開辦籌建藥品零售企業(yè)申報資料模板

1、開辦(籌建)藥品零售企業(yè)申報資料 擬辦企業(yè)： 申報資料目錄序號內 容頁 碼1開辦（籌建）藥品零售企業(yè)申請書2擬辦企業(yè)法定代表人（負責人）簡歷,（附：身份證明、學歷證明、專業(yè)技術職稱、職業(yè)資格證書復印件）3擬辦企業(yè)質量負責人簡歷,（附：身份證、學歷、技術職稱、職業(yè)資格、聘書復印件）4擬辦企業(yè)處方審核人員簡歷,(附：身份證、學歷、技術職稱、職業(yè)資格、聘書復印件)5擬辦企業(yè)法定代表人（負責人）、質量負責人無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的申明6擬辦企業(yè)經營場所地理位置圖（標明方位）、平面示意圖（標明面積）7擬辦企業(yè)經營場所產權證明復印件或租房合同原件8授權委托書（凡辦理人員不是法定代表人（負責

2、人）本人的應提交）9申請資料真實性自我保證書說明：本材料須A4紙制作，前后封皮裝訂成冊，目錄與內容頁頁碼相符，除有關合同簽字外一律打印。開辦（籌建）藥品零售企業(yè)申請書擬辦企業(yè)名稱： 通訊地址： 郵政編碼： 擬法定代表人（負責人）： 聯系人： 電話： 申請日期： 年 月 日XXX市食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1、申請人在填表前應認真閱讀藥品管理法、藥品管理法實施條例藥品經營許可證管理辦法，并確知申請人享有的權利和應履行的義務。2、申請人必須認真填寫開辦（籌建）藥品零售企業(yè)申請書，確保內容規(guī)范正確。3、申請人不按要求填寫申請表的，我局將不予受理。4、所列各項內容填寫不下可另附頁說明。5、本表

3、一式二份（紙質文檔一份，電子文本一份）。 6、本表可在烏蘭察布市食品藥品監(jiān)督管理局網站下載。開（籌） 辦 企 業(yè) 基 本 信 息企業(yè)名稱注冊地址聯系電話郵政編碼經營方式零售 零售連鎖經營類別處方藥與非處方藥 乙類非處方藥企業(yè)級別 三級 二級 一級 （暫不填寫，下同） 經營范圍化學藥制劑 抗生素 生化藥品 生物制品（疫苗除外）中成藥 中藥飲片 營業(yè)及輔助用房面積()產權性質營業(yè)用房輔助用房辦公用房合計設施設備貨柜貨架 拆零工具及藥袋 計量器具 溫濕度計 滅火器 防蟲、防鼠設備 排氣扇 電腦空調 中藥飲片調劑工具 冰箱 擬設職務姓名性別學歷所學專業(yè)專業(yè)技術職稱執(zhí)業(yè)資格從藥年限法定代表人企業(yè)負責人質

4、量負責人處方審核人企業(yè)法人(負責人)簡歷姓名籍貫（相片）帖小1寸彩照出生年月身份證號現住址郵編從藥年限學歷聯系電話技術職稱名 稱批準時間編號執(zhí)業(yè)資格名 稱取得時間編號學習簡歷起止時間畢業(yè)院校所學專業(yè)工作簡歷起止時間工作單位職務（崗位）注：相應證明材料（身份證、畢業(yè)證、技術職稱、執(zhí)業(yè)資格）附后。企業(yè)質量負責人（質管員）簡歷姓名籍貫（相片）帖小1寸彩照出生年月身份證號現住址郵編從藥年限學歷聯系電話技術職稱名 稱批準時間編號執(zhí)業(yè)資格名 稱取得時間編號學習簡歷起止時間畢業(yè)院校所學專業(yè)工作簡歷起止時間工作單位職務（崗位）注：相應證明材料（身份證、畢業(yè)證、技術職稱、執(zhí)業(yè)資格）附后。企業(yè)處方審核人簡歷姓名籍

5、貫（相片）帖小1寸彩照出生年月身份證號現住址郵編從藥年限學歷聯系電話技術職稱名 稱批準時間編號執(zhí)業(yè)資格名 稱取得時間編號學習簡歷起止時間畢業(yè)院校所學專業(yè)工作簡歷起止時間工作單位職務（崗位）注：相應證明材料（身份證、畢業(yè)證、技術職稱、執(zhí)業(yè)資格）附后。無違規(guī)申明書（企業(yè)負責人、質量負責人、處方審核人均須出具）XXX市食品藥品監(jiān)督管理局 ：我在此慎重申明，本人至今為止，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的違法違規(guī)情形。如有不實，本人愿負法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申明人簽字： 年 月 日授 權 委 托 書XXX市食品藥品監(jiān)督管理局 ：此委托 全權代表我本人前去貴局辦理申請開辦藥品經營企業(yè)的有關事宜，請予接待。委托人： 受托人：委托人身份證復印件粘貼處受托人身份證復印件粘貼處年 月 日申辦（籌建）材料真實性保證XXX市食品藥品監(jiān)督管理局： （籌建）（法定代表人）企業(yè)負責人在此向貴局保證，我已認真閱讀了藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經營許可證管理辦法，并確知了申請人享有的權利和應履行的義務。無欺騙手段申請藥品經營許可證行為，并保證提