急性心肌梗死新PPT課件

1、Add Your Text（Acute Myocardial Infarction,AMI）1;.是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上：變基礎(chǔ)上：1.1.冠狀動脈血供急劇減少或中斷冠狀動脈血供急劇減少或中斷2.2.心肌嚴(yán)重而持久的缺血心肌嚴(yán)重而持久的缺血3.3.心肌壞死心肌壞死2;.外膜外膜lipid core 脂核脂核外膜外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔展進(jìn)入管腔血栓血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊3;.促使斑塊破裂及血栓形成的誘因：促使斑塊破裂及血栓形成的誘因：1.1.6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加

2、時，冠脈張力高交感活性增加時，冠脈張力高2.2.飽餐、血液粘稠度高飽餐、血液粘稠度高3.3.重體力活動，情緒激動或用力大便時，左室負(fù)荷增重重體力活動，情緒激動或用力大便時，左室負(fù)荷增重4.4.休克、脫水、出血等冠脈灌流量減少休克、脫水、出血等冠脈灌流量減少 AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者4;.處置不當(dāng)可進(jìn)展為處置不當(dāng)可進(jìn)展為STEMISTEMI。ECG:STECG:ST段不抬高段不抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:內(nèi)層損傷內(nèi)層損傷冠脈冠脈:不完全閉塞不完全閉塞（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NS

3、TEMI）分型5;.此型絕多數(shù)進(jìn)展為較大面積心肌此型絕多數(shù)進(jìn)展為較大面積心肌Q Q波心梗。波心梗。ECG:STECG:ST段抬高段抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:全層損傷全層損傷冠脈冠脈:完全閉塞完全閉塞（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）6;.（一）先兆（一）先兆（二）癥狀（二）癥狀l五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)7;.（一）先兆：（一）先兆： 多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、心悸、煩躁、胸悶、心絞痛等表現(xiàn)，尤其以新發(fā)生的心絞痛多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、心悸、煩躁、胸悶、心絞痛等表現(xiàn)，尤其以新發(fā)生的心絞痛和原有心絞痛惡化為最常見。和

4、原有心絞痛惡化為最常見。8;.（二）癥狀：（二）癥狀：胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失心律失 常常疼疼 痛痛全身癥狀全身癥狀低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭9;.（二）、疼痛：（二）、疼痛：部位：少數(shù)可位于上腹部。部位：少數(shù)可位于上腹部。性質(zhì)：程度較重，常煩躁不安、恐懼、有瀕死感。性質(zhì)：程度較重，常煩躁不安、恐懼、有瀕死感。誘因：不明顯，常發(fā)生于清晨。誘因：不明顯，常發(fā)生于清晨。持續(xù)時間：持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更長。持續(xù)時間：持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更長。緩解方式：休息和含用硝酸甘油多不能緩解。緩解方式：休息和含用硝酸甘油多不能緩解。10;.2 2、心律失常：見于、心律失常：見于757

5、59595的患者，多發(fā)生在起病的患者，多發(fā)生在起病1 12 2天內(nèi)，以天內(nèi)，以2424小時內(nèi)最多見，室小時內(nèi)最多見，室性心律失常最多，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。性心律失常最多，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。11;.3 3、心力衰竭：主要是急性左心衰，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，嚴(yán)重者可發(fā)、心力衰竭：主要是急性左心衰，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。右室心梗一開始即可出現(xiàn)右心衰，伴血壓下降。生肺水腫。右室心梗一開始即可出現(xiàn)右心衰，伴血壓下降。4 4、低血壓和休克：見于約、低血壓和休克：見于約20%20%患者。主要為心肌廣泛（患者。主要為心肌

6、廣泛（4040）壞死，心排血量急劇下降所致。）壞死，心排血量急劇下降所致。12;.5 5、全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。、全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。6 6、胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心、胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌剌激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。肌剌激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。13;. 體征：體征：心臟體征心臟體征: : 心界正?；蜉p至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界正?；蜉p至中度增大、

7、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第三第一心音減弱；可出現(xiàn)第三、四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。、四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。血血 壓壓: :一般都降低，且不能恢復(fù)至起病前水平一般都降低，且不能恢復(fù)至起病前水平其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征14;.（一）心電圖（一）心電圖（二）心肌酶（二）心肌酶（三）放射性核素（三）放射性核素（四）心臟超聲（四）心臟超聲l六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查15;.（一）、心電圖（一）、心電圖1-STEMI特征性特征性ECG改變改變在背向在背向MIMI區(qū)的

