抗菌藥物臨床應用的基本原則

1、抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物是治療感染性疾病的特效藥物，由于廣泛大量地使用，使細菌耐藥性不斷增加，已構(gòu)成全球性的突出問題。新生產(chǎn)的抗菌藥物層出不窮，使各類抗菌藥物的作用特點及不同品種之間差別更難以把握。因此，本文特對抗菌藥物臨床應用中的某問題進行討論臨床醫(yī)生在合理選擇抗菌藥物時參考。 1抗菌藥物治療的基本原則1.1正確選藥盡早確立病原學診斷（主要為細菌學），測定細菌藥物敏感試驗，是正確選用抗菌藥物的先決條件。應熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應證及可能產(chǎn)生的不良反應，結(jié)合患者具體情況合理用藥，尤其應注意對新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎疾

2、病等患者的用藥。 1.2抗菌治療方案1.2.1 經(jīng)驗性治療在病原菌分離出來之前，或藥敏試驗獲結(jié)果前，先根據(jù)臨床診斷考慮最可能的病原菌，進行經(jīng)驗性治療。下列情況必須盡快治療：感染直接威脅生命時；如果治療延遲到獲得培養(yǎng)結(jié)果后再進行治療，那么本來威脅不大的感染可能會加??；致病菌可預測到，即使治療失敗，所引起的危險性不大。腦膜炎、肺炎患者在取得腦脊液、血及痰培養(yǎng)后即可開始經(jīng)驗性治療；又如，對1例復發(fā)性無并發(fā)癥性膀胱炎患者，而各方面情況均較健康的年輕婦女，雖然作尿培養(yǎng)十分容易，但考慮感染很可能由大腸桿菌引起，故在獲得培養(yǎng)結(jié)果前用復方磺胺甲唑或氟喹諾酮類藥物治療3 d，就可成功完成治療。但由于經(jīng)驗性治療不

3、具有肯定性，因而對重癥病例一般須采用廣譜抗菌藥物，以覆蓋較多的病原菌，如能獲良好臨床反應，仍可繼續(xù)進行治療。1.2.2特定性治療當感染類型已確定，病原菌獲得陽性結(jié)果，藥敏試驗已獲結(jié)果，即可選擇抗菌藥物進行特定性治療。這種治療方案具有肯定性，可結(jié)合抗菌活性、藥動學特征、藥效學、不良反應、藥源及價格等綜合考慮。其目標應具有最大治療效果，當應用窄譜抗生素治療已足夠時，既可使費用低廉，又較安全。如果病情嚴重，或混合感染，則應采用聯(lián)合抗菌治療，同時嚴密觀察，避免完全、盲目地依賴治療方針。若按標準治療方案失敗時，則須進一步研究病因，對不常見的病原學需尋找不同的特殊治療。1.2.3預防性用藥目的在于防止某種

4、或多種細菌侵入人體。一般而言，抗菌藥物用于防止某1，2 種特殊細菌引起的感染，可能獲得相當效果，如用于防止多種細菌侵入，則往往適得其反，不僅不能控制感染，而且可能導致高度耐藥菌感染，而更不易控制，因而預防性抗菌藥物的應用必須有明確的預防性應用指征。1.3綜合治療在治療細菌感染時，必須強調(diào)綜合治療的重要性，如加強人體的免疫功能、原發(fā)疾病的處理、局部病灶的清除、水與電解質(zhì)和酸堿平衡的糾正，及改善微循環(huán)、補充血容量等，不應過分強調(diào)抗菌藥物的功效而忽視人體的內(nèi)在因素。1.4避免使用的情況病菌感染或發(fā)熱原因不明者，除非病情嚴重或高度懷疑為細菌感染外，一般不宜輕易采用抗菌藥物。另外，皮膚、粘膜局部應盡量避

5、免應用抗菌藥物，因易致過敏反應和導致耐藥菌株的產(chǎn)生。主要供局部應用的抗菌藥物有新霉素、磺胺嘧啶銀鹽、磺胺醋酸鈉等，其他藥物特別是青霉素類的局部應用要盡量避免。2抗菌藥物的預防性應用在內(nèi)科領域，有明確應用預防性抗菌藥物的指征者僅限于少數(shù)情況，而目前對一些病毒性感染、昏迷、休克、心力衰竭等患者，大多采用抗菌藥物；用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，也常合并應用抗菌藥物，其實這并不適宜。外科領域中，抗菌藥物大多用于預防手術(shù)后感染；外傷、燒傷病人；留置導尿管及氣管切開者，但有時無原則地應用于無菌手術(shù)和正常分娩者，實際并無預防意義，其結(jié)果不僅未能使繼發(fā)細菌感染減少，反而使所得感染多為耐藥菌，而使治療困難2。預防性應

