密閉式腰池引流微泵置換腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、·論著·密閉式腰池引流微泵置換腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血羅日向，李次發(fā)*，溫德樹，馬莉琴，謝姚屹，吳志武，蘭曉艷，丘 宇 廣西南寧市第三人民醫(yī)院腦系科 （廣西南寧，530003）摘要 目的 探討研究早期行密閉式腰池循環(huán)引流微泵置換腦脊液（CSF）治療重度外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）的治療效果。方法 將110例重度tSAH患者按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組(采用腰池置管密閉式循環(huán)引流微泵置換CSF技術(shù)治療)54例與對(duì)照組（采用間斷腰穿CSF置換術(shù)治療)56例。觀察指標(biāo)為神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL)、意識(shí)障礙評(píng)分（GCS）、頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜

2、下腔血液廓清時(shí)間、CSF紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（CSF-RBC）、病死率及并發(fā)癥。結(jié)果 治療組NIHSS6.08±4.58、ADL 92.92±14.08、GCS 14.83±0.92；對(duì)照組NIHSS 14.47±7.33、ADL 58.85±13.50、GCS 9.64±1.14。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)；治療組并發(fā)腦積水腦血管痙攣發(fā)生率為14.81%（8/54），死亡6例（11.11%），低于對(duì)照組的32.14%（18/56），死亡11例（19.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，治療組患者頭痛緩解時(shí)間5±1

3、.33d、蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間3±1.5d、CSF-RBC2日下降8.6±11.8(×108/L)，低于對(duì)照組的15±1.13d、10±2.8d、28.±23.5(×108/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。結(jié)論 腰池置管密閉式循環(huán)引流微泵置換CSF技術(shù)有助于重度tSAH患者早期綜合神經(jīng)功能的恢復(fù)。關(guān)鍵詞 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；神經(jīng)功能綜合評(píng)定量表；腰池閉式引流；腦脊液置換；康復(fù) 【文章編號(hào)】 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【中圖分類號(hào)】R 615.1+5; R 743.35Equipped with waist pool dra

4、inage micro pump cerebrospinal fluid replacement therapy traumatic subarachnoid hemorrhageLUO Ri-xiang,LI Ci-fa,WEN De-shu,MA Li-qing,XIE Yao-yi, WU Zhi-wu, LAN Xiao-yan,QIU Yu（Department of Brain,the Third Peoples Hospital of Nanning, Guangxi, Nanning 530003,China）Abstract Objectives The research e

5、arly line equipped with waist pool circulation drainage micro displacement pump cerebrospinal fluid (CSF) treatments for severe traumatic subarachnoid hemorrhage (tSAH) therapeutic effect.Methods 110 patients with severe tSAH were randomly divided into two groups:treatment group(n=54, treated with c

6、losed waist pool circulation drainage replacement of cerebrospinal fluid),control group (n=56, treated with intermittent replacement of cerebrospinal fluid). The routine rehabilitation treatment was performed in both the groups.The observation tagets were National Institutes of Health Stroke Scale(N

7、IHSS), activities of daily living (ADL), Glasgow Coma Scale(GCS), time of Headache to relieve,time of Subarachnoid blood to clear up, the number of red blood cells in cerebrospinal fluid (CSF-RBC), mortality rate and complication. Results After the treatment, NIHSS、ADL and GCS in the treatment group

8、 were 6.08±4.58,92.92±14.08,14.83±0.92,and those in the control group were 14.47±7.33,58.85±13.50,9.64±1.14 respectively.There were significant differences in them between both groups(P0.01). In the treatment group,incidence of cerebral vasospasm hydrocephalus was 14.81

9、%(8/54),and 6cases(11.11%)death，which was lower than that of 32.14%(18/56)and 11 cases(19.64%)death in the control group. There were also significant differences in them (P<0.05). The time of Headache to relieve（5±1.33d），time of Subarachnoid blood to clear up (3±1.5d)，the number of CSF-

10、RBC to reduce 2 days 8.6±11.8(×108/L) in treatment group, lower than those of the control group15±1.13d,10±2.8d,28.±23.5(×108/L).There were significant differences in them between both the disability reduced by 20.24%.Conclusion: Integratinggroups(P<0.01).Conclusion

11、The closed drainage and displacement of CSF through terminal cistern is helpful to the comprehensive function rehabilitation in patients with tSAH.Key Words traumatic subarachnoid hemorrhage; nerves function combination rating scale ;Waist closed drainage pool; Cerebrospinal fluid displacement; reha

