渴感明顯 4.較少發(fā)生休克較少發(fā)生休克 5.對(duì)腦的影響：腦細(xì)胞脫水，腦出血對(duì)腦的影響：腦細(xì)胞脫水，腦出血

14、 6.輕度脫水征輕度脫水征 ,脫水熱脫水熱 。 臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，厭食，口唇干燥，眼臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，厭食，口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚彈性降低，少尿等癥狀，但不感覺口渴。窩凹陷，皮膚彈性降低，少尿等癥狀，但不感覺口渴。處理原則：消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪處理原則：消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失，一般可用等滲性鹽水或平衡鹽溶液，補(bǔ)充血容量。失，一般可用等滲性鹽水或平衡鹽溶液，補(bǔ)充血容量。 平衡鹽溶液內(nèi)的電解質(zhì)含量和血漿相似，用于治療將平衡鹽溶液內(nèi)的電解質(zhì)含量和血漿相似，用于治療將更安全合理，常用的有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。更安全合理，常用的有乳酸鈉和復(fù)

15、方氯化鈉溶液。 輸液時(shí)應(yīng)注意先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，交替輸液時(shí)應(yīng)注意先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，交替補(bǔ)液，寧酸勿堿，見尿補(bǔ)鉀，酌情調(diào)整，預(yù)防病發(fā)癥補(bǔ)液，寧酸勿堿，見尿補(bǔ)鉀，酌情調(diào)整，預(yù)防病發(fā)癥等滲性脫水等滲性脫水 低血鈉性體液容量過多低血鈉性體液容量過多水中毒水中毒 正常血鈉性組織間液容量過多正常血鈉性組織間液容量過多水腫水腫 過多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過過多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。一般不伴有細(xì)胞水腫。程稱為水腫。一般不伴有細(xì)胞水腫。水腫的分布特點(diǎn)水腫的分布特點(diǎn)心性水腫：首先出現(xiàn)于低垂部位心性水腫：首先出現(xiàn)于低垂部位腎性水腫：首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；腎

16、性水腫：首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；肝性水腫：腹水為主。肝性水腫：腹水為主。體液容量過多體液容量過多 動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ礟H:7.35-7.45PaCO2:35-45mmHgPaO2:80-100mmHg SaO2:90%-100%BE:0-3H2CO3:22-27mmol/LK + :3.5-5.5mmol/LNa + :135-145mmol/LHB:10g/L以上Ca2+ ：1.15-1.25mmol/L 低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)需進(jìn)行補(bǔ)鉀。臨床表現(xiàn)： （1）循環(huán)系統(tǒng)：心電圖示QT間期延長(zhǎng)，ST段魚鉤彎，T波低平。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)：軟癱，肌張力低。 （3）胃腸道癥狀：口苦，惡

17、心，腹脹。 （4）治療：缺鉀量（mmol/L）=(理想值-測(cè)量值)X0.3Xkg體重理想值：先心4.0-4.5mmol/L,風(fēng)心5.0mmol/L左右 補(bǔ)鉀原則:（1）口服補(bǔ)鉀：如氟化鉀、枸櫞酸鉀等。（2）靜脈補(bǔ)鉀：常見針劑為10%KCL，經(jīng)稀釋后靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。（3）見尿補(bǔ)鉀，一般尿量超過40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。（4）補(bǔ)鉀量：依據(jù)血清鉀水平，每天補(bǔ)鉀60-80mmol（以每克KCL相當(dāng)于13.4mmol鉀計(jì)算），約需補(bǔ)充3-6g/d的KCL。（5）補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L(KCL3g/L)。（6）補(bǔ)鉀速度不宜超過2-3g/h。 高鉀血癥：K + 5.5mmol/L (1)立即停止一切鉀鹽的攝入，用鈣劑拮抗（葡萄糖酸鈣）。 (2)堿化血液，促使血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，成人用NaHCO3:30-100mL靜點(diǎn)。 (3)用25%GS200mL+胰島素12u靜點(diǎn)或泵入，使K +轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)。（4）利尿。（5）鼻飼，口服溫開水。低鈉血癥 Na + 135mmol/L治療：先補(bǔ)一半，不要過量以免加重心肺負(fù)擔(dān)，缺鈉