6、用抗菌藥物的適應證見表1。表1預防應用抗菌藥物的適應證預防目的疾病、手術(shù)或其他情況抗菌藥物應用方法備注風濕熱復發(fā)風濕性心臟病(兒童病例)、風濕熱(兒童及成人)芐星青霉素60萬120萬U，im，每3周1次，療程數(shù)年以上；或定期作咽拭培養(yǎng)，有溶血性鏈球菌時給普魯卡因青霉素G，im，40萬80萬 U/d，療程10 d對青霉素類過敏者可用紅霉素，0.20.5 g/d，或SD 1.0 g，分2次，療程同青霉素感染性心內(nèi)膜炎風濕性或先天性心臟病患者進行心臟手術(shù)、瓣膜置換、口腔手術(shù)，食管切除，尿路手術(shù)等術(shù)前青霉素100萬 U普魯卡因青霉素80萬 U，im，術(shù)后同量，q8h，共8次。術(shù)前靜脈滴注頭孢唑啉2 g

7、，術(shù)后8及16 h重復1次疑為腸球菌感染時，氨芐西林代替青霉素。大手術(shù)時與氨基糖苷類同用。對青霉素類過敏者術(shù)前改用去甲萬古霉素0.8 g，靜脈滴注，術(shù)后紅霉素0.25 g，q6h，共8次流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎流行時SD 12 g/d，分2次口服，兒童0.5 g/d，療程23 d利福平，成人450460 mg/d，兒童10 mg/kg，共4次米諾環(huán)素，初次量成人200 mg，兒童4 mg/kg，繼用100 mg(兒童2 mg/kg)，q12h，共5 d對磺胺藥耐藥的菌株宜改用利福平(1歲的劑量宜為5 mg/kg)，或米諾環(huán)素。青霉素清除帶菌狀態(tài)的作用差氣性壞疽復雜外傷、戰(zhàn)傷、閉塞性脈管

8、炎患者下肢截除等擴創(chuàng)術(shù)或手術(shù)前即予應用，肌肉注射或靜脈滴注，青毒素鈉(鉀)鹽80萬U，以后每68 h給藥1次，療程5 d抗菌藥物應用不能替代擴創(chuàng)術(shù)，對青霉素過敏者可改用：術(shù)前克林霉素600 mg或甲硝唑0.5 g，靜脈滴注，術(shù)后同量，口服或靜脈滴注，q8h，共5 d脆弱類桿菌、大腸桿菌等感染結(jié)腸手術(shù)(無梗阻病例)術(shù)前2 d，慶大霉素80 mg及甲硝唑400 mg，po，q8h術(shù)前0.5 h及術(shù)后6，12 h靜脈滴注慶大霉素80 mg及甲硝唑500 mg術(shù)后不能口服時可用甲硝唑靜脈滴注燒傷后敗血癥嚴重燒傷按創(chuàng)面或焦痂下的主要細菌選用適宜抗菌藥物療程按具體情況而定，一般12周念珠菌感染虛弱病人長期

9、應用抗菌藥物酮康唑0.4 g/d，分2次口服按具體情況每23周用藥35 d新生兒感染鏈球菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、大腸桿菌等感染溶血性鏈球菌感染、金葡菌感染青霉素G鈉(鉀)鹽5萬U/kg，分2次肌肉注射(溶血性鏈球菌感染)；耐酶青霉素，im，或po(金葡菌感染)療程510 d。這一措施需繼續(xù)至流行控制為止，一般需2周新生兒眼炎(包括淋病性眼炎、沙眼等)母親患淋病或沙眼衣原體陰道炎四環(huán)素、紅霉素等眼藥水點眼或眼膏涂眼布氏桿菌病、鼠疫等實驗室工作者不慎感染致病菌如布氏桿菌、鼠疫桿菌等四環(huán)素加鏈霉素(布氏桿菌病)、慶大霉素或鏈霉素加SD(鼠疫)劑量和療程參閱布氏桿菌病、鼠疫等的治療視具體情況而定

10、瘧疾進入疫區(qū)者乙胺嘧啶25 mg磺胺多辛(周效磺胺)500 mg的復方片劑，成人每2周1次，每次2片3抗菌藥物的治療性應用3.1院外感染抗菌藥物的選擇所選用的藥物應療效確切，病人耐受性良好，安全，毒性低微及費用低廉。一般采用口服藥物，且多為經(jīng)驗性用藥，治療失敗的原因可能為病原菌對所應用的抗菌藥物不夠敏感，或病人未能很好遵守醫(yī)囑。如病原菌已知，應根據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥?？紤]經(jīng)濟與效益比，亦可在院外接受抗菌藥物的靜脈注射，當病情轉(zhuǎn)為嚴重時應住院治療，并注意發(fā)生院內(nèi)感染的可能。靜脈注射藥物轉(zhuǎn)為口服治療途徑的序貫給藥方針被認為是較為經(jīng)濟的策略。3.2院內(nèi)感染抗菌藥物的選擇首先對醫(yī)院內(nèi)臨床常見的致病菌及其