12、bilitation我院2006年3月至2011年10月收治重度創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）110例，其中54例采取腰池置管密閉式循環(huán)引流微泵置換腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）技術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 研究對(duì)象 2006年3月至2011年10月共入選重度tSAH患者110例，所有病例均符合1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，以創(chuàng)傷為病因，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)為tSAH?；壮睾湍X裂的積血用Hijdra法2進(jìn)行計(jì)算。定量用Fisher4級(jí)計(jì)分法3（1分，無(wú)積

13、血；2分，廣泛出血但無(wú)凝血塊，積血厚度1mm；3分，積血厚度超過1mm；4分，腦室內(nèi)出血）。根據(jù)CT片為Hijdra法13分以上、Fisher 級(jí)及腰穿CSF呈深紅色即診斷為重度tSAH。將納入病例的入院順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組 基金項(xiàng)目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：Z2006270）作者簡(jiǎn)介：通訊作者：李次發(fā)* (采用腰池置管密閉式循環(huán)引流微泵置換CSF技術(shù)治療)54例與對(duì)照組（采用間斷腰穿CSF置換術(shù)治療)56例。1.2 排除病例 患者入院時(shí)有下列情況之一者不納入本研究：（1）深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失等晚期腦疝征象；（2）病情嚴(yán)重或合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷處于重

14、度休克狀態(tài)，生命垂危者；（3）GCS評(píng)分3分，病人無(wú)自主呼吸處于瀕死狀態(tài)；（4）合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（5）合并顱底骨折并CSF耳漏或鼻漏者。1.3 一般資料 治療組：共54例，男43例，女11例。年齡2865歲，平均46±3.7歲。意識(shí)清8例，嗜（昏）睡12例，昏迷34例。其中合并硬膜外血腫8例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫11例，多發(fā)血腫15例。對(duì)照組：共56例，男45例，女11例。年齡1862歲，平均48±3.5歲。意識(shí)清9例，嗜（昏）睡12例，昏迷35例。其中合并硬膜外血腫7例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫13例，多發(fā)血腫16例。兩組病例的性別、年齡、

15、病變性質(zhì)、傷情嚴(yán)重程度等資料相似，無(wú)顯著性差異（P0.05），具有可比性。2 方法 兩組均予臥床、脫水降顱壓、止血、預(yù)防感染、改善腦循環(huán)腦保護(hù)、鈣離子拮抗劑、鎮(zhèn)靜止痛以及康復(fù)等治療。對(duì)腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫的患者，入院后急行開顱血腫清除術(shù)或加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中盡量撕裂蛛網(wǎng)膜，用生理鹽水反復(fù)沖洗使血性腦脊液最大程度減少。2.1 引流置換方法 治療組：穿刺置管方法：患者取腰穿體位（煩躁不安者術(shù)前給予冬眠號(hào)合劑，顱內(nèi)高壓者給予20%甘露醇125mL加壓靜滴），常規(guī)消毒鋪巾，選擇L3-4或L4-5棘突間隙為穿刺點(diǎn)，用深靜脈穿刺針穿刺腰池，導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔穿刺針，擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、棘間韌帶、黃韌帶，拔擴(kuò)張管，導(dǎo)

16、入深靜脈留置管，拔導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管深度，用縫線縫在皮膚上二針固定導(dǎo)管，紗布及寬透明貼膜包扎。引流管外接三通轉(zhuǎn)向閥，三通閥的一端口接一次性使用顱腦外引流裝置，另一端口接電腦微泵50ml注射器。各接口均用無(wú)菌紗布嚴(yán)密包扎固定，形成密閉的引流置換裝置。CSF引流與微泵置換方法：各管接通完畢之后，顱腦外引流裝置內(nèi)管端的彎頭高度置于平臥時(shí)室間孔水平面或側(cè)臥位時(shí)腰背中線平面上1015cm左右，最高不超過20cm。引流速度一般約20ml/h，先引流血性CSF50ml，然后調(diào)整三通閥，通過電腦微泵以30ml/h的速度緩慢泵入含有地塞米松的生理鹽水（生理鹽水100ml+地塞米松10mg）30ml/次，然后夾閉引流

