一例心梗病例討論課件

1、一例心梗病例討論 第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論v 現(xiàn)病史： 患者因患者因“胸痛胸痛5 5小時(shí)小時(shí)”，于，于10:3010:30晚晚21:0021:00無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性胸痛不適，為胸骨后悶痛不適，伴氣急。于無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性胸痛不適，為胸骨后悶痛不適，伴氣急。于10-31 02:0510-31 02:05至我院急診。查心電圖示竇律、下壁導(dǎo)聯(lián)至我院急診。查心電圖示竇律、下壁導(dǎo)聯(lián)Q Q波、廣泛性波、廣泛性STST段壓低，肌鈣蛋白段壓低，肌鈣蛋白I I陽(yáng)性陽(yáng)性1.04ng/ml1.04ng/ml，診斷為，診斷為“急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死”經(jīng)急診綠色通道至經(jīng)

2、急診綠色通道至DSADSA室行急診冠脈造影術(shù)。室行急診冠脈造影術(shù)。v 藥物治療：調(diào)脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、保護(hù)心功能、維持電解質(zhì)平衡調(diào)脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、保護(hù)心功能、維持電解質(zhì)平衡等藥物治療等藥物治療v 既往史：有雙下肢栓塞病史，現(xiàn)服藥治療中，具體藥物不詳有雙下肢栓塞病史，現(xiàn)服藥治療中，具體藥物不詳(bxing)。否認(rèn)家族史，否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)家族史，否認(rèn)手術(shù)史。v 不良嗜好：有吸煙史有吸煙史3030余年，約余年，約1010支支/ /天。天。v 過(guò)敏史：無(wú)無(wú) v 一般資料(zlio)： 23042304蘇某蘇某, ,男男 ,57,57歲歲, , 昆山人昆山人, ,醫(yī)保，醫(yī)

3、保，00724059 00724059 第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論10-31 2：21第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論03:4603:46患者因患者因“胸悶一周、胸痛五小時(shí)胸悶一周、胸痛五小時(shí)”急診入院急診入院(r yun)(r yun)，由急診送入，由急診送入DSADSA室行室行CAG+PCI(CAG+PCI(必要時(shí)必要時(shí)) )術(shù)，患者仍有胸痛，疼痛評(píng)分術(shù)，患者仍有胸痛，疼痛評(píng)分5 5分。心電監(jiān)護(hù)示竇分。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律不齊性心律不齊 術(shù)中心電圖術(shù)中心電圖第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論術(shù)中見(jiàn)：左主干短小，尾部狹窄約術(shù)中見(jiàn)：左主干短小，尾部狹窄約30%30%，前降支分出，

4、前降支分出D1D1后閉塞，后閉塞，D1D1開(kāi)口處狹窄開(kāi)口處狹窄9090，回旋支分出鈍緣支后次全閉塞，可見(jiàn)回，回旋支分出鈍緣支后次全閉塞，可見(jiàn)回旋支旋支- -鈍緣支自身橋側(cè)枝形成，予冠脈內(nèi)注射替羅非班鈍緣支自身橋側(cè)枝形成，予冠脈內(nèi)注射替羅非班10ml10ml，右冠，右冠近開(kāi)口處狹窄近開(kāi)口處狹窄80%80%，中段起次全閉塞，可見(jiàn)右冠，中段起次全閉塞，可見(jiàn)右冠- -前降支側(cè)枝前降支側(cè)枝循環(huán)形成及右冠自身橋側(cè)枝。與患者家屬溝通，告知：三支循環(huán)形成及右冠自身橋側(cè)枝。與患者家屬溝通，告知：三支病變，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診。病變，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診。 前降支遠(yuǎn)端球囊至病變處預(yù)擴(kuò)張后，復(fù)查造影：無(wú)復(fù)流，患者前降支

5、遠(yuǎn)端球囊至病變處預(yù)擴(kuò)張后，復(fù)查造影：無(wú)復(fù)流，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，有創(chuàng)血壓下降至出現(xiàn)胸悶、胸痛，有創(chuàng)血壓下降至70/40mmHg70/40mmHg，HrHr降支降支48bpm48bpm，并一度出現(xiàn)，并一度出現(xiàn)IIIIII房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)(chundo)(chundo)阻滯及室速，阻滯及室速，立即予替羅非班立即予替羅非班10ml10ml冠脈內(nèi)注射，阿托品反復(fù)靜推、嗎啡皮下、靜冠脈內(nèi)注射，阿托品反復(fù)靜推、嗎啡皮下、靜脈內(nèi)注射鎮(zhèn)痛處理，患者心率、血壓提升不明顯，復(fù)查造影仍為無(wú)脈內(nèi)注射鎮(zhèn)痛處理，患者心率、血壓提升不明顯，復(fù)查造影仍為無(wú)復(fù)流，遂予腎上腺素復(fù)流，遂予腎上腺素1mg1mg靜推，抽吸導(dǎo)管在局部反