8、導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即T T波直立并增高、波直立并增高、STST段壓低和段壓低和R R波增高。波增高。病理性病理性Q Q波波STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型T T波倒置波倒置16;.急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死17;.類型：無病理性類型：無病理性Q Q波，除波，除aVRaVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有導(dǎo)聯(lián)（有時還有V V1 1導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)）STST段抬高，余普遍性段抬高，余普遍性STST段壓低段壓低0.1 0.1 mVmV，或有對稱性或有對稱性T T波倒置。波倒置。 類型：無病理性類型：無病理性Q Q波，也無波，也無STST段變化，僅有段

9、變化，僅有T T波倒置改變。波倒置改變。（一）、心電圖（一）、心電圖2-NSTEMI特征性特征性ECG改變改變18;.19;.（一）、心電圖（一）、心電圖3-STEMI動態(tài)性動態(tài)性ECG改變改變STST段抬高型段抬高型AMIAMI心電圖分期心電圖分期20;.類型類型1 1、先是、先是STST段普遍壓低（除段普遍壓低（除aVRaVR，有時有時V V1 1導(dǎo)聯(lián)外），繼而導(dǎo)聯(lián)外），繼而T T波倒置，但始終不出現(xiàn)波倒置，但始終不出現(xiàn)Q Q波。波。STST段和段和T T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型類型2 2、T T波改變在波改變在1 16 6個月內(nèi)恢復(fù)。個月內(nèi)恢復(fù)。（

10、一）、心電圖（一）、心電圖4-NSTEMI動態(tài)性動態(tài)性ECG改變改變21;. 據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波（一）、心電圖（一）、心電圖5-AMI的的ECG定位診斷：定位診斷：22;.（二）、血清心肌壞死標(biāo)志物（二）、血清心肌壞死標(biāo)志物23;.99m99m锝锝- -焦磷酸鹽焦磷酸鹽 “熱區(qū)熱區(qū)”掃描，親心肌急性壞死區(qū)掃描，親心肌急性壞死區(qū)201201鉈鉈 “冷區(qū)冷區(qū)”掃描，正常心肌顯影而病變區(qū)不顯影掃描，正常心肌顯影而病變區(qū)不顯影99m99m锝锝- -甲氧基異丁基異腈甲氧基異丁基異腈 “冷區(qū)冷區(qū)”掃描，不僅可估價心肌顯像情況還可估測左室整體與局部血流情況，是掃描

11、，不僅可估價心肌顯像情況還可估測左室整體與局部血流情況，是201201鉈所鉈所不及的。不及的。24;.正常心肌灌注顯像正常心肌灌注顯像下后壁下后壁前壁前壁心心尖尖心尖心尖側(cè)側(cè)壁壁間間隔隔側(cè)側(cè)壁壁間間隔隔前壁前壁下后壁下后壁25;.26;. 了解心室壁運動情況、左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)，檢測心包積了解心室壁運動情況、左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)，檢測心包積液、室間隔穿孔等并發(fā)癥。液、室間隔穿孔等并發(fā)癥。27;.心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變特征性心電圖改變28;.第一個第一個“1 1”：指心肌壞死的生化標(biāo)

12、記物肌鈣蛋白、指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MBCK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化，增高或增高后降低的動態(tài)變化，為必須條件。為必須條件。第二個第二個“1 1”：指下列指下列4 4項中的項中的1 1項：心肌缺血癥狀項：心肌缺血癥狀; ;新出現(xiàn)病理性新出現(xiàn)病理性Q Q波波; ;STST段抬高或段抬高或壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。壓低；影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運動異常。: 1+1模式模式: 1+1模式模式: 1+1模式模式29;.病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）持續(xù)持續(xù)STST段抬

13、高段抬高不抬高不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高30;.治療原則治療原則院前治療院前治療遠(yuǎn)期治療遠(yuǎn)期治療十、治療十、治療31;.n1.盡快恢復(fù)心肌血液灌注、挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。n2.及時處理惡性心律失常、心衰、休克，防止猝死。n3.保護(hù)維持心臟功能，提高病人生活質(zhì)量。32;.1.1.就地休息，評價病情，描就地休息，評價病情，描ECGECG。2.2.阿司匹林阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷300mg300mg嚼服，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院。嚼服，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院。3.3.如無禁忌立即舌