11、對抗菌藥物的耐藥情況應有所了解，繼而根據(jù)當?shù)匾赘行阅Ｊ?、臨床經(jīng)驗、感染部位、潛在毒性和費用等制定治療方案。院內(nèi)感染致病菌多為耐藥菌，故一般選用廣譜抗菌藥，一旦病原學被證實，則應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。另外，除特定性計劃外，也應注意觀察伴隨的情況。例如，混合性腹腔膿腫易致大腸桿菌菌血癥，合理的策略應該應用頭孢唑啉，同時進行引流，并治療包括膿腫中其他菌引起的菌血癥。盡管大腸桿菌對第三代頭孢菌素敏感，但因其具有可誘導的廣譜-內(nèi)酰胺酶，治療時應采用亞胺培南或氨基糖苷類藥，而不是第三代頭孢菌素。美羅培南具有與亞胺培南同樣的抗菌譜，尤對腎功能不全的病人較為安全。左旋氧氟沙星對社區(qū)獲得性肺結(jié)核較應用其他氟

12、喹諾酮類藥更為有效3。抗菌藥物的適應證見表2.4抗菌藥物治療耐藥菌感染的療效耐藥菌與疾病的嚴重性并無直接關(guān)系，問題是抗菌藥物難以選擇且治療效果不佳。選用廣譜抗菌藥物使治療費用明顯上升，治療過程中有時又會出現(xiàn)進一步耐藥；多重耐藥菌感染有時無有效的治療措施。例如，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌發(fā)生率高時，必須應用更多的萬古霉素，但同時亦增加了耐萬古霉素腸球菌的比例，因此，必要時須用二聯(lián)或三聯(lián)以上的抗菌藥物進行治療。由于抗生素選擇的原因，危重病人也可能面對更具耐藥性的致病菌，如較長時間治療的金葡菌、大腸桿菌感染，隨后也可能重復感染腸球菌，隨后再感染念珠菌，這些均需嚴密觀察，并進行相應的特殊處理。5抗菌藥物

13、聯(lián)合應用聯(lián)合抗菌治療大都根據(jù)體外藥敏試驗（極少數(shù)經(jīng)動物實驗）證實，可能因個體差異、藥物動力學的不同、藥物間的相互作用等因素的影響，使臨床療效與藥敏結(jié)果出現(xiàn)較大差異，因此聯(lián)合抗菌治療更要有明確的指征。多數(shù)感染用1種抗菌藥物即可控制，聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要。聯(lián)合用藥中至少要有1種抗菌藥物對病原菌具有良好的抗菌活性，另1 種也非細菌對之高度耐藥者。作用機制相同的抗菌藥物不宜合用，以免增加毒性反應，或因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象4，5，抗菌藥物合理選擇見表36。5.1聯(lián)合抗菌治療的協(xié)同機制5.1.1協(xié)同機制兩者的作用機制相同，但作用于不同的環(huán)節(jié)，如磺胺藥與TMP的

14、合用，可使細菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，抗菌作用增強，抗菌譜也有擴大。氨芐西林主要作用于青霉素結(jié)合蛋白3、而美西林作用于青霉素結(jié)合蛋白2，二者聯(lián)合應用可獲得協(xié)同作用，與頭孢菌素類聯(lián)合也可取得同樣效果。5.1.2細胞壁或細胞膜的滲透性改變青霉素類使細菌細胞壁合成受阻，使氨基糖苷類易于進入細胞而發(fā)生作用，二者聯(lián)合用以治療腸球菌感染可獲得較好效果。5.1.3酶抑制劑的應用許多致病菌對青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑，與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉(zhuǎn)呈敏感。

15、5.2聯(lián)合抗菌治療的適應證5.2.1病因未明的嚴重感染當病情危重不宜等待時，可在采取有關(guān)標本進行細菌培養(yǎng)后立即給予抗菌藥物聯(lián)合應用，選用藥物的抗菌譜宜廣，以后根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果進行調(diào)整。5.2.2單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染如化膿性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥，宜采用殺菌劑聯(lián)合治療。5.2.3單一抗菌藥不能控制的混合感染如腸穿孔所致的腹膜炎及胸、腹嚴重創(chuàng)傷后，致病菌常有需氧菌（大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸球菌屬等）和厭氧菌（脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等），可聯(lián)合應用-內(nèi)酰胺類與克林霉素或甲硝唑加氨基糖苷類等藥。5.2.4較長期用藥可能產(chǎn)生耐藥者主要見于結(jié)核病的治療。5.2.5其他如兩性霉素B與氟胞嘧啶、利福平合用治療深部真菌病等，可減少前者劑量而減輕副作用。5.3 可能有效的聯(lián)合抗菌治療一般按作用機制，將抗菌藥物分為4類：繁殖期殺菌劑、靜止期殺菌劑、快效抑菌劑、慢效抑菌劑。第1，2類合用?？色@得協(xié)同作用，這是由于細菌細胞壁的完整性被破壞后，使第2類藥物易于進入細胞質(zhì)所致，這是經(jīng)典性的聯(lián)合用藥法。第3類藥物可迅速阻斷細胞蛋白質(zhì)合成狀態(tài)，因此