17、管2h后再開放引流CSF50ml，再泵入生理鹽水，如此循環(huán)引流、微泵置換CSF 3次/d，最后持續(xù)CSF引流。CSF引流量一般約250350ml/d，置換液總量約100ml/d。次日如此重復(fù)進(jìn)行引流與置換，直至CSF轉(zhuǎn)清或呈淡黃色為止。拔管前應(yīng)閉管2448h，觀察有否不良反應(yīng)。治療時(shí)間：入院或手術(shù)后24h3d開始腰穿引流置換CSF，置管引流時(shí)間27d，平均3±1.5d。對(duì)照組：方法：常規(guī)腰穿測(cè)CSF初壓后，緩慢放出CSF510ml，然后注入生理鹽水510ml，當(dāng)生理鹽水進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后暫堵針芯，23分鐘后再重復(fù)上述操作35次，每次置換總量達(dá)3050ml，置換時(shí)間大于30分鐘。最后測(cè)終

18、壓，并鞘內(nèi)注入地塞米松5mg。病人平臥6小時(shí)，12天一次，直至CSF轉(zhuǎn)清或呈淡黃色為止。治療時(shí)間：入院或手術(shù)后24h3d開始行腰穿間斷置換CSF，腰穿CSF置換次數(shù)：49次，平均6±1.2次。2.2 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale,NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定；（2）日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living,ADL）采用Barthel氏ADL指數(shù)進(jìn)行評(píng)定；（3）意識(shí)障礙程度采用Glasgow昏迷量表(GCS)進(jìn)行評(píng)定；上述量表分別于入院時(shí)、第1周末、第2周末、第3周末

19、、出院時(shí)各評(píng)分1次；（4）頭痛緩解時(shí)間：對(duì)于無(wú)意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙者采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(visualanalogue scales，VAS）4評(píng)定頭痛程度及緩解時(shí)間；（5）蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間和CSF紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（CSF-RBC）：根據(jù)頭顱CT觀察腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血基本消失或CSF顏色變化（每?jī)扇招蠧SF常規(guī)化驗(yàn))，記錄蛛網(wǎng)膜下腔積血的廓清時(shí)間，并在治療前和治療后2 d檢測(cè)腦脊液中紅細(xì)胞含量；（6）腦血管痙攣指標(biāo)：采用深圳德力凱EMS-9U經(jīng)顱多譜勒檢查儀（TCD）來動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血管的流速來判斷腦血管痙攣發(fā)生率。（7）并發(fā)癥（腦積水、再出血和顱內(nèi)感染等）的發(fā)生率、病死率的觀察以出院時(shí)為觀察終

20、端。2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS V13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±)表示,組間比較進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 結(jié)果治療前后NIHSS、ADL及GCS評(píng)分差值治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），見表1。治療組患者的頭痛緩解時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間、CSF-RBC明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。繼發(fā)腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率兩組有顯著性差異（P0.05），治療組病死率亦低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表2。兩組無(wú)誘

21、發(fā)腦疝、低顱壓綜合征、再出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等不良反應(yīng)。表1 兩組治療前后NIHSS、ADL、GCS評(píng)分情況比較（±s）組別例數(shù)NIHSS評(píng)分ADL指數(shù)評(píng)分GCS評(píng)分治療前治療后差值治療前治療后差值治療前治療后差值治療組5428.47±9.806.08±4.58-22.39±-5.2211.67±7.4692.92±14.0881.25±6.627.98±0.5314.83±0.926.85±0.39對(duì)照組5628.59±8.3814.47±7.33-14.12±

22、;-1.0520.69±6.2458.85±13.5038.16±7.267.82±1.299.64±1.141.82±-0.15t值0.412.780.312.951.2112.21P值0.050.010.050.010.050.01表2 兩組患者療效及預(yù)后比較組別例數(shù)頭痛持續(xù)時(shí)間（d）蛛網(wǎng)膜下腔血液廓清時(shí)間（d）腦脊液中紅細(xì)胞含量(×108/L)并 發(fā) 癥（例，%）治療前治療后腦積水腦血管痙攣再出血顱內(nèi)感染死亡治療組545±1.333±1.536.5±26.38.6±11.85（9

23、.26）3（5.56）006（11.11%）對(duì)照組5615±1.1310±2.832.6±27.128.±23.510（17.86）8（14.29）0011（19.64%）t3. 271t2.182t0.48t3. 823X2=6.63X2=7.46X2=0.89X2=0.68X2=4.087P值0.010.010.050.010.050.050.050.050.053 討論顱腦損傷患者常發(fā)生tSAH，遲發(fā)性病變有急性腦腫脹、急性腦積水、遲發(fā)性血腫、腦梗塞。tSAH后遲發(fā)性病變多出現(xiàn)在傷后72h內(nèi)，如不能及時(shí)診斷治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，是影響預(yù)后的重要因素