6、復(fù)抽吸，靜推，抽吸導(dǎo)管在局部反復(fù)抽吸，吸取較多血栓性物質(zhì)，球囊在局部反復(fù)擴(kuò)張，多次嘗試吸取較多血栓性物質(zhì)，球囊在局部反復(fù)擴(kuò)張，多次嘗試支架不能到位，復(fù)查造影，示：前降支前向血流支架不能到位，復(fù)查造影，示：前降支前向血流TIMI TIMI 3-3-級(jí)，患者血壓級(jí)，患者血壓105/60mmHg105/60mmHg左右，左右，Hr78bpmHr78bpm，房顫，生，房顫，生命體征平穩(wěn)，與患者家屬溝通后結(jié)束手術(shù)。命體征平穩(wěn)，與患者家屬溝通后結(jié)束手術(shù)。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論術(shù)畢安置術(shù)畢安置CCUCCU病房，被迫端坐位，呼吸促，病房，被迫端坐位，呼吸促，2626次次/ /分，四肢冷，末梢分，

7、四肢冷，末梢(msho)(msho)循環(huán)循環(huán)差。監(jiān)護(hù)示房顫差。監(jiān)護(hù)示房顫120120次次/ /分，分，BP80/58mmHgBP80/58mmHg。予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用，。予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用，S/TS/T模式模式, ,調(diào)調(diào)IPAP14 IPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2OcmH2O,EPAP4cmH2O。帶回欣維寧組以。帶回欣維寧組以6ml/h6ml/h泵入，血壓低，予泵入，血壓低，予NS250ml+NS250ml+多巴胺多巴胺200mg200mg以以8ml/h8ml/h（）泵入，予保留導(dǎo)尿。）泵入，予保留導(dǎo)尿。07:4407:44轉(zhuǎn)為竇律。轉(zhuǎn)為竇律。 可取半臥位，主訴胸悶、氣喘可取半臥位

8、，主訴胸悶、氣喘(qchun)(qchun)較前好轉(zhuǎn)，上肢末梢轉(zhuǎn)暖較前好轉(zhuǎn)，上肢末梢轉(zhuǎn)暖，替羅非班調(diào)至，替羅非班調(diào)至4ml/h4ml/h泵入，多巴胺組泵入，多巴胺組8ml/h8ml/h泵入，新活素泵入，新活素4ml/h4ml/h泵入泵入。惡心、嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物約。惡心、嘔吐出咖啡色胃內(nèi)容物約20g20g。6:246:24術(shù)畢，患者張口呼吸，端坐術(shù)畢，患者張口呼吸，端坐(dun zu)(dun zu)位，兩肺聞及干濕羅音。予位，兩肺聞及干濕羅音。予LADLAD行血行血栓抽吸及栓抽吸及PTCAPTCA術(shù)。術(shù)中用歐乃派克造影劑術(shù)。術(shù)中用歐乃派克造影劑240ml240ml，欣維寧組補(bǔ)液予帶回，護(hù)送

9、，欣維寧組補(bǔ)液予帶回，護(hù)送患者入住患者入住CCUCCU病房。病房。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論21:45BP94/6021:45BP94/60，胸悶不適，脈氧，胸悶不適，脈氧78%78%，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)氧流量，抬高床頭。，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)氧流量，抬高床頭。（中間有一段時(shí)間進(jìn)食（中間有一段時(shí)間進(jìn)食(jnsh)(jnsh)予鼻導(dǎo)管吸氧）予鼻導(dǎo)管吸氧）22:15 22:15 體溫體溫38.738.7，予冰袋物理降溫，予冰袋物理降溫23:4023:40脈氧脈氧96%96%0202：0000體溫體溫(twn)(twn)38.138.112:2612:26體溫體溫38.838

10、.8予消炎痛栓予消炎痛栓1/31/3肛塞。肛塞。13:3013:30體溫體溫38.138.1鉀鉀:3.50 mmol/L:3.50 mmol/L，予氯化鉀，予氯化鉀3g3g口服。口服。欣維寧組結(jié)束欣維寧組結(jié)束(jish)(jish)，血壓，血壓81/4681/46，調(diào)多巴胺組以，調(diào)多巴胺組以15ml/h15ml/h泵入泵入 。惡心、嘔吐一次，為淡紅色胃內(nèi)容物，量約惡心、嘔吐一次，為淡紅色胃內(nèi)容物，量約80g80g。留取標(biāo)本隱血（。留取標(biāo)本隱血（+ +）。床旁）。床旁備負(fù)壓吸引。血鉀備負(fù)壓吸引。血鉀3.7mmol/l3.7mmol/l，予補(bǔ)鉀治療，予補(bǔ)鉀治療 。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討