14、下含服硝酸甘油如無禁忌立即舌下含服硝酸甘油0.5mg0.5mg，必要時每，必要時每5min5min重復(fù)一次。重復(fù)一次。4.4.對對STEMISTEMI患者應(yīng)在患者應(yīng)在30min30min內(nèi)收住內(nèi)收住CCUCCU開始溶栓開始溶栓/ /在在90min90min內(nèi)開始行急診內(nèi)開始行急診PCIPCI治療。治療。33;.n（一）監(jiān)護(hù)和一般治療n（二）解除疼痛n（三）抗血小板聚集、抗凝治療n（四）再灌注心肌治療n（五）ACEI/ARBn（六）調(diào)脂治療n（七）抗心律失常和傳導(dǎo)障礙n（八）抗休克治療n（九）抗心衰治療n（十）右室心梗的處理n（十一）其他治療34;.（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：1.

15、1.休息：急性期臥床休息、避免刺激。休息：急性期臥床休息、避免刺激。2.2.監(jiān)測：監(jiān)測：CCUCCU病房、每天記錄病房、每天記錄ECGECG。監(jiān)測生命體征、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)。監(jiān)測生命體征、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)。3.3.吸氧吸氧4.4.護(hù)理：護(hù)理：5.5.建立靜脈通道。建立靜脈通道。35;. （二）解除疼痛：（二）解除疼痛：1.嗎啡或哌替啶嗎啡或哌替啶2.硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物3.受體阻滯劑受體阻滯劑 36;. （三）抗血小板聚集、抗凝治療：（三）抗血小板聚集、抗凝治療：1.阿司匹林：阿司匹林：300mg300mg嚼服，以后嚼服，以后100mg100mg日一次長期口服；

16、日一次長期口服； 氯吡格雷：氯吡格雷： 300mg300mg嚼服，以后嚼服，以后75mg75mg維持治療維持治療。 2.肝素肝素/低分子肝素：間接凝血酶抑制劑。低分子肝素：間接凝血酶抑制劑。 比伐盧定：直接凝血酶抑制劑，可用于行直接比伐盧定：直接凝血酶抑制劑，可用于行直接PCIPCI時的術(shù)中抗凝。時的術(shù)中抗凝。 37;.（四）再灌注心?。浩鸩。ㄋ模┰俟嘧⑿募。浩鸩?-6小時最多在小時最多在12小時內(nèi)使閉塞冠脈再通。小時內(nèi)使閉塞冠脈再通。38;.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：直接直接PCIPCI：n發(fā)病發(fā)病1212小時內(nèi)且有持續(xù)新發(fā)的小時內(nèi)且有持續(xù)新發(fā)的STST段抬高或新發(fā)左束支傳

17、導(dǎo)阻滯者。段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者。n1212小時以上者若仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)：胸痛、小時以上者若仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)：胸痛、ECGECG變化。變化。1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入治療介入治療39;.最新指南：最新指南：有經(jīng)驗團(tuán)隊首次醫(yī)療接觸后有經(jīng)驗團(tuán)隊首次醫(yī)療接觸后120120分鐘內(nèi)實施，與溶栓比較首選直接分鐘內(nèi)實施，與溶栓比較首選直接PCIPCI。合并嚴(yán)重心衰、心源性休克者建議直接合并嚴(yán)重心衰、心源性休克者建議直接PCIPCI。與單純球囊成形術(shù)比較，直接與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCIPCI時優(yōu)先考慮支架術(shù)。時優(yōu)先考慮支架術(shù)。癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作2424小時且沒有缺血表現(xiàn)者不建議對完全閉塞

18、的冠脈實施小時且沒有缺血表現(xiàn)者不建議對完全閉塞的冠脈實施PCIPCI。如果患者沒有雙聯(lián)抗血小板治療禁忌且能夠依從，與金屬裸支架比較首選藥物洗脫支架。如果患者沒有雙聯(lián)抗血小板治療禁忌且能夠依從，與金屬裸支架比較首選藥物洗脫支架。1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入治療介入治療40;.補(bǔ)救補(bǔ)救PCIPCI：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的STST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如TIMITIMI血流血流0-20-2級級，立即行補(bǔ)救，立即行補(bǔ)救PCIPCI。溶栓治療再通者溶栓治療再通者PCIPCI1.1.心肌再灌注心肌再灌注-介入治療介入治療41;.