24、5。SAH血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后可引起一系列病理過程。首先是顱內(nèi)容量增加，引起顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）增高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝；血液在顱底或腦室發(fā)生凝固，血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，CSF回流障礙，逐漸出現(xiàn)交通性腦積水及腦室擴(kuò)張；血液釋放的血管活性物質(zhì)可引起血管痙攣和蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，嚴(yán)重者可發(fā)生腦梗死和正常顱壓腦積水6，也可刺激脊神經(jīng)根和硬脊膜出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及根性疼痛。迅速降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)、防治由于出血帶來的病理改變對(duì)腦、腦膜和脊神經(jīng)根的影響是治療的關(guān)鍵。開顱手術(shù)可在很大程度上清除積血，但是對(duì)于顱底、環(huán)池等處的積血，手術(shù)往往難以清除干凈，

25、腰池置管CSF引流與置換，能彌補(bǔ)這一不足。腰池置管CSF持續(xù)外引流術(shù)通過持續(xù)而大量外引流CSF而加快了蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度，減少蛛網(wǎng)膜下腔血液量，迅速解除了顱內(nèi)壓及血性腦脊液的刺激，因而頭痛癥狀迅速緩解，同時(shí)減少了梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生。同時(shí)，置換進(jìn)去的生理鹽水稀釋了CSF ，減少蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)紅細(xì)胞的濃度，減輕對(duì)腦膜-脊髓神經(jīng)根的刺激而使頭痛減輕，又防止低顱壓的發(fā)生。置換出血性腦脊液，凈化了腦細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，使病人意識(shí)得到進(jìn)一步的改善。同時(shí)，腰池持續(xù)引流還能較快地降低腦脊液中紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)的含量，也能更快地降低血漿中內(nèi)皮素（ET）的含量，有利于減輕腦血管痙攣7。本組資料結(jié)果顯示,早期清除

26、蛛網(wǎng)膜下腔積血，無(wú)論是改善神經(jīng)功能缺損程度、提高日常生活活動(dòng)能力還是改善意識(shí)障礙程度，治療組均顯著好于對(duì)照組（P0.01)；可降低CVS、腦積水的發(fā)生率及死亡率,明顯緩解頭痛癥狀及縮短住院時(shí)間（P0.01)。無(wú)誘發(fā)腦疝、低顱壓綜合征、再出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等不良反應(yīng)。由此說明腰池置管CSF循環(huán)引流微泵置換術(shù)在治療重癥tSAH患者中能更充分、及時(shí)地清除CSF積血,緩解頭痛明顯優(yōu)于間斷腰穿CSF置換術(shù)。本研究的體會(huì)是：（1）本方法在完全密閉的一套裝置中可反復(fù)循環(huán)引流和多次置換腦脊液，在兩次放液間歇期泵入置換液充盈蛛網(wǎng)膜下腔，避免因大量引流腦脊液后，蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，血性腦脊液不能被沖洗掉。同時(shí)引

27、流與置換是完全密閉的，因此減少了操作的煩瑣與顱內(nèi)積氣、感染的機(jī)會(huì)。（2）采用中心靜脈穿刺導(dǎo)管行腰池置管引流，管粗柔軟不易打折，保持引流通暢，避免了硬膜外麻醉導(dǎo)管置管所致的管腔狹窄易阻塞、導(dǎo)管細(xì)小不易固定接口松脫等缺點(diǎn)，也避免了常規(guī)腰穿CSF置換術(shù)反復(fù)腰穿給患者帶來的痛苦、局部創(chuàng)傷及感染的機(jī)會(huì)。（3）控制CSF引流速度，忌過快過多，通過腦室引流裝置內(nèi)的水柱波動(dòng)可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)椎管內(nèi)壓及顱內(nèi)壓，調(diào)節(jié)腦室引流瓶高低可控制引流量和速度，做到全天均勻引出，防止引流過度致低顱壓。采用電腦微泵泵入置換液行CSF置換既能準(zhǔn)確的計(jì)算置換量，又可均勻緩慢地泵入以避免因手推或掛瓶滴注導(dǎo)致的置換速度時(shí)快時(shí)慢而引發(fā)的患者腰脹、雙下肢不適甚至煩躁等癥狀。（4）CSF的引流量和置換次數(shù)因人而異，對(duì)于引流液血性較濃的患者，應(yīng)增加置換次數(shù)和引流量，如果出現(xiàn)管道被血塊堵塞引流不暢，可在置換液中加入尿激酶12萬(wàn)U以達(dá)到溶凝的目的。每日引流量以2003