11、論11-0311-03予停用多巴胺組補(bǔ)液予停用多巴胺組補(bǔ)液 17:5017:50體溫體溫(twn)(twn)38.838.8予消炎痛栓予消炎痛栓1/31/3肛塞肛塞,20,20：0000體溫體溫37.937.911-0611-06餐后血糖餐后血糖20.0mmol/l20.0mmol/l，飲食指導(dǎo)，內(nèi)分科會(huì)診。，飲食指導(dǎo)，內(nèi)分科會(huì)診。會(huì)診給予諾和銳和來(lái)得時(shí)長(zhǎng)期皮下注射，患者拒絕。會(huì)診給予諾和銳和來(lái)得時(shí)長(zhǎng)期皮下注射，患者拒絕。11-0811-08糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白7.2%7.2%，結(jié)合其空腹，結(jié)合其空腹(kngf)(kngf)血糖血糖7.1mmol/L7.1mmol/L，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖1

12、1.1mmol/L11.1mmol/L，糖尿病診斷明確，糖尿病診斷明確，10-3110-31尿糖尿糖1414（2+2+）11-1211-12開(kāi)始服用阿卡波糖開(kāi)始服用阿卡波糖25mg tid25mg tid10-3110-31至至11-1211-12日空腹血糖，早餐后日空腹血糖，早餐后，午餐，午餐(w cn)(w cn)后后，晚餐后，晚餐后10-20.910-20.911-1211-12服用阿卡波糖后空腹血糖，早餐后服用阿卡波糖后空腹血糖，早餐后，午餐后，晚餐后，午餐后，晚餐后第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論BPBP：90-110/50-60mmHg90-110/50-60mmHg睡眠、食納

13、可睡眠、食納可兩便正常兩便正常病區(qū)活動(dòng)無(wú)明顯胸悶、氣喘不適病區(qū)活動(dòng)無(wú)明顯胸悶、氣喘不適情緒平穩(wěn)情緒平穩(wěn)對(duì)疾病知識(shí)基本了解對(duì)疾病知識(shí)基本了解對(duì)于糖尿病方面對(duì)于糖尿病方面(fngmin)認(rèn)識(shí)欠缺認(rèn)識(shí)欠缺第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論10-31 09：55心電圖心電圖第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論11-1 09：56第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論11-04 07：25第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論日期、時(shí)間CKCKMBK尿素氮肌酐10-31 02:333.86.18310-31 08:26280623.76.19110-31 14:20142926911-01130910

14、13.5109311-02505373.511-0414014.24.158.18711-0678123.84.77511-096314.24.725.09711-133817.24.717.297v10-31科內(nèi)心梗三項(xiàng)CKMB18.8ng/ml（0-4.3），MYO281ng/ml（0-107），TNI1.04ng/ml（0-0.4）v11-04科內(nèi)BNP778pg/mlv11-09急診(jzhn)NT-proBNP1135pg/ml 55-64歲（0-198）相關(guān)檢查結(jié)果(ji gu)11-04、09 、13 CK（26-140），CKMB（0-24）其余(qy)CK（30-170），C

15、KMB（0-16）鉀（），尿素氮（）肌酐（40-106）第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論血常規(guī)：血紅蛋白(xuhng dnbi)（120-172）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（4-10）10-31 02:38 血紅蛋白：91g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.83，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0610-31 08:27 血紅蛋白：94g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.05，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.6410-31 14:00 血紅蛋白：88g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.75，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0411-01 血紅蛋白：83 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.62，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2211-02 血紅蛋白：79 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.33，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.

16、9311-04 血紅蛋白：83 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.40，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.711-06 血紅蛋白：76 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.34，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.711-09 血紅蛋白：94 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.95，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.711-13 血紅蛋白：99 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.28，第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論v 血脂分析(fnx)示總膽固醇:5.02mmol/L（0-5.17）、甘油三酯:1.19mmol/L（0-2.26）、高密度脂蛋白:1.19mmol/L（）、低密度脂蛋白:3.70mmol/L（）v降鈣素原:0.167ng/ml(0-0.046)，血沉87mm/h（0-15）

17、v腫瘤六項(xiàng)(男) ：癌胚抗原:5.83 ng/ml（0-5），鐵蛋白:13.83 ng/ml（30-400）。v葉酸VB12二項(xiàng)、維生素B正常凝血功能(gngnng)：APTT (22-40),D-二聚體（0-0.55）10-31 APTT41.9s，D-二聚體0.9711-01 凝血指標(biāo)正常11-02 D-二聚體0.63。11-09 D-二聚體2.1911-13 D-二聚體1.6910-31床邊片示：右下肺炎癥。心超示左房稍大，EF68%其它B超示雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，肝內(nèi)異常(ychng)回聲團(tuán)（血管瘤可能）第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論護(hù)理護(hù)理(hl)診斷診斷v 10-31