19、42;.43;.距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大。距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大。35251619010203040012346712溶栓開始溶栓開始 (h)2.2.心肌再灌注心肌再灌注溶栓治療溶栓治療44;.2.12.1溶栓藥物的應(yīng)用溶栓藥物的應(yīng)用原理：纖溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解冠脈內(nèi)血栓。原理：纖溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解冠脈內(nèi)血栓。藥物：尿激酶：藥物：尿激酶：30min30min靜滴靜滴150-200150-200萬萬U U 鏈激酶：鏈激酶：60min60min

20、靜滴靜滴150150萬萬U U rt-PA rt-PA：100mg100mg在在90min90min內(nèi)靜脈給予內(nèi)靜脈給予 新型選擇性纖溶酶原激活劑：替奈普酶、阿替普酶等。新型選擇性纖溶酶原激活劑：替奈普酶、阿替普酶等。45;.2 2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)段抬高（胸導(dǎo)0.2mv0.2mv、肢導(dǎo)、肢導(dǎo)0.1mv0.1mv），或病史提示），或病史提示AMIAMI伴伴LBBBLBBB，起，起病時間病時間12h,12h,年齡年齡757575歲，權(quán)衡利弊后可考慮歲，權(quán)衡利弊后可考慮STEMISTEMI發(fā)病時間達(dá)發(fā)病時間達(dá)12-24h12-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛仍有進(jìn)

21、行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者也可考慮。段抬高者也可考慮。2.22.2溶栓治療的適應(yīng)證溶栓治療的適應(yīng)證46;.2.32.3溶栓治療的禁忌癥溶栓治療的禁忌癥既往發(fā)生過出血性腦卒中，既往發(fā)生過出血性腦卒中，1 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)腫瘤。5d-2y5d-2y內(nèi)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者，不能重復(fù)使用鏈激酶。內(nèi)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者，不能重復(fù)使用鏈激酶。2-4w2-4w內(nèi)活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。內(nèi)活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）?？梢芍鲃用}夾層?；顒有韵詽??？梢芍鲃用}夾層?；顒有韵詽?。入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（入院時嚴(yán)重

22、且未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（INR2-3INR2-3），已知有出血性傾向。），已知有出血性傾向。2-4w2-4w內(nèi)創(chuàng)傷史。內(nèi)創(chuàng)傷史。3w3w的外科大手術(shù)。的外科大手術(shù)。2w50%50%。 胸痛胸痛2h2h內(nèi)基本消失。內(nèi)基本消失。 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（14h14h）。）。溶栓是否成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：溶栓是否成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：48;. 介入治療失敗或溶栓治療無效有

23、手術(shù)指征者宜爭取介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者宜爭取6-8h6-8h內(nèi)施行。內(nèi)施行。3.3. 緊急主動脈緊急主動脈- -冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)49;. 除非有禁忌癥，所有患者均應(yīng)給予，早期、小劑量，首選除非有禁忌癥，所有患者均應(yīng)給予，早期、小劑量，首選ACEIACEI，不能耐受可考慮給，不能耐受可考慮給予予ARBARB，改善重構(gòu)、減少，改善重構(gòu)、減少AMIAMI的病死率、心衰發(fā)生率。的病死率、心衰發(fā)生率。（五）（五）ACEI/ARBACEI/ARB（六）調(diào)脂治療：（六）調(diào)脂治療：他汀類：同他汀類：同UA/NSTEMIUA/NSTEMI。50;.（七）（七）抗心律失常和傳導(dǎo)

24、障礙抗心律失常和傳導(dǎo)障礙必須及時消除，以免引起猝死必須及時消除，以免引起猝死Vf/Vf/持續(xù)性多形性室速持續(xù)性多形性室速: :非同步直流電除顫非同步直流電除顫/ /同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律VPBs/VTVPBs/VT：利多卡因立即：利多卡因立即iviv；如心律失常反復(fù)可用胺碘酮。；如心律失常反復(fù)可用胺碘酮。緩慢性心律失常緩慢性心律失常: :阿托品阿托品/ /人工心臟臨時起搏人工心臟臨時起搏室上性快速心律失常：室上性快速心律失常：Ca+Ca+拮抗劑、美托洛爾、胺碘酮等藥物無效時可考慮電復(fù)律。拮抗劑、美托洛爾、胺碘酮等藥物無效時可考慮電復(fù)律。51;.1.1.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量：CVPCVP、PCWPPCWP低可擴(kuò)容治療。選擇低分子右旋糖酐、葡萄糖等，使低可擴(kuò)容治療。選擇低分子右旋糖酐、葡萄糖等，使CVPCVP上升