18、v 回室時(shí)v1胸悶、胸痛：與心肌缺血、缺氧和壞死、心排血量下降等有關(guān)v2潛在心梗后并發(fā)癥：心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常、乳頭肌功能失調(diào)或腱索斷裂、栓塞、心臟破裂、心梗后并發(fā)癥、室壁瘤等v 3心輸出量減少：與心肌梗死后心肌細(xì)胞壞心肌收縮乏力心功能減退有關(guān)v4冠脈造影后并發(fā)癥：出血、血腫、惡性心律失常、造影劑腎病v5焦慮、恐懼v10-31v 1潛在并發(fā)癥：消化道等出血 與使用抗凝、抗血小板聚集等藥物及應(yīng)激狀態(tài)等有關(guān)v2潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂、出入量失衡v3體溫高于正常v4潛在危險(xiǎn)因素：窒息、腹脹、下肢深靜脈血栓（DVT評(píng)分18分，有下肢深靜脈血栓病史(bn sh)）、便秘、靜脈炎（多

19、巴胺使用）、墜床等v5睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用等有關(guān)v6活動(dòng)無(wú)耐力：與心臟泵血能力下降、v 7自理缺陷：與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論護(hù)理護(hù)理(hl)診斷診斷v11-02v營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂：糖類(lèi)代謝紊亂v潛在泌尿系統(tǒng)感染v11-05v知識(shí)缺乏：缺乏冠心病相關(guān)知識(shí)v11-07v潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒(zhng d)v知識(shí)缺乏：缺乏冠心病穩(wěn)定期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)v11-10 知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論護(hù)理護(hù)理(hl)措施措施v1吸氧（初期心衰IV級(jí)、脈氧低、生命體征不穩(wěn)狀態(tài)下無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣）v2安靜的休息環(huán)境、限制探

20、視人員數(shù)量、預(yù)防院內(nèi)感染。急性期臥床休息，予以生活護(hù)理。v 3指導(dǎo)低鹽低脂低膽固醇飲食，予冠心病、糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教。v 4a持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注有無(wú)惡性心律失常；vb心肌損傷標(biāo)志物、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；vc遵醫(yī)囑使用升壓、利尿、抑制血栓形成、降低心臟負(fù)荷等藥物，關(guān)注藥物療效及相關(guān)副作用。v d備好相關(guān)搶救設(shè)備，并配合搶救；ve關(guān)注生命體征變化、意識(shí)、尿量、皮膚黏膜顏色、皮溫、胸痛、胸悶、肺部濕啰音等；v5關(guān)注相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提前(tqin)進(jìn)行干預(yù)。如低鉀、低鈉等。對(duì)可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)如便秘、下肢深靜脈血栓等。v6心理支持：介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及心理因素與康復(fù)的關(guān)系，幫助消除不良情

21、緒、增強(qiáng)其治療信心。v 7良好生活方式的調(diào)整，康復(fù)指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)。v8后期做家屬心肺復(fù)蘇技術(shù)指導(dǎo)，以及胸悶、胸痛時(shí)的應(yīng)急處理。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論護(hù)理護(hù)理(hl)評(píng)估評(píng)估11-03 評(píng)估評(píng)估v未見(jiàn)急性心力衰竭、惡性心律失常(xn l sh chn)、乳頭肌功能失調(diào)或腱索斷裂、栓塞、心臟破裂、心梗后并發(fā)癥、室壁瘤等并發(fā)癥v未發(fā)現(xiàn)出血、血腫、惡性心律失常、造影劑腎病v未見(jiàn)消化道等出血現(xiàn)象v情緒平穩(wěn)v 睡眠可11-07 評(píng)估評(píng)估v電解質(zhì)紊亂已糾正v未見(jiàn)窒息、腹脹、便秘、墜床等v 活動(dòng)無(wú)耐力：與心臟泵血能力下降、v自理可部分自理v未見(jiàn)泌尿系統(tǒng)感染v部分了解冠心病相關(guān)知識(shí)11-12 評(píng)估評(píng)估v未見(jiàn)洋地黃中毒現(xiàn)象v對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)仍然欠缺第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。一例心梗病例討論討論(toln)時(shí)間！1、心源性休克與心衰之間存在的補(bǔ)液矛盾點(diǎn) 1 。2、患者對(duì)糖尿病的診斷不可置否，拒絕胰島素，如何提高認(rèn)識(shí)和治療的依從性？ 2 3、追問(wèn)病史，患者有下肢血栓病史，提示我們的護(hù)理評(píng)估如何從細(xì)微著手